竺小方林 煦徐 群林曉冰曹 瑋林 峰

(1浙江省溫州市醫(yī)保中心 溫州 325000；2浙江省瑞安市人力資源和社會保障局 瑞安 325200；3浙江省溫州市人力資源和社會保障局 溫州 325000；4浙江省溫州市鹿城區(qū)人力資源和社會保障局 溫州 325000）

溫州建立縱向聯(lián)動橫向協(xié)同醫(yī)?；藱C制

竺小方1林 煦2徐 群3林曉冰1曹 瑋3林 峰4

(1浙江省溫州市醫(yī)保中心 溫州 325000；2浙江省瑞安市人力資源和社會保障局 瑞安 325200；3浙江省溫州市人力資源和社會保障局 溫州 325000；4浙江省溫州市鹿城區(qū)人力資源和社會保障局 溫州 325000）

醫(yī)療保險欺詐騙保呈現(xiàn)出主體多樣、手法多變、騙保數(shù)額越來越大、情節(jié)越來越惡劣，甚至出現(xiàn)跨地區(qū)“一條龍制造假發(fā)票”現(xiàn)象，給醫(yī)療保險反欺詐的稽核工作帶來挑戰(zhàn)。溫州市采取的系統(tǒng)內(nèi)聯(lián)動稽核、跨部門協(xié)同稽核舉措取得良好效果，但仍存在缺人手、缺法律支撐等難題，亟待加強稽核隊伍的專業(yè)化建設(shè)。

醫(yī)療保險；違規(guī)；欺詐；稽核

面對日趨猖獗的醫(yī)療保險欺詐騙保現(xiàn)象，醫(yī)?；巳绾螌嵤┯辛τ行У姆雌墼p？溫州市采取的系統(tǒng)內(nèi)聯(lián)動稽核、跨部門協(xié)同稽核舉措取得良好效果，但仍存在缺人手、缺法律支撐等難題，亟待加強稽核隊伍的專業(yè)化建設(shè)。

1 醫(yī)保欺詐行為特點

醫(yī)保欺詐行為，可以歸納為以下幾個主要特點：一是主體多樣。違法違規(guī)主體有參保人員、定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店，甚至還有社會上的一些違法分子介入。二是手法多變。常見的欺詐騙保手段有串換倒賣醫(yī)保藥品、虛假處方、掛床住院、虛假住院、假發(fā)票等。如某衛(wèi)生院僅用十幾張?zhí)僖萎?dāng)病床，進行掛床住院和虛假住院，達到騙取醫(yī)?；鸬哪康?，造成醫(yī)?；饟p失8萬余元。部分大醫(yī)院還存在著過度醫(yī)療、過度檢查、分解收費、不按物價標準收費，住一天院開一個月藥等等違規(guī)現(xiàn)象。三是數(shù)額巨大。從套取幾百幾千元的個人賬戶余額，升級為騙取幾十萬甚至上百萬元醫(yī)?；?。如某縣出現(xiàn)的虛假發(fā)票騙保案，涉案金額達200多萬元，騙取醫(yī)?；?2萬元。四是情節(jié)惡劣。一些民營定點醫(yī)療機構(gòu)以體檢為名，拉攏養(yǎng)老院老年參保人員住院；有的定點零售藥店私自保留參保人員數(shù)百張社?？ê歪t(yī)保證歷，串換滋補品、藥品和生活用品。五是地域跨度大。違法違規(guī)行為從本地向外省市蔓延。如以某些大城市的大醫(yī)院為活動場所，以參保病人為目標人群，提供制假發(fā)票“一條龍服務(wù)”。這些行為不但破壞了醫(yī)保管理秩序，侵害醫(yī)?；疬\行安全，也損害了廣大參保人員的切身利益，影響社會風(fēng)氣。據(jù)某省統(tǒng)計（見圖），五年來，該省醫(yī)?；鹬Ц吨邪l(fā)生的違規(guī)案件10937件，稽核追回金額8355萬元，其中個人違規(guī)案件數(shù)量與查處金額明顯增多。

2 醫(yī)?；说闹饕龇?/h2>

溫州市對醫(yī)?；诉M行積極探索與創(chuàng)新，這里主要介紹系統(tǒng)內(nèi)市縣聯(lián)動稽核與省市縣多部門協(xié)同稽核等兩種稽核機制。

