佘加玉

公立醫(yī)院的發(fā)展目前面臨著多重挑戰(zhàn)，一是市場經(jīng)濟的經(jīng)營理念和競爭意識的沖擊與滲透，給公立醫(yī)院的生存與發(fā)展施加了無形的壓力，傳統(tǒng)化、行政化的管理模式開始受到考驗與質(zhì)疑;二是政府從辦衛(wèi)生到管衛(wèi)生職能的轉(zhuǎn)變，削減了公立醫(yī)院發(fā)展的政府依賴性，自我管理、自我發(fā)展引起了公立醫(yī)院管理者的思考與重視;三是“看病難、看病貴”等社會問題的出現(xiàn)，降低了公眾對公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)的滿意程度。來自方方面面的社會壓力，制約了公立醫(yī)院公信力及美譽度的提高，把公立醫(yī)院逼進了努力實現(xiàn)自我發(fā)展的崎嶇之路，惟有順應(yīng)時代潮流、堅持固有價值取向、轉(zhuǎn)變經(jīng)營理念、創(chuàng)新發(fā)展模式、提升服務(wù)質(zhì)量、改善服務(wù)態(tài)度，才能勁推醫(yī)院步入又好又快的發(fā)展軌道。公立醫(yī)院的發(fā)展并非輕而易舉，營運資金的先天性不足、后天性短缺是公立醫(yī)院進一步發(fā)展的瓶頸問題。為了解決資金的不足問題，公立醫(yī)院在多種壓力的迫使下，籌資模式多元化、籌資渠道多維化業(yè)已形成，負債經(jīng)營模式日益顯現(xiàn)，資本市場的逐步形成，為公立醫(yī)院提供了資本融資的可能和渠道，通過負債進行資本融資來解決公立醫(yī)院發(fā)展遲滯不前的資金瓶頸問題，將不失為一種良策。

1 負債經(jīng)營對醫(yī)院的積級作用

隨著醫(yī)療市場進一步開放和完善，醫(yī)療單位之間的竟爭日趨激烈。醫(yī)院為了自身的生存與發(fā)展，其業(yè)務(wù)消耗需要獲得相應(yīng)的補償。當正常的業(yè)務(wù)收入及其他渠道資金來源，如上級撥款、財政補助收入等，滿足不了醫(yī)院生存與發(fā)展的需要時，便產(chǎn)生了負債。合理的負債經(jīng)營對于醫(yī)院的發(fā)展具有重要的積極作用。

1.1 負債經(jīng)營有利于擴大醫(yī)院的經(jīng)營規(guī)模，增強醫(yī)院的市場競爭力

市場經(jīng)濟是競爭經(jīng)濟，競爭的成敗除了與競爭方式有關(guān)，還取決于醫(yī)院的競爭實力。資金規(guī)模是體現(xiàn)醫(yī)院競爭實力的一個重要方面。醫(yī)院通過負債經(jīng)營可在較短的時間內(nèi)籌集足夠的資金，來引進各類專業(yè)技術(shù)人才，購買先進醫(yī)療設(shè)備及儀器設(shè)備，優(yōu)化優(yōu)勢服務(wù)項目，創(chuàng)造良好的診療環(huán)境，提高服務(wù)檔次，創(chuàng)品牌、創(chuàng)醫(yī)院特色服務(wù)，擴大醫(yī)院知名度，這樣才能在激烈的市場竟爭中不斷擴大市場占有份額，把醫(yī)院做大做強，增強醫(yī)院市場競爭力，提高醫(yī)院的社會效益和經(jīng)濟效益。

