王佳佳，王金萍，許紅強(qiáng)，陳曉藝，李保啟

超聲對(duì)肝豆?fàn)詈俗冃曰颊咂⑶谐昂蟾闻K血流變化的監(jiān)測(cè)及意義

王佳佳，王金萍，許紅強(qiáng)，陳曉藝，李保啟

【摘要】目的應(yīng)用超聲檢查技術(shù)了解肝豆?fàn)詈俗冃裕℉LD）并發(fā)脾功能亢進(jìn)癥患者脾切除前后肝臟血流改變的特點(diǎn)。方法使用彩色多普勒超聲檢測(cè)108例HLD患者在脾臟切除前后門靜脈右支內(nèi)徑、最大血流流速、肝右動(dòng)脈最大血流流速和阻力指數(shù)變化。結(jié)果HLD患者脾切除后門靜脈右支內(nèi)徑為（8.48±1.88）mm，與脾切除前［（9.09±2.16）mm，P＞0.05］比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；脾切除后門靜脈右支最大血流流速（Vmax）為（19.40±3.41）cm/s，顯著低于脾切除前水平［（23.47±5.78）cm/s，P＜0.01］；脾切除后肝右動(dòng)脈最大血流流速（PSV）為（60.71±11.85）cm/s，顯著快于脾切除前水平［（40.33±8.83）cm/s，P＜0.01］；脾切除后肝右動(dòng)脈阻力指數(shù)（RI）為（0.66±0.05），明顯高于脾切除前水平［（0.63±0.05），P＜0.01］。結(jié)論HLD并發(fā)脾功能亢進(jìn)癥患者在脾切除術(shù)后門靜脈系統(tǒng)、肝動(dòng)脈系統(tǒng)血供發(fā)生了明顯的變化，使用超聲檢查技術(shù)對(duì)其進(jìn)行監(jiān)測(cè)可為臨床評(píng)估患者術(shù)后肝功能情況提供依據(jù)。

【關(guān)鍵詞】肝豆?fàn)詈俗冃?；脾切除；超聲；門靜脈；肝動(dòng)脈

肝豆?fàn)詈俗冃裕╤epatolenticular degeneration，HLD）又稱Wilson病，是一組常染色體隱性遺傳性銅代謝障礙性疾病。由于機(jī)體內(nèi)銅排泄障礙，導(dǎo)致銅在肝、腦、腎、角膜等組織中積聚過(guò)多，產(chǎn)生相應(yīng)器官的功能障礙［1～3］。機(jī)體內(nèi)蓄積的銅在肝臟大量沉積，可導(dǎo)致肝細(xì)胞壞死、纖維組織增生而產(chǎn)生肝硬化，臨床上稱之為肝豆肝?。?］。部分HLD患者在終生驅(qū)銅治療下，可獲得與正常人群相同的生活質(zhì)量，但當(dāng)治療過(guò)程中出現(xiàn)門靜脈高壓、脾腫大、脾功能亢進(jìn)癥時(shí)，驅(qū)銅治療則難以繼續(xù)，甚至可能危及患者生命。有文獻(xiàn)指出，在該臨床階段實(shí)施脾切除手術(shù)可以改善HLD患者肝功能［5］，使藥物驅(qū)銅治療也得以繼續(xù)，故而認(rèn)為脾臟切除術(shù)加圍手術(shù)期驅(qū)銅治療是HLD并發(fā)脾功能亢進(jìn)癥患者的最佳治療方案［6，7］。彩色多普勒超聲檢查技術(shù)可以直接測(cè)量肝動(dòng)脈系統(tǒng)、門靜脈系統(tǒng)兩大入肝血流的血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)，并從肝臟的血供角度直接反映肝細(xì)胞的供血、供氧及肝功能狀況。本研究對(duì)HLD并發(fā)脾腫大和脾功能亢進(jìn)癥擬行脾切除術(shù)的患者進(jìn)行彩色多普勒超聲檢查，于術(shù)前一周和術(shù)后第7天分別測(cè)量門靜脈右支內(nèi)徑、最大血流流速（Maximum of velocity，Vmax）和肝右動(dòng)脈收縮期峰速（Peak systolic velocity，PSV）、阻力指數(shù)（Resistance index，RI），并將此四組數(shù)據(jù)的術(shù)前、術(shù)后變化情況進(jìn)行對(duì)比分析，為評(píng)判脾切除術(shù)是否有利于提高肝臟供血、改善肝功能提供依據(jù)。

