鄧秋燕 周麗冰 方海濱 楊燕梅 李松茂 鄧碧霞 譚愛儀

連續(xù)靜脈-靜脈血液濾過(Continuous venous to venoushemofiltration，CVVH)可在連續(xù)24 h 甚至幾天內(nèi)進(jìn)行連續(xù)性血液凈化，以調(diào)節(jié)維持患者血液中的水分、電解質(zhì)、酸堿及游離狀態(tài)的溶質(zhì)等的平衡，達(dá)到體外血液凈化的目的［1］。現(xiàn)將我院重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過(CVVH)治療重癥肺結(jié)核患者的護(hù)理方法報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 37 例患者均為我院ICU 于2012 年1 月～2013 年6 月住院的重癥肺結(jié)核患者，男29 例，女8 例;年齡24 ～84 歲，平均45.2 歲;急性生理學(xué)與慢性健康狀況評分系統(tǒng)Ⅱ(APACHEⅡ)評分20 ～42 分，平均25.2 分。全部患者均合并呼吸衰竭(做CVVH 前已初步改善嚴(yán)重缺氧，氧分壓不低于8.0Kpa)，合并多臟器功能衰竭14 例，重癥肺炎12例，感染性休克7 例，急性腎功能衰竭10 例，慢性腎功能衰竭6 例，急性心功能衰竭2 例，咯血5 例(經(jīng)治療已無明顯活動性出血)，異煙肼中毒1 例，百草枯中毒1 例。行機械通氣27 例，吸氧10 例。行CVVH 前37 例患者均有下列一項或以上的臨床情況:水負(fù)荷過重，少尿或無尿，血肌酐增高、血尿素氮增高，高鉀血癥、代謝性酸中毒等;每例患者進(jìn)行CVVH治療1 ～8 次(更換血濾器管路為1 次)，每次治療時間持續(xù)4 h ～24 h，共行146 次。

1.2 方法

1.2.1 血管通路 37 例患者均采用12F 抗感染雙腔靜脈導(dǎo)管置管，經(jīng)股靜脈置管34 例，經(jīng)鎖骨下靜脈置管2 例，經(jīng)頸內(nèi)靜脈置管1 例。

1.2.2 抗凝方法31 例采用低分子肝素抗凝，6 例行無肝素治療。

1.2.3 CVVH 方法 Baxter BM 25 CRRT 機，配套管路及血濾器，采用前稀釋補充置換液(調(diào)節(jié)預(yù)熱溫度36.0 ～37. 0℃)，管路和濾過器根據(jù)治療和凝血情況更換，每次使用不超過24 小時。置換液配方:A 液包括袋裝生理鹽水3 000 ml、注射用水900 ml、5%葡萄糖液100 ml、10%氯化鈣20 ml、硫酸鎂3.2 ml、10%的氯化鉀0 ～15 ml，特殊患者配方量視病情調(diào)整。B 液為5%碳酸氫鈉于CVVH 過程中另建立靜脈管道單獨恒速輸入，速度130 ～150 ml/h。參數(shù)設(shè)置:血流速度150 ～200 ml/min，置換液流量2 ～4 L/h，超濾量遵醫(yī)囑執(zhí)行。上機后每2 小時抽血檢查血生化、血氣分析，根據(jù)結(jié)果調(diào)整置換液配方及碳酸氫鈉用量，以維持患者的水電解質(zhì)及酸堿平衡。

2 護(hù)理要點

2.1 CVVH 治療前的護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理 接受CVVH 患者均為危重患者，神志清醒者伴有不同程度的焦慮、緊張、恐懼的心理。護(hù)士應(yīng)耐心給患者和家屬詳細(xì)的解釋和鼓勵安慰，讓患者了解CVVH 治療護(hù)理過程，減輕其心理負(fù)擔(dān)，介紹救治成功的病例，增強患者和家屬戰(zhàn)勝疾病的信心。

