楊燕綏

(清華大學(xué)醫(yī)院管理研究院 北京 100084)

1 醫(yī)療保險(xiǎn)基金壓力與精細(xì)化管理

1998年至2014年間，中國(guó)幾乎用世界最快的速度為十幾億人口建立了基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，城鎮(zhèn)職工實(shí)現(xiàn)了從公費(fèi)醫(yī)療保險(xiǎn)向社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的轉(zhuǎn)型，快速發(fā)展帶來(lái)的基金壓力需要管理創(chuàng)新和精細(xì)化。以我國(guó)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)為例，進(jìn)口小、出口大，基金支出壓力日益凸顯。職工醫(yī)保費(fèi)率為工資的8%，且有50%進(jìn)入了個(gè)人賬戶。由于養(yǎng)老保險(xiǎn)費(fèi)率高，醫(yī)療保險(xiǎn)近期不可能提升費(fèi)率，個(gè)人賬戶政策近期難以調(diào)整。醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷比例達(dá)到75%-90%，已經(jīng)沒有多少提升空間，且由于福利剛性，待遇不能降低。

據(jù)人社部公布的《2014年度人力資源和社會(huì)保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》顯示，2014年城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金總收入9687億元，同比增長(zhǎng)率為17.4%，支出8134億元，增長(zhǎng)率為19.6%。職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金減去個(gè)人賬戶積累3913億元，累計(jì)結(jié)余額為1624億元。個(gè)人賬戶累計(jì)結(jié)余額占總結(jié)余額的70%。社會(huì)統(tǒng)籌基金支出月數(shù)不足2.5個(gè)月。而2015年我國(guó)人均醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)率約為14%以上，高于GDP預(yù)期7.5%的增長(zhǎng)率。

同時(shí)，醫(yī)療保險(xiǎn)支出面對(duì)如下四大挑戰(zhàn)：一是科技進(jìn)步，美國(guó)紐豪斯教授的研究表明，自1960年以來(lái)的OECD國(guó)家數(shù)據(jù)顯示，醫(yī)療技術(shù)進(jìn)步帶來(lái)的費(fèi)用增長(zhǎng)占總醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)的60%左右；二是人口老齡化，2014年我國(guó)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)者和退休者內(nèi)部贍養(yǎng)比從3∶1降為2.9∶1；三是大處方，藥品耗材檢查費(fèi)用占總醫(yī)療費(fèi)用的比例過高，有研究表明，假設(shè)1991年非合理性業(yè)務(wù)收入為0，則預(yù)計(jì)2015年該指標(biāo)將達(dá)到2699億元，2020年為6909億元，即醫(yī)療機(jī)構(gòu)“多開藥、多做檢查” 的浪費(fèi)行為存在，且日益嚴(yán)重；四是欺詐騙保危及基金安全。

由上可知，醫(yī)療保險(xiǎn)基金開源無(wú)望只能合理節(jié)流，在精細(xì)化管理基礎(chǔ)上，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)利益相關(guān)人之間的合作與共贏。精細(xì)化管理即指基于明確的目標(biāo)和指標(biāo)體系，實(shí)現(xiàn)量化的工作布局和績(jī)效考評(píng)。醫(yī)療保險(xiǎn)基金精細(xì)化管理的主要特征如下：

