胡晨波，李仲平，潘潔萍，季　平，嚴(yán)蓉妹，沈美蓉，張金香，潘云鶴

非酒精性脂肪性肝病痰瘀證與頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度的關(guān)系探討*

胡晨波，李仲平，潘潔萍，季平，嚴(yán)蓉妹，沈美蓉，張金香，潘云鶴

【摘要】目的探討非酒精性脂肪性肝病痰瘀證與頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度（IMT）的關(guān)系，為非酒精性脂肪性肝病痰瘀證提供有益的辨證參數(shù)。方法 對(duì)80例經(jīng)B超診斷的非酒精性脂肪性肝病患者進(jìn)行中醫(yī)痰瘀辨證分型，并行頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度檢測(cè)。結(jié)果痰證30例，瘀證30例，無(wú)證可辨20例；54例IMT增厚者中，中/重度脂肪肝患者占88.9%，痰瘀證占83.3%，顯著高于IMT正常組者的38.5%和57.8%（P＜0.01）；非酒精性脂肪性肝病組和40例健康對(duì)照組腰圍分別為［（93.34±8.43）cm和（78.51±6.73）cm，P＜0.01］；BMI分別為［（26.48±3.52）和（22.67± 2.34），P＜0.01］；DBP分別為 ［（79.29±9.14）mmHg和（74.74±9.13）mmHg，P＜0.01］；FBG分別為 ［（5.80±1.51）mmol/l和（4.98±0.51）mmol/l，P＜0.01］；HOMA-IR分別為［（3.60±2.26）和（1.80±1.56），P＜0.01］；TG分別為［（2.71± 2.97）mmol/l和（0.93±0.4）mmol/l，P＜0.01］；TC分別為［（5.20±1.27）mmol/l和（4.84±0.6）mmol/l，P＜0.01］；UA分別為［（399.76±89.35）mmol/l和（326.3±67.09）mmol/l，P＜0.01］；ALT分別為［（83.77±82.76）U/l和（18.0±7.72）U/l，P＜0.01］；AST分別為［（50.30±39.34）U/l和（21.88±4.47）U/l，P＜0.01］；GGT分別為［（73.76±104.34）U/l和（18.63±13.55）U/l，P＜0.01］；IMT分別為［（1.19±0.75）mm和（0.71±0.25）mm，P＜0.01］；非酒精性脂肪性肝病瘀證組和無(wú)證可辨組TG分別為［（4.79±3.97）mmol/l和（0.84±0.23）mmol/l，P＜0.05］；TC分別為［（5.63±1.4）mmol/l和（4.35±1.33）mmol/l，P＜0.05］；IMT分別為［（1.25±0.14）mm和（0.84±0.12）mm，P＜0.05］；LDL-C分別為［（2.9± 0.84）mmol/l和（2.51±0.89）mmol/l，P＜0.05］，痰證組TG分別為［（1.66±0.29）mmol/l和（0.84±0.23）mmol/l，P＜0.05］；TC分別為［（5.19±0.92）mmol/l和（4.35±1.33）mmol/l，P＜0.05］；LDL-C分別為［（3.21±0.74）mmol/l和（2.51±0.89）mmol/l，P＜0.05］；多因素回歸分析提示FBG（OR：5.48，95%CI：1.39～21.61）、TG（OR：1.14，95%CI：1.14～12.82）、BMI（OR：1.20，95%CI：1.02～1.42）、年齡（OR：1.02，95%CI：1.01～1.03）、痰瘀證（OR：1.10，95%CI：1.03～1.17）是非酒精性脂肪性肝病患者動(dòng)脈IMT增厚或斑塊形成的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。結(jié)論頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度與脂肪肝中醫(yī)痰瘀證型及脂肪肝程度有關(guān)，可作為脂肪肝中醫(yī)痰瘀辨證分型的一種輔助客觀指標(biāo)。

【關(guān)鍵詞】非酒精性脂肪性肝病；頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度；中醫(yī)辨證分型

