周宜軒教授從心腎論治冠心病心絞痛的經(jīng)驗(yàn)

董 梅

關(guān)鍵詞:冠心病心絞痛;周宜軒;名老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)

中圖分類號(hào):R541.4 R256.2

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼:C

doi:10.3969/j.issn.1672-1349.2015.12.042

文章編號(hào):1672-1349(2015)12-1460-03

作者單位:南京中醫(yī)藥大學(xué)研究生院(南京210046);安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院(合肥230031),E mail:2656338963@qq.com

冠心病是嚴(yán)重危害人類健康的首要?dú)⑹?隨著生活水平的提高及人口的老齡化,本病的發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)。近年來(lái),現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展日新月異,治療方法不斷進(jìn)步,傳統(tǒng)藥物、介入、冠狀動(dòng)脈搭橋使冠心病的治療成三足鼎立之勢(shì)。周宜軒教授是國(guó)家級(jí)名老中醫(yī),第三、四、五批全國(guó)名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承指導(dǎo)老師,從事內(nèi)科臨床、教學(xué)、科研工作40余年,堅(jiān)持以中醫(yī)理論為指導(dǎo),重視中西醫(yī)結(jié)合防治冠心病。周宜軒教授從心腎相關(guān)理論提出了冠心病“表現(xiàn)于心,根源于腎”的觀點(diǎn),確立“補(bǔ)益心腎,痰瘀同治”為法治療冠心病,取得了顯著的臨床療效?，F(xiàn)將周宜軒教授治療冠心病心絞痛的經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1　心虛為表,腎虛為根

冠心病心絞痛屬中醫(yī)“胸痹”“心痛”的范疇,其病位在心,涉及肝、脾、腎等臟[1]。如《靈樞·五邪》篇指出:“邪在心,則病心痛”。《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證治》篇云:“胸痹之病,喘息咳唾,胸背痛,短氣,寸口脈沉而遲,關(guān)上小緊數(shù)”;“胸痹不得臥,心痛徹背”。心屬火,腎屬水,張景岳認(rèn)為:“水火具焉,消長(zhǎng)系焉,故為受生之初,為生命之本”。人體在生長(zhǎng)壯老已的過(guò)程中,心腎相互為用,相互影響。冠心病多見(jiàn)于40歲以上的中老年人,此時(shí)正值腎氣漸衰之時(shí)。如《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》云:“年過(guò)四十,而陰氣自半也……年六十,陰痿,氣大衰”。中醫(yī)認(rèn)為腎為先天之本,內(nèi)藏元陰元陽(yáng),主藏先天之精及五臟六腑之精華。如《素問(wèn)·上古天真論》云:“腎者主水,受五臟六腑之精而藏之”。《景岳全書(shū)》中指出:“心本乎腎,所以上不寧者,未有不由乎下,心氣虛者,未有不由乎腎”。即隨著年齡的增長(zhǎng),腎氣日益衰弱,則不能鼓舞五臟之陽(yáng),致心氣不足或心陽(yáng)不振;腎臟之精耗損,則不能濡養(yǎng)五臟之陰,致心陰不足,腎水又不能上濟(jì)于心,致心火上炎,水火失濟(jì)。心為五臟六腑之主,主一身之血脈,心氣不足,無(wú)力推動(dòng)血行,氣血瘀滯;心陽(yáng)虛衰,陰寒內(nèi)盛;心陰虧耗,心脈失于濡養(yǎng),均可導(dǎo)致血行瘀滯,心脈痹阻而發(fā)為胸痹、心痛。《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證治》分析胸痹病因病機(jī)時(shí)指出:“夫脈當(dāng)取太過(guò)不及,陽(yáng)微陰弦,即胸痹而痛,所以然者,責(zé)其極虛也。今陽(yáng)虛知在上焦,所以胸痹、心痛者,以其陰弦故也”。周宜軒教授認(rèn)為“陽(yáng)微”指上焦陽(yáng)虛,胸陽(yáng)不振或理解為若干臟器的陽(yáng)虛;“陰弦”指陰盛于下,或指瘀血、痰濁、寒凝、氣滯等有形的物質(zhì)。病機(jī)特點(diǎn)為本虛標(biāo)實(shí)證,本虛主要是心氣不足,腎氣虧乏,標(biāo)實(shí)主要是指瘀血、痰濁、寒凝、氣滯交互為患。就其病變的臟腑來(lái)講,心虛為表現(xiàn),腎虛為根源。因此,冠心病的病機(jī)特點(diǎn)是“表現(xiàn)于心,根源于腎”。