1.2 隨著物價指數(shù)的上升，醫(yī)院采用負債方式擴大經(jīng)營比自我積累資本更快更有利

在多元化競爭格局的醫(yī)療服務(wù)市場中擴大經(jīng)營，為了使醫(yī)院綜合資金成本最低，可以調(diào)整資金結(jié)構(gòu)。因為債務(wù)資金成本低于權(quán)益資金成本，適當增加負債資本在醫(yī)院總資產(chǎn)中的比例，既能彌補自我資金的不足，又可以降低醫(yī)院的加權(quán)平均資金成本。在通貨膨脹的經(jīng)濟環(huán)境中，貨幣貶值，物價上漲，而醫(yī)院負債仍然以賬面價值為標準，而不考慮通貨膨脹的因素，這樣，醫(yī)院實際償還款項的真實價值必然低于其所借入款項的真實價值，因此債務(wù)人償還資金的實際價值低于通貨膨脹時的賬面價值，這實際上是債務(wù)貨幣貶值風險的轉(zhuǎn)嫁，將貨幣貶值的風險轉(zhuǎn)嫁到債權(quán)人身上。使醫(yī)院獲得貨幣貶值的好處，

1.3 醫(yī)院負債經(jīng)營具有財務(wù)杠桿的作用

由于醫(yī)院支付的各種債務(wù)利息是一項與醫(yī)院收益無關(guān)的固定支出，當醫(yī)院總資產(chǎn)收益率發(fā)生變動時，會給權(quán)益資本收益率帶來更大幅度的變動，這就是財務(wù)杠桿效應(yīng)。由于這種杠桿效應(yīng)的存在，當總資產(chǎn)收益率增長時，權(quán)益資本收益的增長幅度比總資產(chǎn)收益率的增長幅度更大。而且在總資產(chǎn)收益率大于債務(wù)利息率的情況下，負債越多，越有利于提高醫(yī)院收益。因為醫(yī)院支付的債務(wù)利息總是相對固定的，當債務(wù)資金收益率高于債務(wù)利息率時，會增加醫(yī)院的結(jié)余水平。

1.4 負債經(jīng)營有利于醫(yī)院管理人員日益認識到加強內(nèi)部管理的重要性和迫切性

負債經(jīng)營給醫(yī)院增加了壓力，但也增加了動力。因為醫(yī)院必須保證負債到期時有資金用于歸還貸款本金和利息，這是醫(yī)院必須承擔的義務(wù)。負債經(jīng)營作為一種新的經(jīng)營模式，進一步拓展了醫(yī)院管理的范疇，管理得當，負債的積極作用會有效發(fā)揮，否則將成為醫(yī)院更為沉重的經(jīng)濟負擔。公立醫(yī)院占有的借貸資金越多，占有的時間越長，需要支付的利息就增多，如到期無法償還，醫(yī)院將面臨財務(wù)危機，導(dǎo)致醫(yī)院運行困難。這就會迫使公立醫(yī)院管理人員加強經(jīng)濟管理，加速資金周轉(zhuǎn)，運用成本核算的手段來提高資金使用效益。

2 醫(yī)院負債經(jīng)營所導(dǎo)致的風險

國家對醫(yī)院的發(fā)展投入不足，公立醫(yī)院自有資金十分有限，僅靠正常業(yè)務(wù)收入及財政預(yù)算撥款難以滿足醫(yī)院生存與發(fā)展的需要，負債經(jīng)營自然會成為醫(yī)院走出財務(wù)困境、擴大規(guī)模、增強市場競爭力的主渠道。醫(yī)院負債經(jīng)營的主要資金來源于銀行貸款和賒購供應(yīng)商藥品和衛(wèi)生材料等，所以與醫(yī)院快速發(fā)展相隨的是醫(yī)院負債率的升高。如果在舉債前未作充分的論證分析，過度融資就會造成資金的閑置和浪費，使資金利潤率下降。一旦經(jīng)營不善，加上負債規(guī)模過大、資本結(jié)構(gòu)不合理等原因無法支付到期貸款本息和供貨商的藥品材料款等就會引起糾紛，反過來制約醫(yī)院的發(fā)展。