1　資料與方法

1.1研究對(duì)象2011年6月至2013年6月我院普外科收住的因HLD并發(fā)脾功能亢進(jìn)癥需進(jìn)行脾切除術(shù)治療的患者108例，男性67例，女性41例；年齡9～59（23.31±3.24）歲，研究對(duì)象的診斷標(biāo)準(zhǔn)為2001年第8屆國(guó)際肝豆?fàn)詈俗冃詴?huì)議提出的肝豆?fàn)詈俗冃栽\斷積分系統(tǒng)［8］。

1.2超聲檢查使用德國(guó)西門子ACUSON-S2000彩色多普勒超聲診斷儀，3.0～5.0 MHz寬頻凸陣探頭。常規(guī)行彩超檢查，獲取患者肝臟標(biāo)準(zhǔn)切面圖像。囑患者左側(cè)臥位，于右上腹肋間斜切面門靜脈右支、右肝動(dòng)脈顯示最清晰時(shí)測(cè)量門靜脈右支內(nèi)徑、Vmax、右肝動(dòng)脈內(nèi)徑、PSV和RI，在對(duì)血流進(jìn)行測(cè)量時(shí)調(diào)節(jié)多普勒頻譜取樣角度，在保證血流顯示清晰的狀態(tài)下，使其血流與聲束的夾角變小，在測(cè)量時(shí)保證其取樣角度小于60°，所有數(shù)據(jù)均測(cè)量3次，取平均值。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)分析應(yīng)用SPSS 15.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，P＜0.05被認(rèn)為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1門靜脈右支和肝右動(dòng)脈的變化在脾臟切除前后，門靜脈右支內(nèi)徑差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.204，表1）；術(shù)后門靜脈右支Vmax與術(shù)前比明顯降低（圖1、圖2），兩者間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.001）；在脾臟切除后肝右動(dòng)脈PSV明顯升高（圖3、圖4），手術(shù)前后相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.000）；術(shù)后肝右動(dòng)脈RI與術(shù)前比有所上升（圖3、圖4），兩者間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.008，表1）。

表1　脾臟切除術(shù)前后肝臟血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)（x±s）變化

圖1　肝豆?fàn)詈俗冃曰颊吒闻K超聲圖像在脾臟切除前，門靜脈右支Vmax為26.6cm/s

圖2　肝豆?fàn)詈俗冃曰颊吒闻K超聲圖像在脾臟切除后，門靜脈右支Vmax為18.9cm/s

圖3　肝豆?fàn)詈俗冃曰颊吒闻K超聲圖像在脾臟切除前，肝右動(dòng)脈PSV為39.9cm/s，RI為0.65

圖4　肝豆?fàn)詈俗冃曰颊吒闻K超聲圖像在脾臟切除后，肝右動(dòng)脈PSV為68.2cm/s，RI為0.74

3　討論

HLD是一種少見(jiàn)的常染色體隱性遺傳、銅代謝障礙性疾病。目前，世界各地HLD的患病率存在較大的差異。有報(bào)道稱，HLD在國(guó)際范圍內(nèi)患病率為0.3～3/10萬(wàn)［9］，其中在亞洲地區(qū)患病率相對(duì)較高。我院腦病中心是國(guó)家級(jí)重點(diǎn)?？?，肝豆?fàn)詈俗冃缘闹委煴粐?guó)家中醫(yī)藥管理局評(píng)為重點(diǎn)?？疲磕杲邮諄?lái)自全國(guó)各地的肝豆?fàn)詈俗冃曰颊呒s300余人。與此同時(shí)，醫(yī)院普外科在收治HLD并發(fā)脾腫大伴脾功能亢進(jìn)癥患者行脾臟切除術(shù)方面積累了相當(dāng)豐富的經(jīng)驗(yàn)。目前，臨床已證實(shí)HLD在進(jìn)展到肝功能明顯下降，在脾功能亢進(jìn)階段，如能及時(shí)地實(shí)施脾臟切除術(shù)，可顯著改善肝功能，為HLD患者的后期系統(tǒng)驅(qū)銅治療提供良好的治療條件。本研究則是通過(guò)對(duì)并發(fā)脾腫大的HLD患者在行脾切除前、后肝臟血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)進(jìn)行監(jiān)測(cè)，以從血流動(dòng)力學(xué)的角度解釋脾切除術(shù)后肝功能改善的原因及血供基礎(chǔ)。

HLD并發(fā)門靜脈高壓、脾功能亢進(jìn)時(shí)患者肝功能明顯下降，在此臨床階段，針對(duì)肝臟的驅(qū)銅治療難以維持，則應(yīng)先行外科脾臟切除術(shù)，以求達(dá)到提高肝臟血供、改善肝功能的目標(biāo)。本研究通過(guò)監(jiān)測(cè)脾臟切除術(shù)前1周、術(shù)后第7天患者肝臟血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)的變化，探討了脾切除術(shù)對(duì)肝臟供血狀態(tài)的影響。