2.1.2 環(huán)境、物品的準(zhǔn)備 保持病室床單位的清潔干燥，備齊操作所需的各種物品及相關(guān)急救物品。

2.2 CVVH 治療中的護(hù)理

2.2.1 嚴(yán)密監(jiān)護(hù) 持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測患者體溫、心率、呼吸、血壓、血氧飽和度、呼吸機參數(shù)(機械通氣患者)，每30 ～60 min 記錄1 次;正確記錄液體輸入量、超濾量;如出現(xiàn)血壓下降則減慢血流速度，必要時應(yīng)用升壓藥物，或給予膠體溶液補充血容量。本組10 例患者出現(xiàn)血壓偏低，報告醫(yī)生后遵醫(yī)囑予減慢超濾速度、補充膠體或應(yīng)用升壓藥等，其中7例患者糾正低血壓后繼續(xù)行CVVH，3 例只能提前結(jié)束CVVH 治療后繼續(xù)藥物治療才成功糾正低血壓。

2.2.2 嚴(yán)格無菌操作 在操作過程中要保持各種管路的連接處于密閉、無菌狀態(tài)，配制及更換置換液、開啟與封閉導(dǎo)管等均嚴(yán)格無菌操作。本組患者無穿刺部位及導(dǎo)管感染發(fā)生。

2.2.3 預(yù)防高乳酸血癥 常用的置換液中不含碳酸氫鈉，為預(yù)防高乳酸血癥發(fā)生，我院使用輸液泵持續(xù)經(jīng)另開靜脈通道輸注碳酸氫鈉，用量根據(jù)檢驗結(jié)果及時調(diào)整。

2.2.4 預(yù)防凝血和出血 CVVH 治療時對31 例無出血傾向或出血傾向不明顯患者一般給予低分子肝素抗凝，對6 例出血傾向嚴(yán)重的患者采用無肝素治療［2］。治療前先用生理鹽水500 ml+肝素12500 u 以80 ml/h 的速度沖洗濾器及管路，保留30 min 后再用生理鹽水沖洗干凈，治療過程中大約每1 ～2 小時關(guān)閉1 次動脈端，用生理鹽水100 ml 快速沖洗管道和濾器，減少凝血的幾率。治療過程中如果濾器內(nèi)血色暗沉、靜脈壓(PV)及跨膜壓(TMP)明顯上升、超濾率下降，機器顯示置換液流量自動減少則提示可能有凝血發(fā)生。此時應(yīng)立即予生理鹽水沖洗濾器及管路以確認(rèn)堵塞程度，必要時更換濾器。治療過程中需密切觀察患者穿刺部位有無滲血血腫、皮膚黏膜有無淤點淤斑、有無鼻腔牙齦出血及嘔血、咯血、血尿、便血等，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)立即報告醫(yī)生及時處理，及時調(diào)整肝素用量或改用無肝素治療。本組患者有15 例在CVVH 術(shù)中發(fā)生血管通路、血濾器凝血，通過及時發(fā)現(xiàn)及更換管路和濾器，完成超濾目標(biāo);多數(shù)患者穿刺部位有少量瘀斑，無明顯血腫及大片瘀斑現(xiàn)象;有4 例痰中少量帶血，無大咯血及全身出血發(fā)生。

