魯麗靜

（北京市朝陽區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)管理中心 北京 100025）

醫(yī)保醫(yī)師管理的成效與建議
——基于北京市朝陽區(qū)的實(shí)踐

魯麗靜

（北京市朝陽區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)管理中心 北京 100025）

北京市朝陽區(qū)自2011年實(shí)施醫(yī)保醫(yī)師管理制度以來，通過協(xié)議管理、積分考核、政策培訓(xùn)、分級(jí)管理、信息化技術(shù)等手段，建章立制，狠抓落實(shí)，取得了階段性成果。目前，轄區(qū)內(nèi)醫(yī)?；鹬Ц对龇啪?，門診違規(guī)費(fèi)用顯著減少，醫(yī)保基金支出的不合理增長得到有效控制。政策的實(shí)施也得到了定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的大力支持，形成了合理檢查、合理治療、合理用藥的診療氛圍。

醫(yī)保醫(yī)師；協(xié)議管理；積分制

開展醫(yī)保醫(yī)師管理，對(duì)于維護(hù)基本醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行秩序和基金安全、規(guī)范醫(yī)保就醫(yī)診療行為、促進(jìn)醫(yī)保誠信體系建設(shè)具有重要的意義，是實(shí)現(xiàn)“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”綜合性目標(biāo)的有力手段，也是實(shí)現(xiàn)醫(yī)保良好治理的重要環(huán)節(jié)。北京市朝陽區(qū)自2011年實(shí)施醫(yī)保醫(yī)師管理制度以來，已有 341家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施醫(yī)保醫(yī)師管理，轄區(qū)內(nèi)醫(yī)保醫(yī)師的責(zé)任意識(shí)逐步增強(qiáng)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中因單次超量開藥、重復(fù)開藥、不合理用藥等原因造成違規(guī)的醫(yī)師人次呈逐漸下降趨勢，達(dá)到了有效控費(fèi)和規(guī)范診療的目標(biāo)。

1 主要做法

1.1 以協(xié)議管理為基礎(chǔ)，搭建管理體系

根據(jù)《朝陽區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師管理辦法（試行）》（以下簡稱《醫(yī)師管理辦法》）的要求，分別與醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)保醫(yī)師簽訂服務(wù)協(xié)議，明確定點(diǎn)雙方的權(quán)利、責(zé)任及違規(guī)處理，約束和規(guī)范醫(yī)師診療行為。

1.2 以積分制管理為手段，規(guī)范工作流程

采用“積分制”管理手段，對(duì)醫(yī)保醫(yī)師違規(guī)行為根據(jù)《醫(yī)師管理辦法》規(guī)定，進(jìn)行扣分處理。醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師協(xié)議年度內(nèi)個(gè)人總分為12分，若累計(jì)扣8分，需參加區(qū)醫(yī)保中心組織的醫(yī)保政策培訓(xùn)；累計(jì)扣12分，給予黃牌警告，黃牌警告期間涉及的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付；黃牌警告一次，資格暫停六個(gè)月；黃牌警告兩次，資格暫停兩年；黃牌警告三次，永久取消醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師資格

1.3 以評(píng)分考核為抓手，建立激勵(lì)約束機(jī)制

醫(yī)保醫(yī)師考核工作由專人負(fù)責(zé)，每月定期分析定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的費(fèi)用申報(bào)數(shù)據(jù)，結(jié)合當(dāng)月實(shí)地檢查結(jié)果、社會(huì)監(jiān)督員調(diào)查信息、群眾投訴舉報(bào)等，根據(jù)《醫(yī)師管理辦法》對(duì)全區(qū)醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師進(jìn)行統(tǒng)一考核，并將考核情況向全區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)公布。對(duì)年度內(nèi)醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師扣分比例較高、黃牌警告比例較高的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)比考核中予以扣分處理；對(duì)在醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師日常登記備案、培訓(xùn)、規(guī)范管理、制度建設(shè)等方面表現(xiàn)突出的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，給予表彰。