2.1 整合力量，系統(tǒng)內(nèi)聯(lián)動稽核

為了彌補各縣市稽核人員的緊缺，增強轄區(qū)內(nèi)稽核震懾力，本市建立了縣市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)聯(lián)動稽核機制。成立由各縣市分管局長組成的稽核領(lǐng)導(dǎo)小組，下設(shè)辦公室，并從各縣市抽調(diào)業(yè)務(wù)骨干，集中培訓(xùn)后，組成一支具有較強專業(yè)性的全市醫(yī)保聯(lián)動稽核小組。實行市縣上下聯(lián)動，縣縣交叉稽核，統(tǒng)一調(diào)配人員，熟人本域回避，打破轄區(qū)管理常規(guī)。醫(yī)保聯(lián)動稽核新機制，集中了全市稽核力量，通過持續(xù)的醫(yī)?；吮３植樘幍母邏簯B(tài)勢，促使兩定單位、參保人員樹立對騙保違法入刑的敬畏之心。同時，又能推進各地稽核工作的深入開展，提供學(xué)習(xí)交流的平臺。

2.2 形成合力，跨部門協(xié)同稽核

醫(yī)保騙保案件的主體多樣、手法多變、涉及面廣，僅靠單個部門和本地的醫(yī)?；肆α坑袝r難以實施有效治理。為此，省政府部署開展醫(yī)保反欺詐“亮劍”專項行動。由人力資源社會保障部門負責(zé)牽頭，聯(lián)合公安、衛(wèi)生計生、財政、工商、藥監(jiān)、物價等多部門協(xié)同檢查，省、市、縣三級同步實行聯(lián)動稽核。圍繞定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店、大額票據(jù)、中藥飲片使用、高額醫(yī)療費用人員、重復(fù)享受醫(yī)保待遇等六項重點內(nèi)容，分步推進，按照動員部署、梳理排查、整治處理、規(guī)范總結(jié)四階段依次展開。并結(jié)合本地實際，通過系統(tǒng)排查、明查暗訪、聯(lián)合其他部門稽核等手段，集中梳理，重點稽核，獎罰并舉，初步遏制了日益猖獗的醫(yī)保欺詐違規(guī)現(xiàn)象，基本達到宣傳法規(guī)、強化管理、凈化環(huán)境、震懾犯罪的目的。

圖 某省醫(yī)保支付稽核案件統(tǒng)計圖

3 醫(yī)?；顺尚?/h2>

3.1 建立協(xié)調(diào)制度，形成聯(lián)動稽核長效機制

實踐證明，利用公安、衛(wèi)生、藥監(jiān)、物價等相關(guān)部門職能優(yōu)勢，建立起縱向聯(lián)動、橫向協(xié)調(diào)的稽核機制，強化各部門之間、上下之間在信息互通、情報共享、線索移送、宣傳教育等方面的聯(lián)合執(zhí)法，推動醫(yī)保稽核深入開展，保證稽核警鐘長鳴。為使醫(yī)?；诵纬沙Ｒ?guī)化、長效性監(jiān)管機制，制訂了醫(yī)保稽核實施方案和細則，明確界定哪些問題是違規(guī)，應(yīng)受到什么處罰，既可以規(guī)范兩定單位醫(yī)保服務(wù)行為，同時也使稽核處理有規(guī)可依；堅持每月初制定當(dāng)月的稽核工作計劃，以指導(dǎo)和規(guī)范當(dāng)月的稽核工作。針對不同涉嫌違法違規(guī)信息，制訂不同的稽核具體方案。建立年度考核制度，每年會同有關(guān)部門對兩定單位進行年度考核，對發(fā)現(xiàn)的問題從嚴從快查處。建立兩定單位自律學(xué)習(xí)機制，定期組織相關(guān)人員學(xué)習(xí)醫(yī)保政策，使醫(yī)保服務(wù)行為符合政策規(guī)定。

3.2 引起社會關(guān)注，加強公眾法律意識

利用網(wǎng)絡(luò)、電視、報刊等媒體，通過醫(yī)保宣傳日等活動，開展社會保險法與醫(yī)保政策宣傳與咨詢。通過對典型案例深入剖析和曝光，展示醫(yī)保反欺詐騙保判刑案例，形成震懾力，使相關(guān)單位及人員“不敢”“不能”“不想”參與違法違規(guī)行為。進一步健全舉報獎勵制度，對群眾舉報反映的問題，落實責(zé)任部門和責(zé)任人員，及時進行查處并反饋情況，營造群眾參與、社會關(guān)注醫(yī)?；鸢踩牧己梅諊?。

3.3 凈化醫(yī)保服務(wù)市場，遏制醫(yī)療費用快速上漲勢頭

通過稽核和宣傳教育，凈化醫(yī)保服務(wù)市場。2014年，本市共查處各類違規(guī)案件134例，追回違法違規(guī)資金146萬元。暫停醫(yī)保定點資格的兩定單位27家，取消醫(yī)保定點資格的兩定單位7家，移交公安立案34人，其中已判刑4人。這些舉措，在震懾犯罪分子的同時，醫(yī)療費用快速上漲勢頭得到一定程度的遏制。全省醫(yī)保結(jié)算的醫(yī)療費用與上年同期相比，剔除公立醫(yī)院改革費用增長后，人均費用增長率從2014年度一季度末的13.2%下降到三季度末的8.0%。據(jù)市本級醫(yī)保統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，聯(lián)動稽核后的次月較上月，醫(yī)保基金支出費用就減少了約4000萬元。