2.2.5 血管通路的護(hù)理 深靜脈導(dǎo)管周圍須保持清潔、干燥，定時更換無菌敷料，觀察穿刺部位有無紅腫及炎性滲出。導(dǎo)管穿刺口局部換藥1 次/d，0.5%的碘伏以導(dǎo)管穿刺口處為中心做環(huán)形消毒，直徑＞10 cm，使局部皮膚形成一層棕色薄痂，防止細(xì)菌侵入機體［3］。有污染時要及時更換敷料，預(yù)防感染。用5 ml 注射器抽出封管的肝素棄去，確定導(dǎo)管內(nèi)無血栓，如果發(fā)現(xiàn)有不暢或栓塞，應(yīng)抽取5 ml 血液，再用20 ml注射器進(jìn)行抽吸，如果6 s 能達(dá)到20 ml，表明能夠達(dá)到足夠的血流量方可進(jìn)行治療。如果抽吸不順暢，則暫停操作，仔細(xì)查找原因［4］。治療過程中防止管道牽拉、擠壓、脫落、斷開，對股靜脈穿刺置管者避免屈膝、屈髖，肢體擺放外展45°，抬高下肢30°。如果遇到不配合的患者或是神志不清、躁動的患者，可以適當(dāng)?shù)慕o予約束或鎮(zhèn)靜治療。治療完成后用生理鹽水20 ml 脈沖式?jīng)_洗導(dǎo)管，動靜脈端各用6 250 u/mL 的肝素1 ml 封管。

2.2.6 基礎(chǔ)護(hù)理到位 做好保持床單位的清潔;由于治療期間患者的活動受到受限，應(yīng)做好口腔、會陰、皮膚護(hù)理等基礎(chǔ)護(hù)理，預(yù)防深靜脈血栓、壓瘡發(fā)生。

2.2.7 注意CVVH 對藥物的影響 重癥患者經(jīng)常需要多種藥物同時應(yīng)用，而在CVVH 治療時分子量＜30KU 的藥物能被濾器清除濾過［5］，要求護(hù)士嚴(yán)格按醫(yī)囑執(zhí)行抗菌、抗結(jié)核等藥物的使用劑量、時間。在用藥過程中，密切觀察患者臨床治療效果及不良反應(yīng)，出現(xiàn)不良反應(yīng)，需及時告知醫(yī)生處理。

2.3 CVVH 治療后的護(hù)理 CVVH 結(jié)束后清潔、消毒機器;仍需繼續(xù)密切觀察記錄患者的生命體征、出入量等，做好交接班，評估治療效果;導(dǎo)管穿刺口每天換藥，肝素帽接頭處用無菌紗布包裹，每周脈沖式?jīng)_洗導(dǎo)管，動靜脈端用肝素1 ml封管一次，并告知患者注意保持導(dǎo)管穿刺處的清潔、干燥。

2.4 氧療的護(hù)理 對于10 例不需要機械通氣的患者，根據(jù)血氣分析結(jié)果給予控制性氧療，I 型呼衰患者主要通過鼻導(dǎo)管或面罩高濃度給氧，Ⅱ型呼衰患者鼻導(dǎo)管低濃度給氧。

2.5 機械通氣的護(hù)理 27 例在機械通氣時行CVVH 的重癥肺結(jié)核患者是我們護(hù)理的重點和難點。由于重癥肺結(jié)核患者進(jìn)行機械通氣時氣道壓力升高，易導(dǎo)致接近臟層胸膜的薄弱部位破裂，引起氣胸;氣道護(hù)理時患者劇烈咳嗽，胸內(nèi)壓及氣道進(jìn)一步升高，血管壓力亦隨之升高，患處原本較脆弱的血管容易破裂出血，加上CVVH 時的抗凝治療，增加咯血的機率。故采取低潮氣量(6 ～8 ml/kg)、低壓力通氣，允許性高碳酸血癥的肺保護(hù)性通氣策略［6］，密切觀察患者呼吸頻率、幅度、氣道峰壓、分鐘通氣量、潮氣量、血氧飽和度，及時發(fā)現(xiàn)并排除呼吸機報警;在保證吸凈痰液的基礎(chǔ)上，盡量減少對患者氣管的刺激。機械通氣患者氣道濕化是氣道治療的重要環(huán)節(jié)［7］，制定氣道護(hù)理計劃，合理調(diào)節(jié)加溫濕化器的溫度，給予霧化吸入、聲門下吸引等。治療過程中密切注意患者有無發(fā)紺、呼吸困難、胸痛、大汗淋漓、煩躁不安、心率加快、血壓下降等，警惕氣胸、縱隔氣腫、咯血窒息等發(fā)生并做好相應(yīng)的應(yīng)急預(yù)案。本組患者無氣胸及咯血窒息等情況發(fā)生。