（1）醫(yī)療保障目標(biāo)明確。在宏觀上，人均醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)率應(yīng)當(dāng)與經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相適應(yīng)。有研究建議，人均醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)率含科技附加值應(yīng)為GDP的1.15倍。如果2015年GDP增長(zhǎng)率為7%，人均醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)率的合理區(qū)間為8%-8.5%。在中觀上，個(gè)人支付占醫(yī)療總費(fèi)用的比例應(yīng)當(dāng)?shù)陀?0%。在微觀上，醫(yī)療保險(xiǎn)基金報(bào)銷比例在70%（日本標(biāo)桿）-90%（德國(guó)標(biāo)桿）之間。（2）醫(yī)療服務(wù)指標(biāo)科學(xué)。國(guó)家應(yīng)當(dāng)從醫(yī)療資源配置、醫(yī)療保險(xiǎn)政策和醫(yī)療服務(wù)治理三個(gè)維度建立指標(biāo)體系，明確醫(yī)療服務(wù)各方利益相關(guān)人的責(zé)權(quán)利。（3）醫(yī)療機(jī)構(gòu)績(jī)效考評(píng)。通過醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部管理和績(jī)效考評(píng)，外部監(jiān)督與社會(huì)評(píng)價(jià)，實(shí)現(xiàn)利益相關(guān)人共贏的前述目標(biāo)。

圖 醫(yī)療保險(xiǎn)智能審核系統(tǒng)

2014年我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生和計(jì)劃生育總支出首次超過一萬(wàn)億元，同期城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出是8134億元，醫(yī)療保險(xiǎn)支付約占醫(yī)療費(fèi)用的80%以上，總之，醫(yī)療保險(xiǎn)是醫(yī)療服務(wù)的最大買家，醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)是參保人的法定代理人。在部分大中城市，醫(yī)療服務(wù)開始向買方市場(chǎng)轉(zhuǎn)變，醫(yī)療保險(xiǎn)基金的談判能力和壓力逐漸上升，在抑制醫(yī)患道德風(fēng)險(xiǎn)、引導(dǎo)醫(yī)療資源配置、建立協(xié)議定價(jià)機(jī)制和分擔(dān)患者醫(yī)療費(fèi)用四個(gè)方面具有引導(dǎo)和制約功能，是國(guó)家建立醫(yī)療服務(wù)治理機(jī)制和實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保障目標(biāo)的重要引擎。為此，人社部發(fā)[2014]54號(hào)文件《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管的意見》要求高度重視醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控系統(tǒng)建設(shè)，通過對(duì)日常就醫(yī)行為和就醫(yī)結(jié)算數(shù)據(jù)進(jìn)行自動(dòng)篩選和分析，實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)療服務(wù)行為的事先提示、事中監(jiān)控預(yù)警和事后責(zé)任追溯的監(jiān)督模式。這標(biāo)志中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)將發(fā)生實(shí)質(zhì)性的變化，從基金財(cái)務(wù)管理向基金精細(xì)化管理和效用管理發(fā)展。

2 智能審核打開醫(yī)療服務(wù)治理的結(jié)癥

醫(yī)療保險(xiǎn)精細(xì)化管理必須克服信息不對(duì)稱的問題。長(zhǎng)期以來(lái)，醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)無(wú)法進(jìn)入臨床路徑與醫(yī)生對(duì)話，只能簡(jiǎn)單使用總額控費(fèi)和比例控制方法，其結(jié)果既有正面的，也有負(fù)面的。如今，中國(guó)已有十幾個(gè)城市使用了智能審核系統(tǒng)，還有近百個(gè)城市進(jìn)入建設(shè)階段，依賴信息手段引導(dǎo)醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督走進(jìn)臨床路徑、醫(yī)生工作站和電子病歷（甚至是健康檔案）進(jìn)行全程實(shí)時(shí)監(jiān)控，即智能審核。

智能審核即指依賴三個(gè)知識(shí)庫(kù)（診療標(biāo)準(zhǔn)知識(shí)庫(kù)、用藥規(guī)則知識(shí)庫(kù)、醫(yī)保政策知識(shí)庫(kù)）實(shí)現(xiàn)診療行為及財(cái)務(wù)行為電子化，支持全面、全程和實(shí)時(shí)監(jiān)控與評(píng)價(jià)醫(yī)療服務(wù)行為的信息系統(tǒng)（見圖）。智能審核系統(tǒng)具有事前引導(dǎo)醫(yī)生、事中監(jiān)控預(yù)警和事后責(zé)任追溯的功能，方便醫(yī)生安心診療，無(wú)須背記很多醫(yī)療服務(wù)之外的規(guī)則。智能審核系統(tǒng)建設(shè)依賴三個(gè)路徑：一是及時(shí)更新三個(gè)知識(shí)庫(kù)的專家委員會(huì)及其工作機(jī)制；二是嵌入醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督機(jī)構(gòu)的系統(tǒng)（軟件和技術(shù)人員）；三是嵌入醫(yī)療機(jī)構(gòu)的工作系統(tǒng)。

