李玉梅，李欣凝，劉冬娥

（中南大學(xué)湘雅醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心，長沙 410008）

與新鮮胚胎移植周期比較，凍融胚胎移植（FET）主要優(yōu)點(diǎn)有：治療周期短，簡單易行，提高了累積妊娠率等，因此，F(xiàn)ET 已經(jīng)成為了體外受精-胚胎移植（IVF-ET）的重要組成部分。目前，臨床上有許多方法來準(zhǔn)備FET 的子宮內(nèi)膜，其中最常用的方法是利用月經(jīng)的自然周期FET 和使用外源性激素來準(zhǔn)備內(nèi)膜［1-5］。自然周期FET 不需要使用外源性激素，適用于平時(shí)有排卵，月經(jīng)周期規(guī)律的患者［6］。

卵泡的生長發(fā)育和閉鎖是一個(gè)復(fù)雜的生理過程。正常生理情況下，婦女每個(gè)月經(jīng)周期卵泡經(jīng)過募集、選擇、單個(gè)卵泡發(fā)育成熟后在促黃體生成素（LH）峰作用下排卵是成功妊娠的必要條件。卵泡直徑是預(yù)測卵母細(xì)胞成熟度和良好黃體功能的重要指標(biāo)。個(gè)體間排卵前成熟卵泡的直徑不盡相同，在1.735～2.859cm 之間。而小卵泡排卵在臨床上雖然較為普遍，但尚無明確定義。一般認(rèn)為，LH 峰日優(yōu)勢卵泡的直徑平均值≤1.6cm 排卵者為小卵泡排卵［7］。文獻(xiàn)報(bào)道小卵泡排卵是導(dǎo)致不孕的一個(gè)重要因素，在不孕不育患者中占65%［8］。小卵泡排卵的患者周期妊娠率低、流產(chǎn)率高，因此臨床上監(jiān)測排卵過程中如發(fā)現(xiàn)小卵泡排卵，一般建議患者取消自然周期，而通過促排卵等方案治療可明顯增加妊娠率，改善妊娠結(jié)局［9］。在自然周期FET 過程中，遇到小卵泡排卵是否應(yīng)該取消周期，目前文獻(xiàn)報(bào)道較少。本文回顧性分析2011年1月至2013年12月在我院生殖醫(yī)學(xué)中心行自然周期FET 患者的臨床資料，旨在觀察小卵泡排卵對自然周期FET 的臨床結(jié)局的影響。

資料與方法

一、研究對象

回顧性分析2011年1月至2013年12月間在我院生殖醫(yī)學(xué)中心因鮮胚移植周期未孕，或因預(yù)防卵巢過度刺激綜合征（OHSS）而行全胚冷凍，且于取卵后3個(gè)月第一次行自然周期FET 的427個(gè)周期患者的臨床資料。其中135 個(gè)小卵泡（14～16 mm）排卵周期，為研究組；292 個(gè)周期為正常大?。?7～26mm）卵泡排卵，為對照組。

研究組中鮮胚促排卵周期使用標(biāo)準(zhǔn)短效長方案促排卵122周期（90.4%），標(biāo)準(zhǔn)短方案促排卵8周期（5.9%），超長方案促排卵5周期（3.7%）；對照組中使用標(biāo)準(zhǔn)短效長方案促排卵285周期（97.6%），標(biāo)準(zhǔn)短方案促排卵7周期（2.4%）。研究組中全胚冷凍63周期（46.7%），對照組中全胚冷凍125周期（42.8%）。全胚冷凍均為卵裂期胚胎凍存。

二、方法

1.排卵監(jiān)測：按我院生殖中心操作手冊標(biāo)準(zhǔn)。平時(shí)月經(jīng)周期正常（25～34d）的患者，均先考慮自然周期排卵監(jiān)測行FET，月經(jīng)周期第8～10d開始定期陰道B 超監(jiān)測卵泡和子宮內(nèi)膜發(fā)育情況。如優(yōu)勢卵泡直徑＜14 mm 就消失，考慮卵泡閉鎖，則取消本周期治療；只有卵泡直徑≥14 mm的卵泡發(fā)育排卵，同時(shí)子宮內(nèi)膜≥7 mm 時(shí)才考慮FET。

卵泡排卵的標(biāo)準(zhǔn)：LH 峰后陰道B 超監(jiān)測卵泡消失考慮排卵。排卵當(dāng)天定義為D0，排卵后第3天行卵裂期胚胎移植。

2.小卵泡排卵的診斷標(biāo)準(zhǔn)：目前國內(nèi)外尚沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)診斷小卵泡排卵，我院生殖中心參照文獻(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)［7］以及本中心對小卵泡排卵的理解，把小卵泡定義為：優(yōu)勢卵泡平均徑線≤16mm，尿LH 峰日優(yōu)勢卵泡平均直徑≤16mm，同時(shí)陰道B 超提示有排卵改變。