隨著人們生活水平的不斷提高和飲食結(jié)構(gòu)的變化，脂肪肝發(fā)病率在我國(guó)也明顯上升。研究認(rèn)為脂肪肝與肥胖、脂代謝紊亂、胰島素抵抗、糖尿病有關(guān)，是代謝綜合征（Metabolic syndrome，MS）的肝臟表現(xiàn)［1］。非酒精性脂肪性肝?。∟onalcoholic fatty liver disease，NAFLD）是指除外酒精和其他明確損傷因素所致的，以彌漫性肝細(xì)胞大泡性脂肪變?yōu)橹饕卣鞯呐R床病理綜合征［2］，其疾病譜包括單純性脂肪肝（Nonalcoholic fatty liver，NAFL）、非酒精性脂肪性肝炎（Non-alcoholic steatohepatitis，NASH）、NASH相關(guān)肝硬化甚至肝癌［3］。NAFLD不但可導(dǎo)致肝硬化、肝細(xì)胞癌，而且與2型糖尿?。?］及動(dòng)脈硬化性心腦血管事件關(guān)系密切［5］。對(duì)于NAFLD患者，與其相關(guān)的MS及心腦血管疾病是其死亡的主要原因。近期研究表明頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層增厚（Intima-media thickness，IMT）與NAFLD密切相關(guān)，并且是早期動(dòng)脈粥樣硬化的指標(biāo)［6］。在NAFLD的中醫(yī)證候研究和療效評(píng)價(jià)方面，較少見(jiàn)應(yīng)用頸動(dòng)脈IMT測(cè)定法研究NAFLD的中醫(yī)痰瘀證型。本文對(duì)NAFLD不同中醫(yī)痰瘀證型進(jìn)行了研究，以為NAFLD中醫(yī)辨證研究提供有益的經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下：

1　資料與方法

1.1研究對(duì)象2012年3月～2013年6月本院肝病科門(mén)診及住院的NAFLD患者80例，男68例，女12例；平均年齡（42.1±10.8）歲。根據(jù)B超聲像圖表現(xiàn)［7］分為輕度22例，中度33例，重度25例。中醫(yī)痰瘀證診斷參考國(guó)家技術(shù)監(jiān)督局發(fā)布的《中醫(yī)臨床診療術(shù)語(yǔ)》國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)［8］。由同一主治中醫(yī)師負(fù)責(zé)判斷患者舌象和脈象，根據(jù)痰瘀證診斷標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合中醫(yī)四診，判斷患者具體證候分型。對(duì)其中30例無(wú)法確定者，另請(qǐng)一名主任中醫(yī)師進(jìn)行判定。對(duì)于痰瘀交阻者，根據(jù)痰、瘀之偏重不同，分別將其歸屬于痰證或瘀證。對(duì)20例無(wú)任何癥狀和明顯體征者，認(rèn)為其無(wú)證可辨。在入選的80例患者中，痰證30例，瘀證30例，無(wú)證可辨20例。病毒性、藥物性、自身免疫性和代謝性肝病者及近3月來(lái)服用過(guò)影響血糖、血脂、血壓藥物的患者不被納入本研究。另選擇本院健康體檢者40例，男性30例，女性10例；平均年齡（39.7±10.1）歲。

1.2人體參數(shù)由同一研究者使用同一體質(zhì)量計(jì)和標(biāo)尺測(cè)量受試者的身高、體質(zhì)量，記錄性別、年齡、酒精攝入量、糖尿病、高血壓、高脂血癥病史，并進(jìn)行生活方式、家族史、飲食習(xí)慣等方面的調(diào)查。計(jì)算公式：（1）胰島素抵抗指數(shù)（HOMA-IR）=空腹胰島素（FIN）×空腹血糖（FBG）/22.5；（2）體質(zhì)指數(shù)（BMI）=體質(zhì)量（kg）/身高（m）2。