2　氣血失和,痰瘀阻絡(luò)

周宜軒教授十分重視氣血在冠心病致病過(guò)程中的作用。氣與血無(wú)論在生理或病理情況下都存在著極為密切的關(guān)系。氣為血之帥,血隨氣運(yùn)行。氣血周流全身,在體內(nèi)無(wú)所不往,無(wú)處不到,發(fā)生疾病與氣血?jiǎng)t不無(wú)關(guān)系。如《素問(wèn)·評(píng)熱論》云:“氣血不和,百病乃變化而生”?！夺t(yī)林改錯(cuò)》指岀:“治病之要訣,在明白氣血”,“氣通血活,何患不除”。明確提岀了氣血病機(jī)在疾病過(guò)程中的重要意義及氣血辨證的基本原則。冠心病是多種原因?qū)е職庑胁粫郴蛲苿?dòng)無(wú)力,血行瘀滯,心絡(luò)痹阻,發(fā)為本病。因此,導(dǎo)師總結(jié)出氣血病變是冠心病臨床辨證的基礎(chǔ)。氣為百病之長(zhǎng),血為百病之根,氣血不和是痰濁、瘀血之源、經(jīng)絡(luò)阻滯之毒[2]。

痰濁和瘀血既是人體津血運(yùn)化失常的病理產(chǎn)物,也是重要的致病因素,與冠心病密切相關(guān)。如秦景明在《證因脈治》中云:“心痹之因……痰凝血滯”。清代龔信《古今醫(yī)鑒》中指出:“心痹痛者……素有頑痰死血”。周宜軒教授認(rèn)為,氣血不和是痰濁、瘀血之源,痰瘀的形成是氣血病理變化的必然結(jié)果。因此,氣血失和,痰瘀阻絡(luò),是冠心病心絞痛的基本病機(jī)。

3　補(bǔ)益心腎,痰瘀同治

周宜軒教授提出將“補(bǔ)益心腎,痰瘀同治”作為冠心病心絞痛的基本治則,以補(bǔ)為通,以通為補(bǔ),通補(bǔ)并用,標(biāo)本兼治。在組方時(shí)可重點(diǎn)補(bǔ)益心氣,以使“氣旺血行”,氣血調(diào)和,絡(luò)脈暢通。補(bǔ)益心氣藥多用人參、黃芪、黃精、太子參、功勞葉;滋補(bǔ)腎陰可選用生地、山茱萸、枸杞子、何首烏、女貞子等;溫補(bǔ)腎陽(yáng)可選用附子、肉桂、菟絲子、淫羊藿、補(bǔ)骨脂等,即所謂“欲養(yǎng)心陰,必滋腎陰,欲溫心陽(yáng),必助腎陽(yáng)”,痰阻胸陽(yáng)可加瓜蔞薤白半夏湯通陽(yáng)化痰;痰濁郁久化熱可選用竹茹、南星、瓜蔞皮、黃連、天竺黃清熱化痰;活血化瘀可選用桃仁、紅

花、丹參、川芎、赤芍等;活血通絡(luò)可選用路路通、雞血藤、水蛭、全蝎等。對(duì)于瘀血阻絡(luò),周宜軒教授指出僅僅活血化瘀是不夠的,臨床應(yīng)注意血瘀與痰濁、氣滯、氣虛、寒凝等情況交互為患,治療上要標(biāo)本兼治,提出活血通絡(luò)八法:益氣活血通絡(luò)、行氣活血通絡(luò)、溫化活血通絡(luò)、養(yǎng)陰活血通絡(luò)、化痰清熱通絡(luò)、補(bǔ)腎溫陽(yáng)通絡(luò)、養(yǎng)心補(bǔ)血通絡(luò)、芳香宣痹通絡(luò)[3]。氣滯者加枳殼、川芎、郁金、川楝子、柴胡、佛手等;氣郁化熱致舌紅少津者加黃連、生地、玄參或生脈散養(yǎng)陰清熱;陰寒凝滯可加桂枝、干姜、細(xì)辛、附子溫通散寒;瘀血阻滯胸痛較重者加乳香、沒(méi)藥、延胡索、失笑散理氣活血止痛;虛煩不寐者加山梔、知母,重用酸棗仁清熱除煩,養(yǎng)血安神;失眠多夢(mèng)者加遠(yuǎn)志、茯神、合歡皮、柏子仁養(yǎng)心安神;夜間易驚醒者加珍珠母、磁石、琥珀、生龍骨、生牡蠣重鎮(zhèn)安神。