2.6 飲食護(hù)理 重癥肺結(jié)核患者對營養(yǎng)的需求量大，患者入室后請營養(yǎng)師會診，制定合理、個性化的飲食方案，合理安排膳食，供給熱量30 ～50 kCal/(kg.d)，從少量開始，腸內(nèi)營養(yǎng)為主;留置鼻胃(腸)管者用營養(yǎng)泵恒溫持續(xù)泵入腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液，50 ～80 ml/h，同時適量采用經(jīng)充分?jǐn)嚢韬蟮奶烊皇澄锘鞈乙何故?經(jīng)口進(jìn)食者應(yīng)鼓勵其少量多餐地進(jìn)食高蛋白、高熱量、高鈣、豐富維生素易消化的飲食;合并心衰時應(yīng)控制鈉鹽和液體的攝入;注意觀察患者有無便秘、腹瀉現(xiàn)象，及時給予處理。同時適當(dāng)?shù)剌斎肽c外營養(yǎng)，以改善患者的營養(yǎng)狀況，增強機體抵抗力。

2.7 院感的預(yù)防控制 病室每天通風(fēng)2 次，每次2 小時，使用空氣消毒機持續(xù)進(jìn)行空氣凈化，保持室溫22 ～24℃;地面、桌面、儀器用清水擦洗2 次，有可見污染物時用75%酒精或含有效氯400 ～700 Mmg/L 消毒液擦洗;醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防，做好手衛(wèi)生;佩戴N95 口罩，必須遮住口鼻，佩戴時間不超過8 小時，污染潮濕應(yīng)及時更換。指導(dǎo)患者不要隨地吐痰，痰液吐入盛有含有效氯1 000 Mmg/L 消毒液的痰盅。機械通氣的患者使用一次性呼吸機回路和熱濕交換器(細(xì)菌過濾器)，使用密閉式吸痰管進(jìn)行分泌物的吸引，防止細(xì)菌播散至空氣中。嚴(yán)格控制入室人員，以防交叉感染。

3 結(jié)果

通過上述措施加強重癥肺結(jié)核患者在CVVH 治療前中后、氧療、機械通氣、飲食、院感的預(yù)防控制的護(hù)理步驟及目標(biāo)管理，取得良好的臨床效果，34 例患者順利達(dá)到超濾目標(biāo)量，未出現(xiàn)導(dǎo)管感染、血栓栓塞、導(dǎo)管脫落等情況，無電解質(zhì)失衡加重和新出血或原有出血加重等并發(fā)癥。15例患者在CVVH 術(shù)中發(fā)生血管通路、血濾器凝血，通過及時發(fā)現(xiàn)及更換管路和濾器，完成超濾目標(biāo)。10 例患者出現(xiàn)血壓偏低，報告醫(yī)生后遵醫(yī)囑予減慢超濾速度、補充膠體或應(yīng)用升壓藥等，其中7 例繼續(xù)完成CVVH，3 例因為難以糾正低血壓，提前結(jié)束CVVH 治療。

4 小結(jié)

CVVH 治療能夠維持患者內(nèi)環(huán)境、水電解質(zhì)、酸堿平衡，能持續(xù)、平穩(wěn)地清除體內(nèi)多余的水分和溶炎癥介質(zhì)和內(nèi)毒素，能改善組織氧合和代謝，改善各臟器功能，穩(wěn)定血流動力學(xué)，在ICU 搶救危重患者中發(fā)揮了獨特的優(yōu)勢。護(hù)理人員只有具備高度的責(zé)任心，敏銳的觀察力，熟練掌握?？萍寄?，嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，并通過不斷地學(xué)習(xí)，提高護(hù)理質(zhì)量，才能預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，提高搶救成功率，保證ICU重癥肺結(jié)核患者安全有效的治療。

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