1.3檢測(cè)所有受試者被告知于抽血前3天規(guī)律進(jìn)食，每天主食不少于200克，停用鈣拮抗劑等影響胰島素分泌的藥物。抽血前一天晚餐避免高脂飲食，禁食8～10 h，次日晨空腹抽血送檢。使用日立7180全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)生化學(xué)指標(biāo)，包括空腹血糖（FBG）、總膽固醇（TC）、高密度脂蛋白（HDL-C）和低密度脂蛋白（LDL-c）、谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）、尿酸（UA）；采用放射免疫分析法測(cè)定空腹胰島素水平（FINS，上海執(zhí)誠(chéng)生物科技股份有限公司）。

1.4頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度測(cè)定使用彩色超聲診斷儀（Philips HD7，荷蘭），探頭頻率為7.5 MHz，掃描患者雙側(cè)頸動(dòng)脈。測(cè)量雙側(cè)頸總動(dòng)脈及其分叉處前后壁12點(diǎn)頸動(dòng)脈IMT，測(cè)3次取其平均值。對(duì)頸動(dòng)脈IMT=1.0 mm者，認(rèn)為頸動(dòng)脈內(nèi)膜增厚［9］。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件包處理。計(jì)數(shù)資料以率表示，計(jì)量資料以（x±s）表示。對(duì)正態(tài)分布的兩組均數(shù)比較，采用t檢驗(yàn)，率的比較采用x2檢驗(yàn)，采用Logistic回歸分析多個(gè)影響因素，P＜0.05為差異有顯著性。

2　結(jié)果

2.1 NAFLD患者與對(duì)照人群人體學(xué)指標(biāo)和實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較NAFLD患者腰圍、BMI、DBP、FBG、HOMA-IR、TG、TC、UA、ALT、AST、GGT、IMT均顯著高于對(duì)照組，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.01，表1）。

表1　兩組一般資料和實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)（x±s）的比較

2.2不同中醫(yī)證型NAFLD患者人體參數(shù)和實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的比較NAFLD痰證與瘀證和無(wú)證可辨人群TG、TC、LDL-C、IMT有顯著性差異（P＜0.05）；瘀證組TG（P＜0.01）、TC（P＜0.01）、IMT（P＜0.05）和LDL-C（P＜0.05）顯著高于無(wú)證可辨組；痰證組TG（P＜0.01）、TC（P＜0.05）、LDL-C（P＜0.05）顯著高于無(wú)證可辨組，見(jiàn)表2。

表2　不同中醫(yī)證型NAFLD患者一般資料和實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)（x±s）的比較

2.3IMT正常與增厚患者脂肪肝程度的比較IMT正常組與增厚組之間脂肪肝程度有顯著性差異（P＜0.000），見(jiàn)表3。

2.4IMT正常組與增厚組之間脂肪肝痰瘀證的比較IMT正常組與增厚組之間脂肪肝痰瘀證有顯著性差異（P＜0.05），見(jiàn)表4。

2.5脂肪肝患者發(fā)生IMT增厚或斑塊的危險(xiǎn)因素分析將IMT是否增厚或有無(wú)斑塊形成作為因變量（0= IMT正常，1=IMT增厚或有斑塊），以年齡、性別、腰圍、BMI、SBP、DBP、FBG、HOMA-IR、TG、TC、UA、ALT、AST、GGT、HDL-C、LDL-C等因素作為自變量，經(jīng)多因素Logistic回歸分析，結(jié)果表明，F(xiàn)BG、TG、BMI、年齡、痰瘀證對(duì)回歸模型的作用有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），脂肪肝患者發(fā)生IMT增厚或斑塊形成的危險(xiǎn)因素見(jiàn)表5。