4　藥證結(jié)合,突出特色

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)于冠心病的研究相當(dāng)深入,從發(fā)病機(jī)制到治療手段都達(dá)到了先進(jìn)水平,先進(jìn)的科技成果可借鑒為我用,但應(yīng)在辨證論治的基礎(chǔ)上以中醫(yī)理論為指導(dǎo)。冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的形成與體內(nèi)膽固醇增高及氧化反應(yīng)增強(qiáng)、細(xì)胞因子激活等綜合因素有關(guān)?，F(xiàn)代藥理研究證實(shí)中醫(yī)益氣養(yǎng)陰藥物如人參、黃芪、黃精、山茱萸等具有增強(qiáng)人體免疫能力,增強(qiáng)肝臟超氧化物歧化酶活性,降低心肌脂褐質(zhì)含量,抗氧化反應(yīng),降低血清膽固醇,調(diào)節(jié)細(xì)胞代謝等作用,從而抑制動(dòng)脈粥樣硬化的形成。同時(shí),對(duì)于改善血液循環(huán)狀態(tài),增強(qiáng)心肌收縮力,改善患者預(yù)后,防止復(fù)發(fā)具有重要意義[4 7]。對(duì)于老年冠心病患者,在益氣養(yǎng)陰的基礎(chǔ)上佐以活血化瘀,可以迅速緩解病情,減少心絞痛發(fā)作次數(shù)。在益氣藥的應(yīng)用中,特別強(qiáng)調(diào)紅參的使用,其性甘溫,補(bǔ)氣通陽(yáng)之力尤佳。中醫(yī)認(rèn)為心為火熱之臟,陽(yáng)氣充盛須紅參之甘溫大補(bǔ)以補(bǔ)心氣,振奮心陽(yáng)。在周宜軒教授研發(fā)的治療冠心病心絞痛的中藥新藥欣怡膠囊中,君藥即選用紅參,經(jīng)實(shí)驗(yàn)證實(shí)欣怡膠囊對(duì)兔急性心肌梗死缺血再灌注損傷具有保護(hù)作用,能有效預(yù)防心肌無(wú)復(fù)流現(xiàn)象,改善心肌微血管損傷[8,9]。石菖蒲具有辛開(kāi)苦燥、芳香溫通之力,擅長(zhǎng)豁痰開(kāi)竅,化濕辟穢?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》記載有石菖蒲能“開(kāi)心孔,補(bǔ)五臟,透九竅,明耳目”。陳士鐸在《本草新編》中談到石菖蒲的作用時(shí)說(shuō):“凡心竅之閉,非石菖蒲不能開(kāi),徒用人參,竟不能取效。是人參必得菖蒲以成功,非菖蒲必得人參而奏效,蓋兩相須而兩相成,實(shí)為藥中不可無(wú)之物也”。因此,對(duì)于冠心病屬痰濕中阻、心氣閉塞證者,可加石菖蒲治療。