1.4 以培訓(xùn)考試為前提，提高基金安全意識(shí)

為切實(shí)起到預(yù)防在先、懲處在后的作用，朝陽區(qū)將醫(yī)保醫(yī)師的管理前置，完善培訓(xùn)制度。對(duì)“四類”人員采用四種方式進(jìn)行培訓(xùn)，對(duì)象包括新增醫(yī)保醫(yī)師、累計(jì)扣分達(dá)8分者、黃牌警告期滿者、扣分比例較高的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人，前三類人員參加培訓(xùn)考試后方可持證上崗；培訓(xùn)方式為醫(yī)保中心定期培訓(xùn)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)專場培訓(xùn)、指導(dǎo)醫(yī)院自行培訓(xùn)、網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)培訓(xùn)。截至2014年底，朝陽醫(yī)保中心共舉辦醫(yī)保政策培訓(xùn)79期，累計(jì)培訓(xùn)醫(yī)師1792人。

1.5 以費(fèi)用考核結(jié)果為依據(jù)，實(shí)施分級(jí)管理

根據(jù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)每月費(fèi)用控制考核結(jié)果，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行分級(jí)管理，即將定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分為1-5星級(jí)不等。對(duì)于不同星級(jí)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，其醫(yī)師在登記注冊(cè)、違規(guī)核查等方面實(shí)行分級(jí)管理。如對(duì)四星級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，新增醫(yī)師電話登記即可出診；對(duì)于三星級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，新增醫(yī)師須先辦理登記手續(xù)且培訓(xùn)考試合格后，方可注冊(cè)為醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師；二星級(jí)以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，暫停新增醫(yī)師的登記注冊(cè)業(yè)務(wù)。同時(shí)，對(duì)于三星級(jí)及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，要加大醫(yī)師日常違規(guī)核查力度。

1.6 以信息化技術(shù)為支撐，建立醫(yī)保醫(yī)師信息庫

為提高醫(yī)師管理工作的效率，朝陽區(qū)自主研發(fā)了管理醫(yī)保醫(yī)師信息的數(shù)據(jù)庫。將醫(yī)師的姓名、身份證號(hào)、執(zhí)業(yè)地點(diǎn)、執(zhí)業(yè)類別、執(zhí)業(yè)證書號(hào)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)編碼、辦理生效時(shí)間、變更或注銷信息、獎(jiǎng)懲等信用情況記錄到醫(yī)師數(shù)據(jù)庫中，為每位醫(yī)師建立起完整的數(shù)據(jù)檔案。同時(shí)，定期提取有上傳費(fèi)用的醫(yī)師信息，與醫(yī)師數(shù)據(jù)庫中已注冊(cè)醫(yī)保醫(yī)師進(jìn)行比對(duì)，篩查未經(jīng)注冊(cè)但已發(fā)生醫(yī)保醫(yī)療費(fèi)用的醫(yī)師信息，發(fā)現(xiàn)醫(yī)師違規(guī)行為，追回相關(guān)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的違規(guī)費(fèi)用。

2 效果分析

2.1 醫(yī)師違規(guī)行為顯著下降

醫(yī)保醫(yī)師管理制度得到廣大醫(yī)保醫(yī)師的支持和認(rèn)可，制度運(yùn)行以來，轄區(qū)內(nèi)醫(yī)保醫(yī)師由開始的不理解與不接受，逐漸開始理解并主動(dòng)貫徹執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)定。在對(duì)醫(yī)保醫(yī)師管理制度的滿意度調(diào)查中，有13.1%的醫(yī)師表示非常滿意，32.6%表示很滿意，45.2%表示一般滿意，僅有8.6%的醫(yī)師表示不滿意。醫(yī)保醫(yī)師診療行為也逐步規(guī)范，2011-2014年轄區(qū)注冊(cè)醫(yī)保醫(yī)師人數(shù)雖逐年增加，但違規(guī)扣分的醫(yī)師比例呈現(xiàn)逐年下降的趨勢。據(jù)統(tǒng)計(jì)，2011年違規(guī)扣分的醫(yī)師所占比例為13.05%，2013年降至11.98%，2014年降至12.12%（見表）。