表3　IMT正常與增厚的脂肪肝患者肝脂肪變程度（%）比較

表4　IMT正常組與增厚組脂肪肝痰瘀證（%）比較

3　討論

在傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)中并無(wú)“脂肪肝”的病名，針對(duì)其臨床表現(xiàn)屬“積證”、“痞滿”、“脅痛”、“肥氣”等疾病范疇［10］。目前對(duì)其病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)各有不同，多數(shù)認(rèn)為本病病因主要是飲酒過(guò)度或嗜食肥甘厚味或飽食無(wú)度或久臥久坐、體豐痰盛或情志失?；蚓貌◇w虛、他病轉(zhuǎn)化等。本病的發(fā)病原因主要是飲食不節(jié)、情志失調(diào)。其病理機(jī)制主要是肝失疏泄、脾失健運(yùn)、濕熱內(nèi)蘊(yùn)、痰濁郁結(jié)和瘀血阻滯，其中氣滯、氣虛者病輕，濕阻、血瘀者病重。病位主要在肝，與脾、胃、腎密切相關(guān)。

脂肪肝多屬痰證和血瘀證。潘豐滿等［11］認(rèn)為痰濕、瘀血為形成脂肪肝的病理關(guān)鍵，提出脂肪肝是由多種原因?qū)е赂?、脾、腎三臟功能失調(diào)，痰濕、瘀血內(nèi)生，停積于肝而成。有關(guān)痰瘀的論述可追溯到《靈樞經(jīng)·百病始生篇》，曰“凝血蘊(yùn)里而不散，津液澀滲，著而不去，而積皆成矣”。凝血、津液澀滲，亦即瘀血痰濁互結(jié)。痰是機(jī)體物質(zhì)代謝失調(diào)生成并積累的各種病理性生化物質(zhì)，瘀則是病理生化物質(zhì)發(fā)生變化或同時(shí)伴有細(xì)胞形態(tài)結(jié)構(gòu)改變的結(jié)果。同時(shí)指出脂質(zhì)過(guò)氧化產(chǎn)物是痰濁血瘀形成的物質(zhì)基礎(chǔ)，而細(xì)胞損傷則是痰濁血瘀形成的病理特征［12］。

NAFLD的“二次打擊學(xué)說(shuō)”和“多重打擊學(xué)說(shuō)”認(rèn)為糖脂代謝紊亂導(dǎo)致氧應(yīng)激，而脂質(zhì)過(guò)氧化則損害肝細(xì)胞膜，引起肝脂肪變性、壞死、炎癥浸潤(rùn)及纖維化等改變［13］。就中醫(yī)病理角度而言，與痰濁血瘀密切相關(guān)。IMT是目前用于評(píng)價(jià)早期動(dòng)脈粥樣硬化非侵襲性定量指標(biāo)之一。IMT可以作為預(yù)測(cè)患者心血管疾病的“標(biāo)志”。IMT增厚早于粥樣斑塊的出現(xiàn)，它可能是動(dòng)脈粥樣硬化的亞臨床表現(xiàn)［14］，其臨床意義的研究愈來(lái)愈受到人們的重視并快速普及，能預(yù)測(cè)心腦血管事件的發(fā)生發(fā)展及程度。因此，脂肪肝痰瘀癥和IMT關(guān)系密切。

表5　脂肪肝患者發(fā)生IMT增厚影響因素的Logistic回歸分析

現(xiàn)代研究證實(shí)，脂肪代謝、生物氧化失調(diào)、血液動(dòng)力學(xué)改變是重要的痰瘀病理基礎(chǔ)［15］。脂質(zhì)大部分是大分子物質(zhì)，這些物質(zhì)在血液中增多必將引起血液黏稠度發(fā)生變化，血中過(guò)高的脂質(zhì)可損害血管壁，使血管壁平滑肌細(xì)胞演變?yōu)榕菽?xì)胞，形成動(dòng)脈早期粥樣斑塊，動(dòng)脈壁失去原有的光滑度，高黏高凝的血液在澀滯的血管里流動(dòng)，進(jìn)一步加重了血流的緩慢和對(duì)血管壁的損害，導(dǎo)致血液循環(huán)的凝滯和不暢，形成惡性循環(huán)，驗(yàn)證了中醫(yī)學(xué)“痰濁之血即血瘀”的理論。