3.胚胎解凍移植：我中心采用玻璃化方法冷凍胚胎，排卵后第3天按操作手冊行胚胎解凍，同時(shí)重新對解凍后的胚胎進(jìn)行評級，Ⅰ級和Ⅱ級胚胎為優(yōu)質(zhì)胚胎。胚胎解凍后有50%以上卵裂球存活的胚胎為存活胚胎，排卵后第3 天行卵裂期胚胎移植。所有患者移植胚胎數(shù)均≤2枚。

4.黃體支持：自然周期凍胚移植患者，排卵日起予以黃體酮膠囊（浙江愛生藥業(yè)）200 mg，每日1次，進(jìn)行黃體支持。

5.妊娠的診斷：胚胎移植后14d測血HCG，陽性者妊娠7周時(shí)行陰道超聲檢查明確妊娠位置和數(shù)目，B超觀察到孕囊為臨床妊娠。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計(jì)數(shù)資料比較采用卡方檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、基本臨床資料

研究組中有6（4.4%）周期14 mm 卵泡排卵，41（30.4%）周期15mm 卵泡排卵，88（65.2%）周期16mm 卵泡排卵。

年齡、不孕年限、不孕原因、不孕類型、體重指數(shù)（BMI）、基礎(chǔ)激素水平（鮮胚促排卵前）、平均獲MⅡ卵數(shù)、平均促性腺激素（Gn）用量、平均移植胚胎數(shù)、平均移植優(yōu)胚數(shù)及子宮內(nèi)膜厚度在兩組患者之間均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）（表1）。

二、治療結(jié)局比較

兩組之間種植率、臨床流產(chǎn)率、流產(chǎn)率、異位妊娠率及活產(chǎn)率比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P ＞0.05）（表2）。

表1 患者基本臨床資料［±s，n（%）］

表1 患者基本臨床資料［±s，n（%）］

組 別 例數(shù) 年齡（歲） 不孕年限（年）不孕類型BMI（kg／m2）原發(fā) 繼發(fā)研究組 135 32.6±4.8 5.0±3.2 44（32.6） 91（67.4）21.6±2.5對照組 292 33.3±5.3 5.4±3.5 123（42.1） 169（57.9） 21.3±3.5組 別 例數(shù)不孕因素盆腔／輸卵管 男方 子宮內(nèi)膜異位癥平均獲MⅡ卵數(shù)（枚） 平均Gn用量（amp）研究組 135 107（79.3） 25（18.5） 3（2.2）13.5±7.8 28.7±3.7對照組 292 242（82.9） 49（16.8） 1（0.3） 15.7±8.5 24.5±4.3組別 例數(shù) 基礎(chǔ)FSH（U／L）基礎(chǔ)E2（pmol／L）平均移植胚胎數(shù)（枚）平均移植優(yōu)胚數(shù)（枚） 內(nèi)膜厚度（mm）研究組 135 7.1±2.3 149.4±75.5 1.9±0.3 1.8±0.5 10.1±2.1對照組 292 6.9±2.7 153.8±104.2 1.9±0.4 1.8±0.5 10.9±1.9

表2 兩組臨床妊娠結(jié)局比較（%）

討 論

本研究結(jié)果顯示，與正常大小卵泡排卵患者比較，小卵泡排卵后FET 獲得了相似的臨床妊娠結(jié)局。

優(yōu)勢卵泡的選擇、發(fā)育成熟并排卵的機(jī)制非常復(fù)雜，受自分泌和旁分泌以及外周血內(nèi)分泌激素的協(xié)同作用。目前國內(nèi)外對小卵泡排卵的診斷標(biāo)準(zhǔn)尚未統(tǒng)一，我院生殖醫(yī)學(xué)中心依據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道［7］及本中心對小卵泡排卵的理解，將小卵泡排卵的平均直徑定為≤16mm。文獻(xiàn)報(bào)道小卵泡排卵在不孕不育患者中發(fā)生率高，是導(dǎo)致不孕和流產(chǎn)的一個(gè)重要原因［10］。但小卵泡排卵導(dǎo)致不孕和流產(chǎn)的機(jī)制尚不清楚，考慮可能存在兩方面機(jī)制［11］：小卵泡排卵時(shí)卵母細(xì)胞發(fā)育不成熟，受精能力下降從而導(dǎo)致不孕；受精后胚胎繼續(xù)發(fā)育潛力差，同時(shí)可能由于激素水平低導(dǎo)致分泌期黃體功能不足而引起流產(chǎn)。與文獻(xiàn)報(bào)道不相符，本研究小卵泡排卵在繼發(fā)不孕患者中占67.4%，高于原發(fā)不孕患者。分析可能的原因：每個(gè)中心對于小卵泡排卵的定義不同，因此研究結(jié)果可能出現(xiàn)差異；同時(shí)，不孕患者不一定每個(gè)月經(jīng)周期都出現(xiàn)小卵泡排卵。因此需要大樣本前瞻性的研究來確定小卵泡排卵的機(jī)制、診斷標(biāo)準(zhǔn)及小卵泡排卵對不孕患者妊娠結(jié)局的影響。