表 醫(yī)師違規(guī)扣分情況統(tǒng)計(jì)

因單次開藥超量、重復(fù)開藥、同院提前開藥、超醫(yī)保目錄限制用藥、不合理用藥等原因造成違規(guī)的醫(yī)師由2011年的35525人次下降至 2014年的7058人次，降幅達(dá)80.13%。

2.2 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部管理加強(qiáng)

醫(yī)保醫(yī)師管理制度實(shí)施后，各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)給予大力支持，并以此為抓手完善院內(nèi)管理制度。如結(jié)合醫(yī)院實(shí)際制定院內(nèi)醫(yī)保培訓(xùn)教材及宣傳材料，采用多種形式進(jìn)行醫(yī)保政策宣傳，幫助醫(yī)保醫(yī)師及時(shí)、全面地了解和掌握醫(yī)保政策；建立院內(nèi)醫(yī)保醫(yī)師獎(jiǎng)懲制度，將醫(yī)保醫(yī)師考核結(jié)果與院內(nèi)年度考核、評(píng)優(yōu)評(píng)先、工資待遇等掛鉤；完善院內(nèi)計(jì)算機(jī)管理系統(tǒng)，加強(qiáng)醫(yī)保用藥管理，以便于醫(yī)保醫(yī)師在開具限用藥時(shí)計(jì)算機(jī)能自動(dòng)提示相關(guān)信息。四年來，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品、診療及服務(wù)設(shè)施管理、醫(yī)生工作站系統(tǒng)權(quán)限管理、院內(nèi)醫(yī)保政策培訓(xùn)等工作逐步走向規(guī)范，醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部合理檢查、合理用藥、合理治療的良好氛圍逐漸形成，醫(yī)保誠信體系建設(shè)逐步完善。

2.3 醫(yī)保醫(yī)療費(fèi)用不合理增長趨勢得到有效遏制

2011年，朝陽區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基金申報(bào)金額（主要指城鎮(zhèn)職工）占醫(yī)療機(jī)構(gòu)全年指標(biāo)額度的174.05%，2014年降為97.8%，醫(yī)?；鹗褂眯拭黠@提高。

通過實(shí)施醫(yī)保醫(yī)師管理制度，全區(qū)醫(yī)保基金支出總費(fèi)用增幅放緩，門診違規(guī)費(fèi)用顯著減少，醫(yī)?；鹬Ц兜牟缓侠碓鲩L得到一定控制，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的各類別醫(yī)療費(fèi)用的增長基本處于合理和可控的范圍之內(nèi)。

違規(guī)拒付金額顯著減少。通過北京市醫(yī)保審核結(jié)算系統(tǒng)實(shí)時(shí)監(jiān)控篩查，朝陽區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門（急）診違規(guī)費(fèi)用總金額呈現(xiàn)快速遞減的趨勢。2011年，違規(guī)費(fèi)用總金額高達(dá)164.57萬元，2014年降為32.67萬元，降幅達(dá)80.15%（見圖1）。

2011-2013年，朝陽區(qū)醫(yī)療費(fèi)用增長呈現(xiàn)一定程度的下降趨勢。門診次均費(fèi)用方面，2011年為376.86元，2012年降至373.8元，2013年降至369.1元。2012年住院次均費(fèi)用較2011年雖有所增長，但住院費(fèi)用增速有所放緩。2012年較2011年住院次均費(fèi)用增長1.99%，2013年較2012年住院次均費(fèi)用增長0.89%（見圖2）。

圖1 2011-2014年朝陽區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)金額（單位：元）

圖2 2011-2013年朝陽區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診次均費(fèi)用和住院次均費(fèi)用