本研究結(jié)果顯示，脂肪肝患者腰圍、BMI、DBP、FBG、HOMA-IR、TG、TC、UA、ALT、AST、GGT、IMT均高于對(duì)照組（P＜0.01），脂肪肝痰證組與瘀證組和無(wú)證可辨組間TG、TC、LDL-C、IMT有顯著性差異（P＜0.05），瘀證組TG、TC、IMT、LDL-C高于無(wú)證可辨組（P＜0.05），痰證組TG、TC、LDL-C高于無(wú)證可辨組（P＜0.05）。FBG、TG、BMI、年齡是脂肪肝患者IMT增厚或斑塊形成的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。因此，可以認(rèn)為，痰瘀證為致動(dòng)脈硬化的危險(xiǎn)因素，瘀證更容易發(fā)生動(dòng)脈硬化。

脂肪肝多屬痰證和血瘀證，痰濕、瘀血為形成脂肪肝的病理關(guān)鍵。IMT增厚早于粥樣斑塊的出現(xiàn)，是預(yù)測(cè)患者心血管疾病的“標(biāo)志”。脂肪肝痰瘀癥患者均容易發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化，瘀癥患者更嚴(yán)重。因此，頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度與脂肪肝痰瘀證型及脂肪肝程度有關(guān)，可作為脂肪肝中醫(yī)痰瘀辨證分型的一種輔助客觀指標(biāo)。

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（收稿：2014-07-24）（本文編輯：陳從新）

第一作者：胡晨波，男，36歲，主治醫(yī)師，碩士研究生。研究方向：病毒性肝炎及脂肪性肝炎診治通訊作者：潘云鶴，E-mail：18918753188@163.com

DOI：10.3969/j.issn.1672-5069.2015.01.010

*基金項(xiàng)目：國(guó)家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)藥防治傳染病臨床基地建設(shè)項(xiàng)目（國(guó)中201208332）

作者單位：201399上海市浦東新區(qū)南華醫(yī)院肝病科

Application of intima-media thickness of carotid artery in diagnosis of phlegm-stasis syndrome in patients with nonalcoholic fatty liver diseasesHu Chenbo，Li Zhongping，Pan Jieping，et al.Department of Liver Diseases，Nanhua Hospital，Pudong New District，Shanghai 201399，China Corresponding author:Pan Yunhe，E-mail:18918753188@163.com

【Abstract】Objective To investigate the application of intima-media thickness（IMT）of carotid artery in diagnosis of phlegm-stasis syndrome in patients with nonalcoholic fatty liver diseases（NAFLD）.Methods The patients with nonalcoholic fatty liver diseases were diagnosed and the intima-media thickness of carotid artery was detected by sonography.Results Out of 80 patients with NAFLD，there were 30 with Phlegm syndrome，30 with Stasis syndrome and 20 with indistinguishable syndrome based on the syndrome determination criteria of Chinese traditional medicine.The moderate to severe degree of fatty liver accounted for 88.9%and the patients with Phlegm syndrome for 83.3%in 54 patients with increased IMT of carotid artery；the waist circumference，basic mass index（BMI），fasting blood glucose（FBG），HOMA-IR and cholesterol increase significantly as compare to those in healthy persons（P＜0.01）；IMT in patients with NAFLD were（1.19±0.75）mm，significantly higher than incontrol（0.71±0.25）mm（P＜0.01）；Logistic regression analysis showed that the FBG（OR：5.48，95%CI：1.39～21.61），total cholesterol（OR：1.14，95%CI：1.14～12.82），BMI（OR：1.20，95%CI：1.02～1.42），age（OR：1.02，95%CI：1.01～1.03）and Phlegm syndrome（OR：1.10，95%CI：1.03～1.17）were the independent risk factors for increase IMT in patients with NAFLD.ConclusionsThe IMT of carotid artery is closely related to the Phlegm syndrome and fatty liver degree in patients NAFLD，so it might be used as a parameter for determination of phlegm-stasis syndrome by Chinese traditional medicine.

【Key words】Nonalcoholic fatty liver diseases；Intima-media thickness of carotid artery；Syndrome differentiation of TCM