2.1 負債經(jīng)營會增加醫(yī)院的財務(wù)風險

醫(yī)院負債經(jīng)營有其必然性和必要性，但無限制地過度負債會給醫(yī)院帶來一定的財務(wù)風險。當醫(yī)院的經(jīng)營處于發(fā)展低谷期時，由于固定額度的利息增加，在醫(yī)院資金利潤率下降時，權(quán)益資本將以更快的速度大幅下降，采用過激的籌資策略將不符合醫(yī)院的實際情況。如果以大量的債務(wù)資金用于購買固定資產(chǎn)、無形資產(chǎn)等永久性、長期性資產(chǎn)，加大短期債務(wù)的支付壓力，加劇流動負債的償還風險，嚴重時將會發(fā)生債務(wù)危機。在我國，大部分醫(yī)院是公益性的事業(yè)單位，從理論上講，是非營利性的，不以追求利潤為經(jīng)營目的。然而在現(xiàn)實生活中，醫(yī)院的收支結(jié)余是有限的，并且在當前存在著看病難、看病貴問題的情況下，政府也不允許醫(yī)院存在大的收支結(jié)余。因此，醫(yī)院面臨著盈利能力與債務(wù)成本差額的不確定性帶來的財務(wù)風險。如果盈利抵不上債務(wù)資金成本，醫(yī)院就要面臨虧損，嚴重時會危及醫(yī)院的生存和發(fā)展。

2.2 負債比例的提高，會增加醫(yī)院經(jīng)營成本

從投資上看，目前不少醫(yī)院在進行固定資產(chǎn)購置和更新時，對投資項目的可行性分析流于形式，導(dǎo)致盲目購置、更新固定資產(chǎn)或投資工期長、資金回收慢、投資效果差的項目，造成資金浪費。從資金的使用上看，目前醫(yī)院的藥品和衛(wèi)生材料支出在全年支出中占有相當大的比重，藥品和衛(wèi)生材料的管理直接影響資金的使用效益。雖然目前醫(yī)院方面也采取了一些新的措施，但只片面地通過招標采購來降低藥品、衛(wèi)生材料等的購置成本，忽視了藥品的儲存成本和缺貨成本，形成了藥品、衛(wèi)生材料等大量積壓、流動資金占用過多、醫(yī)療資金使用效率低下的狀況。從資金回收上看，一些醫(yī)院由于過度負債經(jīng)營，資產(chǎn)負債比例過高，償債能力持續(xù)減弱。醫(yī)療欠費問題向來是不少醫(yī)院都頭痛的問題，醫(yī)保欠費會導(dǎo)致應(yīng)收醫(yī)療款金額過大，債權(quán)居高不下，引起壞賬急劇增加，使醫(yī)院自有資金甚至瀕臨30%的警戒線，從而導(dǎo)致醫(yī)院現(xiàn)金流量嚴重不足，使得庫存藥品、衛(wèi)生材料等積壓，延長其變現(xiàn)時間。醫(yī)院資產(chǎn)的流動性一旦發(fā)生衰退和遲滯，將無法按期支付貸款本金和利息，威脅到經(jīng)營活動。

2.3 醫(yī)院過度負債會影響醫(yī)院的再籌資能力

負債能夠到期償還，是良性持續(xù)負債的關(guān)健環(huán)節(jié)。若醫(yī)院通過負債進行的投資項目不能獲得預(yù)期收益或者醫(yī)院決策失誤造成整體業(yè)務(wù)下滑引起財務(wù)狀況惡化都會引起權(quán)益資本報酬率下降，醫(yī)院資金壓力增大，直接導(dǎo)致醫(yī)院無法償還到期債務(wù)，嚴重影響醫(yī)院的信貸信用，使醫(yī)院再籌資能力受限，未來籌資難度和成本加大，資金周轉(zhuǎn)更加困難，形成醫(yī)院資金周轉(zhuǎn)的惡性循環(huán)。

3 醫(yī)院負債經(jīng)營風險的控制策略

3.1 預(yù)測醫(yī)院需要通過負債籌資滿足的資金需要

當前醫(yī)院負債籌資主要是為了滿足大型醫(yī)療儀器設(shè)備的購置及醫(yī)院基礎(chǔ)建設(shè)的資金需要，這是醫(yī)院在追求經(jīng)營規(guī)模擴大的情況下，保證和提高其醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的根本要求。因此，醫(yī)院需要明確自身的發(fā)展定位，在此基礎(chǔ)上確定正確的發(fā)展規(guī)劃，并對所需的資金投入進行合理預(yù)測。在這部份資金需要中不能以自有資金滿足的部分就可以考慮負債籌資的方式加以解決。