有文獻(xiàn)報(bào)道小卵泡排卵患者中黃體功能不全的發(fā)生率為53.13%，有57.1%的患者子宮內(nèi)膜發(fā)生分泌延遲，據(jù)此推測黃體功能不全是導(dǎo)致小卵泡排卵患者流產(chǎn)的原因［12］。本研究中小卵泡排卵組流產(chǎn)率和活產(chǎn)率與對照組比較并沒有升高，與文獻(xiàn)報(bào)道不符。兩組患者在新鮮周期促排卵治療時(shí)的年齡、體重指數(shù)、不孕原因、Gn 用量等結(jié)果均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，促排卵后3個(gè)月即進(jìn)行FET，因此，影響凍胚移植妊娠結(jié)局的年齡，體重指數(shù)等因素變化不大；兩組中移植的優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，胚胎的發(fā)育潛力具有可比性；胚胎移植后兩組都常規(guī)進(jìn)行了黃體支持。是否由于黃體支持改善了小卵泡排卵組的黃體功能，因此獲得了與正常大小卵泡排卵組相似的妊娠結(jié)局，有待于進(jìn)一步大樣本前瞻性的研究。

小卵泡排卵是否對子宮內(nèi)膜容受性有影響，目前研究不多。眾所周知，成功妊娠的建立主要依賴于優(yōu)質(zhì)的胚胎和子宮內(nèi)膜良好的容受性。子宮內(nèi)膜容受性的建立機(jī)制極其復(fù)雜，此過程需要卵巢性激素、子宮內(nèi)膜局部分子以及胚胎及其分泌的胚胎性因子等參與。卵巢分泌的雌激素和孕激素在子宮內(nèi)膜容受性形成方面發(fā)揮重要作用，排卵前足夠的雌激素和排卵后孕激素對內(nèi)膜的持續(xù)影響是子宮內(nèi)膜容受性建立的必要條件［13］。目前臨床上評估子宮內(nèi)膜容受性的方法主要有陰道B 超評估子宮內(nèi)膜厚度、體積、形態(tài)等參數(shù)，認(rèn)為當(dāng)子宮內(nèi)膜厚度在10～14mm 時(shí)子宮內(nèi)膜容受性好，對胚胎種植的接受力強(qiáng)，胚胎著床成功率高。Palatnik等［14］研究發(fā)現(xiàn)大卵泡產(chǎn)生的E2濃度高于小卵泡，因此更能刺激子宮內(nèi)膜的發(fā)育。但影響子宮內(nèi)膜容受性建立的E2濃度到底要多高，目前尚未形成共識。本研究中小卵泡排卵組子宮內(nèi)膜厚度為10.1±2.1 mm，與對照組相比無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，同時(shí)種植率和臨床妊娠率與對照組相比亦相似。分析可能的原因是：雖然是小卵泡排卵，但其產(chǎn)生的雌激素和孕激素濃度足以誘導(dǎo)子宮內(nèi)膜容受性建立，在移植優(yōu)質(zhì)胚胎的情況下，種植率和妊娠率不受影響。本研究在收集資料過程中，發(fā)現(xiàn)FET 準(zhǔn)備日并不是每一個(gè)患者都進(jìn)行了相關(guān)內(nèi)分泌的檢查，有三分之一的患者缺失相關(guān)激素資料，因此沒有辦法評估小卵泡排卵患者移植準(zhǔn)備日外周血雌激素和孕激素濃度，這也是本研究中的一個(gè)缺陷。

根據(jù)本研究結(jié)果，在自然周期排卵監(jiān)測過程中，發(fā)現(xiàn)小卵泡排卵后，可擇機(jī)行FET，并且能獲得較滿意的臨床妊娠結(jié)局。本研究的不足之處在于這是一項(xiàng)回顧性的臨床資料總結(jié)，因此需要前瞻性隨機(jī)對照研究來驗(yàn)證小卵泡排卵對自然周期FET 臨床結(jié)局的影響。

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