考慮到多普勒超聲取樣角度可能受到術(shù)后切口的影響，本研究并未直接對(duì)門靜脈、肝動(dòng)脈主干的血流速度進(jìn)行測(cè)量，而是通過(guò)測(cè)量門靜脈右支、肝右動(dòng)脈血流速度，間接評(píng)估肝臟的供血狀態(tài)。有學(xué)者在肝硬化背景下應(yīng)用門靜脈右支血流參數(shù)評(píng)估肝硬化分期時(shí)發(fā)現(xiàn)，門靜脈右支血流速度和血流量能較好地反映肝硬化代償期或失代償期血流動(dòng)力學(xué)的狀態(tài)，發(fā)現(xiàn)它們與肝硬化程度有一定的相關(guān)性［10］。同時(shí)，有文獻(xiàn)報(bào)道各級(jí)肝動(dòng)脈（第一肝門處肝動(dòng)脈主干、門靜脈左支矢狀切面處左肝動(dòng)脈、肝右動(dòng)脈近末梢支）的流速自主干向分支遞減，但各級(jí)肝動(dòng)脈的搏動(dòng)指數(shù)（pulsatile index，PI）和RI無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異［11］。因此，可以認(rèn)為在沒(méi)有肝臟局灶性病變影響的情況下，利用門靜脈右支和肝右動(dòng)脈血流參數(shù)可以反映肝臟血供狀態(tài)，具有與門靜脈主干或肝固有動(dòng)脈同樣的效能，這種間接的評(píng)估方法是科學(xué)可行的。

HLD患者銅的沉積首先發(fā)生在肝臟［12］，隨著銅在肝細(xì)胞內(nèi)沉積的持續(xù)增多，肝細(xì)胞則會(huì)出現(xiàn)脂肪變性或形成核空泡，繼而肝細(xì)胞壞死、肝纖維化，并發(fā)門靜脈高壓、脾腫大、脾功能亢進(jìn)等一系列臨床改變。在脾切除術(shù)前對(duì)患者肝動(dòng)脈進(jìn)行超聲探查時(shí)發(fā)現(xiàn)，肝右動(dòng)脈PSV為（40.33±8.83）cm/s，較正常人群明顯降低，且在研究過(guò)程中有13例患者因在術(shù)前進(jìn)行超聲檢查時(shí)即便仔細(xì)尋找肝動(dòng)脈亦無(wú)法探及其血流速度，從而因數(shù)據(jù)缺失無(wú)法前后對(duì)照，最終未能納入研究。此現(xiàn)象符合近年來(lái)提出的“脾動(dòng)脈盜血綜合征”觀點(diǎn)［13，14］，肝固有動(dòng)脈、胃左動(dòng)脈、脾動(dòng)脈共同起源于腹腔動(dòng)脈，門靜脈高壓并發(fā)脾功能亢進(jìn)可引起“脾動(dòng)脈盜血綜合征”，即脾動(dòng)脈和肝動(dòng)脈“爭(zhēng)奪”腹腔動(dòng)脈血流，引起肝動(dòng)脈灌注不足，肝組織缺氧，最終導(dǎo)致肝細(xì)胞和膽管上皮細(xì)胞損害。有報(bào)道指出，肝硬化患者門靜脈Vmax較正常人降低［15］，但本組研究對(duì)象術(shù)前門靜脈右支血流速度為（23.47±5.78）cm/s，較正常人群血流速快，究其原因，可能與此次研究對(duì)象均伴有脾腫大、脾功能亢進(jìn)有關(guān)。門靜脈與肝動(dòng)脈的小分支血流匯合于肝小葉內(nèi)的肝竇，兩種不同壓力的血流在肝小葉間匯管區(qū)借著無(wú)數(shù)動(dòng)靜脈間的小交通支相互溝通后得到平衡。肝動(dòng)脈和門靜脈的血流速度存在彼消此長(zhǎng)的關(guān)系，因此在脾切除術(shù)前肝動(dòng)脈血流速度降低甚至難以探測(cè)可能是導(dǎo)致研究對(duì)象門靜脈血流速度較正常人群略高的原因，這與前期的相關(guān)報(bào)道一致［16］。