3 相關(guān)建議

3.1 加強(qiáng)約束力度

醫(yī)保醫(yī)師管理的規(guī)范性文件或協(xié)議在實(shí)際工作中發(fā)揮了重要作用，但缺少相應(yīng)的政策法規(guī)支撐，存在約束力不強(qiáng)、執(zhí)行力不夠等問題。因違規(guī)成本低，醫(yī)師或醫(yī)院屢罰屢違，難以起到懲戒和警示作用。醫(yī)保良好治理，本質(zhì)上就是依法治理，需要健全的法律法規(guī)體系作保障，才能做到有章可循，將相應(yīng)的管理措施納入法治軌道，才能加強(qiáng)約束力度。

3.2 加強(qiáng)部門間聯(lián)動(dòng)

醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)只是起到指導(dǎo)、監(jiān)督和管理的作用，對(duì)于醫(yī)師的違規(guī)行為并沒有執(zhí)法權(quán)力，對(duì)于藥品、診療項(xiàng)目、服務(wù)設(shè)施等使用標(biāo)準(zhǔn)沒有調(diào)整權(quán)利，尚需聯(lián)合監(jiān)察執(zhí)法部門、物價(jià)、藥監(jiān)等部門給予相應(yīng)的指導(dǎo)。

3.3 健全激勵(lì)機(jī)制

醫(yī)保醫(yī)師管理制度在實(shí)際運(yùn)行中，更多的是對(duì)于醫(yī)師違規(guī)行為的處罰，激勵(lì)措施和手段較為欠缺。對(duì)于定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)保政策規(guī)定、沒有違規(guī)扣分記錄、患者滿意度高的醫(yī)師，沒有建立起與其評(píng)先評(píng)優(yōu)、職稱晉升、績效考核等方面相掛鉤的激勵(lì)機(jī)制。

3.4 完善信息管理系統(tǒng)

隨著醫(yī)保醫(yī)師人數(shù)的不斷增加，醫(yī)師在醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的頻繁流動(dòng)，其違規(guī)行為及違規(guī)方式增多，目前的醫(yī)師數(shù)據(jù)庫不能完全滿足日常管理的需要。日常工作中，醫(yī)師數(shù)據(jù)庫只是起到了數(shù)據(jù)查詢的基本功能，缺少相應(yīng)的統(tǒng)計(jì)分析功能，對(duì)于數(shù)據(jù)庫中信息也挖掘不夠。

[1]段政明.醫(yī)保醫(yī)師監(jiān)管合理且合法[J].中國社會(huì)保障,2013(5).

[2]編輯點(diǎn)評(píng).為醫(yī)保醫(yī)師管理制度加力[J].中國醫(yī)療保險(xiǎn),2011（12）.

[3]李強(qiáng).醫(yī)療保險(xiǎn)違規(guī)與醫(yī)保醫(yī)師制度研究—以東營市為例[D].山東師范大學(xué),2012.

[4]王智勇.上海市醫(yī)療保險(xiǎn)違規(guī)行為及其監(jiān)督的研究[D].復(fù)旦大學(xué),2005.

Effects of and Thinking on the Management of “Health Insurance Qualified Physicians”——Based on the practice of Beijing Chaoyang District

Lu Lijing (Chaoyang Medical Insurance Management Center, Beijing, 100025)

Since the implementation of medical insurance qualified physician management system in 2011,in Chaoyang District of Beijing, a series measures, such as agreement managing, credits assessing, policy training, hierarchical administrating, information technology, regulation establishing, and policy executing have been taken, and a initial achievement has been made. The growth of the health insurance payment has slowed down, the unreasonable outpatient costs have been reduced signifi cantly, and the unreasonable increase of health insurance fund expenditures has been controlled. The medical insurance qualifi ed physician management system is supported by most designated institutions, and a good atmosphere of reasonable examination, treatment and medications has been formed.

medical insurance qualifi ed physician, agreement management, credit accumulative system

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2015）7-48-3

10.369/j.issn.1674-3830.2015.7.14

2015-4-13

魯麗靜，北京市朝陽區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)管理中心副主任科員，主要研究方向：衛(wèi)生政策與管理、醫(yī)保醫(yī)師管理。