目前研制和使用智能審核工具的機(jī)構(gòu)主要是醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)之外的第三方機(jī)構(gòu)。他們具有醫(yī)療信息管理的發(fā)展戰(zhàn)略、綜合微利的經(jīng)營(yíng)策略和具有醫(yī)療、醫(yī)保和信息化知識(shí)的專家團(tuán)隊(duì)及其工作機(jī)制，具有與醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)合作的信譽(yù)，并不斷完善知識(shí)庫(kù)，提高配合醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施監(jiān)督與服務(wù)的能力。從政府角度來(lái)看，由于財(cái)政約束、編制約束和薪酬約束，很難直接生產(chǎn)和維護(hù)智能的審核系統(tǒng)，因此與優(yōu)質(zhì)的專業(yè)機(jī)構(gòu)建立合作關(guān)系和支付服務(wù)費(fèi)是最優(yōu)選擇。

3 基于大數(shù)據(jù)的醫(yī)保監(jiān)督機(jī)制創(chuàng)新

基于信息手段獲得的大數(shù)據(jù)，只有被監(jiān)督和決策機(jī)構(gòu)利用才能稱之為寶庫(kù)，不然則是高成本的信息垃圾堆。有了智能審核系統(tǒng)和第三方服務(wù)機(jī)構(gòu)，小馬拉大車的醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)可謂鳥槍換炮，由被動(dòng)變?yōu)橹鲃?dòng)、簡(jiǎn)單控費(fèi)變?yōu)楹侠砜刭M(fèi)、財(cái)務(wù)管理變?yōu)樾в霉芾怼１疚膹囊韵聨讉€(gè)角度對(duì)如何建設(shè)醫(yī)療服務(wù)治理機(jī)制提出構(gòu)想。

3.1 合理控費(fèi)

以用藥為例，基于控費(fèi)原則和比例式管理，進(jìn)而根據(jù)藥品的規(guī)格、轉(zhuǎn)換比和上傳的用量、頻次，參考說明書的用量計(jì)算出該藥品的實(shí)際可使用天數(shù)，結(jié)合急性、慢性病用藥量進(jìn)行配藥量的審核，監(jiān)督工作可以細(xì)化到醫(yī)生，從而避免簡(jiǎn)單執(zhí)行藥費(fèi)比例、不尊重醫(yī)生處方權(quán)和特殊病患需求的現(xiàn)象。

3.2 客觀評(píng)價(jià)

基于醫(yī)療服務(wù)大數(shù)據(jù)，可以分別建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)保醫(yī)師、藥品、材料、檢查、護(hù)理和參?；颊叩脑u(píng)價(jià)指標(biāo)和評(píng)價(jià)模型，為抑制醫(yī)患道德風(fēng)險(xiǎn)、篩選醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)和醫(yī)保醫(yī)師奠定基礎(chǔ)，引導(dǎo)醫(yī)療服務(wù)的利益相關(guān)方合理使用醫(yī)療保險(xiǎn)基金，實(shí)現(xiàn)合理控費(fèi)。特別是在社區(qū)醫(yī)療服務(wù)和私人診所進(jìn)入醫(yī)療保險(xiǎn)時(shí)，這項(xiàng)工作尤為重要。無(wú)論醫(yī)生在公立或私營(yíng)、城市或農(nóng)村、本地或外地的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，還是在大型醫(yī)院或小型診所，只要使用醫(yī)療保險(xiǎn)基金，必須進(jìn)入智能審核系統(tǒng)。實(shí)踐表明，在先行使用智能審核系統(tǒng)的城市，疑似處方量迅速減少的同時(shí)，藥品費(fèi)用、耗材費(fèi)用和檢查費(fèi)用順勢(shì)減少。以成都市為例，2010年在扣除躉交資金后，職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金出現(xiàn)缺口?；谥悄軐徍讼到y(tǒng)加強(qiáng)治理之后，2013年開始止損，2014年職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金出現(xiàn)結(jié)余。蘇杭等地更是呈現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)增加和醫(yī)?；鸾Y(jié)余增加的良性狀態(tài)。