3.2 優(yōu)化醫(yī)院籌資渠道及負債結(jié)構(gòu)，以降低負債籌資成本的風險

目前醫(yī)院主要是通過財政部門借款、金融機構(gòu)貸款和單位自籌款。在醫(yī)療市場劇烈競爭情況下，衛(wèi)生部門原有的籌資渠道產(chǎn)生了很大改變。在市場經(jīng)濟環(huán)境下，醫(yī)療機構(gòu)從政府財政得到的資金將越來越少。政府財政投入政策的變化，使以往主要依靠政府支持進行發(fā)展的醫(yī)院獲得發(fā)展資金變得更加困難，所以通過金融機構(gòu)籌資是現(xiàn)在醫(yī)院的主要籌資渠道。金融市場的波動，如利率、匯率的升降等，都會導(dǎo)致醫(yī)院的財務(wù)風險，使醫(yī)院的籌資風險增加。所以應(yīng)根據(jù)醫(yī)院的收益狀況、現(xiàn)金流入量、資產(chǎn)結(jié)構(gòu)以及銀行貸款利率風險合理對長期負債和短期負債進行組合運用，降低負債的總籌資成本和籌資總風險。

3.3 合理監(jiān)控醫(yī)院負債率，減少醫(yī)院財務(wù)風險和經(jīng)營風險

通過科學評價，建立醫(yī)院負債的財務(wù)風險評估及預(yù)警，以幫助政府監(jiān)控醫(yī)院運營狀況，避免醫(yī)院陷入債務(wù)危機。一般來說，當醫(yī)院資產(chǎn)負債率達到30% 左右，流動比率達到150.00%左右，速動比率達到100.00%左右時，這一水平是社會平均水平，是比較理想的水平。表明醫(yī)院既有良好的債務(wù)償還能力，又有合理的流動資產(chǎn)結(jié)構(gòu)。當資產(chǎn)負債率超過40.00%時，管理者就應(yīng)該認真分析流動比率和速動比率以及資本結(jié)構(gòu)，進一步考慮如何調(diào)整資本結(jié)構(gòu)。當資產(chǎn)負債率接近或超過50%，這是醫(yī)院管理者必須警惕的一個界限，提醒管理者不能再進行負債籌資，必須制訂還款計劃，考慮如何償還債務(wù)，以免影響醫(yī)院的長遠發(fā)展。

公立醫(yī)院負債經(jīng)營就像一把“雙刃劍”，適度的負債在提升服務(wù)能力、完善醫(yī)院功能、滿足患者需求等方面會起到一定的積極作用，而過渡融資產(chǎn)生巨額本息的支付將會給公立醫(yī)院帶來財務(wù)危機，不利于和諧穩(wěn)定。雖然公立醫(yī)院負債引發(fā)了一些矛盾，但公立醫(yī)院新建或改建、購買設(shè)備、運營和開展新業(yè)務(wù)都需要大量資金，我國的國情決定政府還沒有足夠的財力像發(fā)達國家那樣，全部承擔公立醫(yī)院建設(shè)的費用，公立醫(yī)院在一定程度上還要走一段“負債路”，關(guān)鍵是要合理確定醫(yī)院負債結(jié)構(gòu)，監(jiān)控醫(yī)院的負債率，減少醫(yī)院的財務(wù)風險和經(jīng)營風險。通過科學評價，建立醫(yī)院負債的財務(wù)風險評估及預(yù)警的模型，避免公立醫(yī)院陷入債務(wù)危機。

［1］ 敖檢根，萬貽平.公立醫(yī)院負債經(jīng)營的風險規(guī)制［J］.中國衛(wèi)生經(jīng)濟，2012，31(1):79 -81.

［2］ 范 化. 公立醫(yī)院負債風險預(yù)警研究［J］. 財會通訊:綜合(中)，2012(11):149 -150.