4 醫(yī)?；穗y點和思考

4.1 醫(yī)保欺詐違規(guī)界定難，缺乏強有力法律法規(guī)支撐

迄今為止，我國還沒有一套完整的法律體系來為反欺詐提供法律支撐，醫(yī)保欺詐的概念目前還沒有明確的法律定義。在具體行為定性時，不同部門對欺詐、違規(guī)行為界定存在爭議，使得調(diào)查取證和聯(lián)合打擊無法深入，也使個別兩定單位和參保人員不擇手段地實施違規(guī)欺詐行為有了可趁之機。另外，對參保人員“騙保入刑”在具體實踐中執(zhí)行很難，往往由于當(dāng)事人患有重病而難以得到懲處，需要上級部門進一步完善有關(guān)法律和制度。

4.2 違規(guī)行為判定難，醫(yī)保監(jiān)管稽核力量需要補位

醫(yī)療技術(shù)服務(wù)具有很強的專業(yè)性，在判定具體診療行為是否違規(guī)時各方認識很難達成一致；醫(yī)?；巳藛T沒有行政執(zhí)法權(quán)，對醫(yī)保欺詐行為從立案、調(diào)查取證到查處，需多部門、多系統(tǒng)通力合作才能完成?！靶●R拉大車”的現(xiàn)象，使醫(yī)?；嗣媾R力不從心的困境。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)普遍存在人手不足、專業(yè)人才缺少的問題，需要頂層引起重視，從培訓(xùn)、引進等多方面加強稽核隊伍的專業(yè)化建設(shè)。

4.3 利用互聯(lián)網(wǎng)，確立“寓管理于服務(wù)之中”的醫(yī)保監(jiān)管理念

今后，要實施利用互聯(lián)網(wǎng)的優(yōu)勢，寓管理于服務(wù)之中，讓醫(yī)保違規(guī)無處藏身，推進醫(yī)保智能監(jiān)管平臺建設(shè)。借助信息化手段和大數(shù)據(jù)分析技術(shù)，對參保人員在定點零售藥店購藥次數(shù)和費用異常進行提示，對定點零售藥店藥品的進、銷、存進行網(wǎng)上實時監(jiān)管，將醫(yī)療服務(wù)的事后監(jiān)管向事前和事中前移，實現(xiàn)醫(yī)保管理方式的重大轉(zhuǎn)變,形成多角度、全方位的監(jiān)控服務(wù)體系。

[1]浙江省人力資源和社會保障廳.關(guān)于印發(fā)浙江省集中開展醫(yī)療保險反欺詐“亮劍”專項行動方案的通知(浙人社發(fā)[2014]80號）[Z].2014.

[2]龔憶莼.醫(yī)療保險醫(yī)院監(jiān)管的新態(tài)勢[J].中國社會保障,2013,232(11):81.

[3]楊剛基,趙祥昆,孫興偉.互聯(lián)網(wǎng)思維下的醫(yī)保監(jiān)管服務(wù)[N].中國勞動保障報,2014-12-19(1).

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Zhu Xiaofang1,Lin Xu2, Xu Qun3, Lin Xiaobing1, Cao Wei3, Lin Feng4(1Medical Insurance Center of Wenzhou, Zhejiang Province, Wenzhou, 325000,2Human Resources and Social Security Bureau of Rui`an In Zhejiang Province, Rui`an, 325200,3Human Resources and Social Security Bureau of Wenzhou In Zhejiang Province, Wenzhou, 325000,4Human Resources and Social Security Bureau of Lucheng District, Zhejiang Province, Wenzhou, 325000)

The cheating and fraudulent behaviors in medical insurance presents characteristics of subjects diversity, methods variety, amount growth and situation worsening, and even there are systematic procedures making false invoices, which challenge greatly the anti-fraud audit work in medical insurance. By taking intra-system, and trans-department coordinately auditing in Wenzhou, a good effect has been achieved. However, there are still problems of short manpower and lack of legal support. The construction of audit professional team should also be intensifi ed.

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F840.684 C913.7

A

1674-3830（2015）7-36-3

10.369/j.issn.1674-3830.2015.7.10

2015-6-18

竺小方，浙江省溫州市醫(yī)療保險管理中心稽核科科長。主要研究方向：醫(yī)療保險監(jiān)管。