3.3 科學(xué)付費(fèi)

目前國(guó)外最科學(xué)的付費(fèi)方式即DRGs，這不僅需要統(tǒng)一編碼，還需要根據(jù)病人的主要診斷(MDC)、治療方式（是否進(jìn)行手術(shù)）、臨床危重等級(jí)（根據(jù)合并癥或并發(fā)癥的嚴(yán)重程度、性別、年齡等確定）、費(fèi)用支付權(quán)重?cái)?shù)據(jù)（CW值）以及平均住院時(shí)間（ALOS）等因素，將病人分為若干組，每組制定一個(gè)費(fèi)用支付標(biāo)準(zhǔn)。顯然，沒有真實(shí)的、全面的數(shù)據(jù)和信息共享平臺(tái)，很難在醫(yī)藥保之間達(dá)成共識(shí)和進(jìn)行DRGs付費(fèi)。

3.4 協(xié)議定價(jià)

基于醫(yī)療服務(wù)大數(shù)據(jù)，可以在醫(yī)療服務(wù)利益相關(guān)人之間建立信息共享平臺(tái)，運(yùn)用經(jīng)濟(jì)學(xué)、數(shù)學(xué)、醫(yī)學(xué)、政策等多種方法，科學(xué)評(píng)價(jià)常用的、高額的、可替換的藥物以及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。例如，比較PCI（經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療）所需的傳統(tǒng)肝素制劑與新型直接抗凝藥比伐盧定的健康產(chǎn)出及經(jīng)濟(jì)性，后者價(jià)格高于前者，但如果實(shí)行PCI術(shù)前的術(shù)后出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度，對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)患者使用比伐盧定，再把縮短住院時(shí)間、減少心梗再發(fā)所產(chǎn)生的效用加上去，后者可獲得較好的成本效益比?；趪?guó)家藥物管制原則，對(duì)原有價(jià)格目錄進(jìn)行修訂，對(duì)原有醫(yī)療價(jià)格體系進(jìn)行調(diào)整，建立協(xié)議定價(jià)機(jī)制，既要結(jié)束政府官僚價(jià)格（嚴(yán)重脫離實(shí)際），也要避免某一方再次壟斷價(jià)格（如重慶藥價(jià)改革召回案），還要避免簡(jiǎn)單抑制藥價(jià)，對(duì)常用藥、高價(jià)藥和替代藥等應(yīng)當(dāng)基于價(jià)值評(píng)估進(jìn)行定價(jià)。

總之，醫(yī)療服務(wù)治理是醫(yī)療服務(wù)利益相關(guān)人之間長(zhǎng)期合作與共贏的過程，智能審核是必要工具。醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)是代表參保人利益的醫(yī)療服務(wù)協(xié)議甲方，具有遴選醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)保醫(yī)師短名單和優(yōu)先要約的權(quán)利，因而具有建立醫(yī)療服務(wù)治理機(jī)制引擎的功能，基于協(xié)商定價(jià)、科學(xué)評(píng)估、合理補(bǔ)償，讓各方利益實(shí)現(xiàn)共贏。

[1]李玉來(lái).醫(yī)療費(fèi)用過快增長(zhǎng)已找到癥結(jié)[N].中國(guó)社會(huì)科學(xué)報(bào),2015-4-13.

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