5　典型病例

患者,男,65歲,2014年11月5日就診。主訴:反復(fù)胸悶、胸痛18個(gè)月加重1個(gè)月?；颊哂?013年5月出現(xiàn)快走或上樓時(shí)胸骨后悶痛,呈壓榨樣,伴左側(cè)肩背部放射痛,每次持續(xù)數(shù)分鐘,經(jīng)休息或含服硝酸甘油后上述癥狀可緩解。既往有高血壓病史20年。在安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院行冠狀動(dòng)脈造影術(shù),提示前降支近端狹窄85%,植入藥物支架2枚。術(shù)后給予雙聯(lián)抗血小板、調(diào)脂穩(wěn)定斑塊及擴(kuò)冠、降壓等治療。1個(gè)月前患者再次出現(xiàn)活動(dòng)時(shí)胸悶、胸痛,心悸,乏力,口干口苦,納食欠佳,睡眠差,二便調(diào),面色稍暗,口唇稍紫紺,舌質(zhì)暗紅,苔薄膩,脈弦細(xì)。復(fù)查冠脈造影示支架內(nèi)狹窄70%。中醫(yī)診斷:胸痹,證屬氣陰兩虛,痰瘀阻絡(luò)。治法:益氣養(yǎng)陰,清熱化痰,活血通絡(luò)。處方:太子參15 g,黃芪20 g,黃精15 g,山茱萸15 g,瓜蔞皮12 g,石菖蒲12 g,黃連4 g,當(dāng)歸12 g,赤芍12 g,白芍12 g,丹參15 g,郁金12 g,生山楂20 g,水蛭6 g,酸棗仁20 g,佛手12 g。7劑,水煎取汁300 mL,分早晚兩次服用,每日1劑。原西醫(yī)治療方案不變,繼續(xù)服用。

二診(2014年11月11日):胸悶、胸痛癥狀減輕,睡眠改善,大便次數(shù)增多,稀溏。原方去當(dāng)歸、白芍,加炒白術(shù)15 g、雞血藤15 g,又取14劑。

三診(2014年11月26日):上樓時(shí)仍有心悸,口干,舌質(zhì)淡紅,苔薄黃,脈弦細(xì)。上方加麥冬12 g、五味子10 g,又取14劑。

四診(2014年12月10日):無(wú)胸悶、胸痛、心悸,納食睡眠尚可。效不更方,上方又取14劑鞏固療效。

后隨訪3個(gè)月病情穩(wěn)定,心絞痛未再發(fā)作。

按語(yǔ):本例為冠脈支架術(shù)后18個(gè)月出現(xiàn)支架內(nèi)再狹窄,中醫(yī)辨病為“胸痹”,證屬氣陰兩虛,痰瘀阻絡(luò)。本方選太子參、黃芪補(bǔ)益心氣,黃精、山茱萸肉滋補(bǔ)腎陰,當(dāng)歸、白芍滋陰養(yǎng)血,六藥合用以補(bǔ)益心腎、增強(qiáng)氣血運(yùn)行為君藥;瓜簍皮重在利氣化痰,石菖蒲化痰濕、開(kāi)心竅;丹參一味功同四物,赤芍清熱涼血,祛瘀止痛;郁金為氣中之血藥,行氣解郁、活血止痛;水蛭為蟲(chóng)類藥,以活血祛瘀、疏通心絡(luò)為著,上藥共奏理氣解郁、活血通絡(luò)為臣藥;生山楂消食化瘀,黃連清瀉心火,酸棗仁養(yǎng)心安神,佛手疏肝理氣,和中化痰共為佐使藥。諸藥配伍,共奏補(bǔ)益心腎、化痰通絡(luò)之效。

6　體 會(huì)

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)新進(jìn)展為冠心病的防治帶來(lái)了新的希望,但是也不可避免地暴露出一些新問(wèn)題,如介入治療后再狹窄、支架內(nèi)血栓形成、血運(yùn)重建后的無(wú)復(fù)流、慢血流等,仍是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)面對(duì)的難題[10,11]。周宜軒教授認(rèn)為針對(duì)這些問(wèn)題,應(yīng)充分發(fā)揮中醫(yī)整體觀念和辨證論治的優(yōu)勢(shì)與特色,緊扣中醫(yī)學(xué)基本理論,尤其是“未病先防”和“既病防變”的“治未病”的原則,全程干預(yù)冠心病的發(fā)展和防治并發(fā)癥。

冠心病心絞痛屬中醫(yī)“胸痹”“心痛”的范疇。郭維琴教授[12]提出心氣虛為冠心病發(fā)病之本,氣虛血瘀為基本病機(jī),益氣活血法為治療冠心病的基本法則。以陳可冀院士為首的研究團(tuán)隊(duì)[13]創(chuàng)新性地提出冠心病“瘀毒致變”的病因病機(jī)。孫媛[14]也認(rèn)為血瘀熱毒是引發(fā)冠心病的重要機(jī)制,熱毒瘀結(jié)、脈絡(luò)瘀阻是冠心病發(fā)病的關(guān)鍵。楊徐杭等[15]研究發(fā)現(xiàn)冠心病中醫(yī)辨證