有研究報(bào)道，脾臟切除可致門靜脈主干和門靜脈右支血流速度減低［17，18］，本研究結(jié)果與該觀點(diǎn)一致。HLD患者在切脾后門靜脈右支Vmax為（19.40±3.41）cm/s，與術(shù)前（23.47±5.78）cm/s相比，明顯降低，兩者的差異有明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)后門靜脈Vmax降低但在臨床上并沒(méi)有出現(xiàn)肝功能下降的癥狀，相反術(shù)后肝臟功能指標(biāo)得到了一定的改善，這與同期肝動(dòng)脈血流速度上升起到代償作用有關(guān)。脾臟切除術(shù)將脾動(dòng)脈結(jié)扎形成盲端，打破了脾動(dòng)脈對(duì)肝臟的盜血機(jī)制，術(shù)后肝動(dòng)脈PSV較術(shù)前上升：分別為術(shù)前（40.33±8.83）/術(shù)后（60.71±11.85）cm/s，提高肝臟血流灌注，使患者的肝臟血供得到了一定的改善。本研究結(jié)果提示肝右動(dòng)脈RI較術(shù)前有所提高，術(shù)前RI為（0.63±0.05），術(shù)后RI為（0.66±0.05），這一血流改變現(xiàn)象尚無(wú)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，分析其原因可能與我們本次研究?jī)H涉及術(shù)后近期觀察有關(guān)。HLD患者在長(zhǎng)期門靜脈高壓的影響下，肝臟質(zhì)地變硬［19］，在脾臟切除后第7天肝臟的硬度不可能發(fā)生太大的變化，肝右動(dòng)脈舒張期血流速度未能發(fā)生改變，加之PSV上升，則出現(xiàn)了RI升高的血流動(dòng)力學(xué)改變。

使用多普勒超聲對(duì)HLD合并脾功能亢進(jìn)癥患者在行脾切除術(shù)前后對(duì)肝臟血流參數(shù)的監(jiān)測(cè)，可以了解術(shù)前、術(shù)后門靜脈系統(tǒng)、肝動(dòng)脈系統(tǒng)的血供特點(diǎn)及改變，為切脾能否有助于改善肝功能提供依據(jù)，并可對(duì)患者術(shù)后的生活質(zhì)量進(jìn)行間接評(píng)估。本研究?jī)H分析了脾切除術(shù)后肝臟近期的血供狀態(tài)，在今后工作中，我們將通過(guò)長(zhǎng)期觀察隨訪，積累一定數(shù)量的病例，結(jié)合目前臨床對(duì)脾功能亢進(jìn)手術(shù)指征的把握，最終獲得HLD患者亟需進(jìn)行切脾治療時(shí)門靜脈和肝動(dòng)脈血流參數(shù)的臨界值。

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（收稿：2014-08-18）（本文編輯：陳從新）

第一作者：王佳佳，女，28歲，碩士研究生，住院醫(yī)師。主要從事腹部超聲診斷工作。E-mail：ahmuwangjiajia@163.com

DOI：10.3969/j.issn.1672-5069.2015.01.014

作者單位：230031合肥市 安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院超聲科

通訊作者：王金萍，E-mail：hf_wjp@163.com

Ultrasonography in monitoring hepatic hemodynamics before and after splenectomy in patients with hepatolenticular degeneration Wang Jiajia，Wang Jinping，Xu Hongqiang，et al.Department of Ultrasound，F(xiàn)irst Affiliated Hospital，Anhui University of Traditional Chinese Medicine，Hefei 230031，Anhui Province，China

【Abstract】Objective To observe the changes of hepatic hemodynamics by ultrasonography before and after splenectomy in patients with hepatolenticular degeneration（HLD）complicated by hypersplenism.Methods 108 patients with HLD were recruited and they all received color doppler ultrasonography before and after splenectomy.The inner diameter and maximum velocity of right portal vein（Vmax），peak systolic velocity（PSV）and resistance index（RI）of right hepatic artery were recorded and analyzed.Results The inner diameters of right portal vein before and after splenectomy were（9.09±2.16）mm and（8.48±1.88）mm，respectively（P＞0.05）；Vmax of right portal vein after splenectomy declined remarkably as compared with that before splenectomy［（19.40±3.41）cm/s vs.（23.47±5.78）cm/s，P＜0.01］；PSV and RI of right hepatic artery after splenectomy were significantly higher than those before surgery［（60.71±11.85）cm/s vs.（40.33±8.83）cm/s and（0.66±0.05）vs.（0.63±0.05），P＜0.01 for both］.Conclusion Prominent changes in blood supply of portal venous system and hepatic artery system in patients with HLD and hypersplenism take place after splenectomy.Ultrasonography can monitor the changes of hepatic hemodynamics and provide information for the evaluation of patients’liver function.

【Key words】Hepatolenticular degeneration；Splenectomy；Ultrasonography；Portal Vein；Hepatic artery