劉穎，姜宏

（中國(guó)人民解放軍第105醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心，合肥 230031）

體外受精-胚胎移植（IVF-ET）是目前治療不孕不育的重要手段。IVF過(guò)程中準(zhǔn)確評(píng)估卵巢儲(chǔ)備功能，預(yù)測(cè)其反應(yīng)性，對(duì)不同患者采用個(gè)性化促排卵方案是獲得良好臨床結(jié)局的關(guān)鍵所在。目前常用的評(píng)估卵巢儲(chǔ)備功能的指標(biāo)，包括年齡、竇卵泡數(shù)（AFC）、基礎(chǔ)卵泡刺激素（bFSH）水平、基礎(chǔ)雌二醇（E2）水平、抗苗勒管激素（AMH）、基礎(chǔ)抑制素B（INH-B）等。其中年齡是獨(dú)立的、最重要的預(yù)測(cè)卵巢儲(chǔ)備和反應(yīng)性的因素［1］。近來(lái)有研究認(rèn)為，bFSH／基礎(chǔ)黃體生成素（bLH）比值水平較bFSH對(duì)卵巢反應(yīng)性的預(yù)測(cè)價(jià)值更高，并對(duì)IVF／卵胞漿內(nèi)單精子注射（ICSF）-ET 的妊娠結(jié)局有一定的預(yù)測(cè)價(jià)值［2-3］。本研究對(duì)我中心接受IVF／ICSI-ET 助孕治療的不孕不育患者的臨床資料（1 301個(gè)周期）進(jìn)行回顧性分析，旨在探討bFSH 水平正常時(shí)，不同年齡階段患者bFSH／bLH 比值對(duì)IVF-ET 臨床結(jié)局的預(yù)測(cè)價(jià)值。

資料和方法

一、研究對(duì)象

回顧性分析2011年1月至2013年12月在我院生殖中心接受IVF 或ICSI治療的1 301個(gè)周期的臨床資料。不育因素主要為盆腔輸卵管因素、子宮內(nèi)膜異位癥、男方少弱精子癥，不明原因不育等。所有患者bFSH 均＜10U／L，排除取消新鮮周期移植因素［卵巢過(guò)度刺激綜合征（OHSS）、子宮內(nèi)膜薄、人絨毛膜促性腺激素（HCG）日孕酮（P）水平過(guò)高等］、高泌乳素血癥（PRL）、多囊卵巢綜合征（PCOS）、甲狀腺功能異常、腎上腺疾病等內(nèi)分泌疾病的患者。

二、研究方法

1.IVF-ET 及妊娠結(jié)局：促排卵方案按本生殖中心的常規(guī)程序進(jìn)行，其中包括黃體期長(zhǎng)方案、短方案、超長(zhǎng)方案、拮抗劑方案、微刺激方案。促排卵過(guò)程中B超監(jiān)測(cè)卵泡發(fā)育并定期監(jiān)測(cè)血清LH、E2水平，根據(jù)卵泡發(fā)育情況調(diào)整Gn劑量，當(dāng)有3個(gè)主導(dǎo)卵泡直徑≥18 mm 時(shí)，給予重組HCG（rHCG，艾澤，默克雪蘭諾，德國(guó)）250μg皮下注射，34～36h后行經(jīng)陰道超聲引導(dǎo)下穿刺取卵術(shù)。行常規(guī)IVF或ICSI，取卵后第3 天行胚胎移植術(shù)，＜35 歲第1次移植者移植胚胎≤2枚，≥35歲或重復(fù)周期移植者移植胚胎≤3 枚。胚胎移植后14d測(cè)血或尿HCG，陽(yáng)性者為生化妊娠；移植后30～35dB 超檢查見(jiàn)孕囊及原始心管搏動(dòng)者診斷為臨床妊娠。臨床妊娠后予以黃體酮注射液（浙江仙琚）行黃體支持至孕10周。

2.血清性激素水平測(cè)定：所有研究對(duì)象均于月經(jīng)周期第2～5天晨采空腹靜脈血5 ml，采用系列化學(xué)發(fā)光試劑盒（北京倍愛(ài)康）進(jìn)行基礎(chǔ)生殖激素水平檢測(cè)，包括血清FSH、LH、PRL、E2及睪酮（T）水平。

三、分組

根據(jù)患者年齡和bFSH／bLH 比值，分為A、B、C、D 4組：A 組：年齡＜35歲（A1亞組：bFSH／bLH≥2，n＝300；A2亞組：bFSH／bLH＜2，n＝692）；B組：年齡35～37 歲（B1 亞組：bFSH／bLH≥2，n＝51；B2亞組：bFSH／bLH＜2，n＝92）；C 組：年齡＞37～40歲（C1 亞組：bFSH／bLH≥2，n＝28；C2 亞組：bFSH／bLH ＜2，n＝46）；D 組：年 齡＞40 歲（D1亞組：bFSH／bLH≥2，n＝39；D2亞組：bFSH／bLH＜2，n＝53）。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 17.0軟件統(tǒng)計(jì)分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，計(jì)數(shù)資料采用率（%）表示。計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)或Fisher’Exact檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、各亞組基礎(chǔ)激素水平及AFC比較

A 組 中，A1 組bFSH 水 平 顯 著 高 于A2 組，bLH 水平及AFC則顯著低于A2組（P 均＜0.05）；B組 中，B1 組bFSH 水 平、AFC 顯 著 高 于B2 組，bLH 水平則顯著小于B2組（P 均＜0.05）；C 組中，C1組bLH 水平顯著低于C2 組（P＜0.05）；D 組中，D1組bFSH 水平顯著高于D2組，bLH 水平則顯著低于D2組（P＜0.05）。各亞組間其余指標(biāo)比較，無(wú)顯著性差異（P＞0.05）（表1）。

二、各亞組促排卵情況及妊娠結(jié)局比較

A 組中，A1 組Gn用量顯著高于A2 組，獲卵數(shù)、優(yōu)胚率則顯著低于A2 組（P 均＜0.05）；B 組中，B1組Gn用量顯著高于B2組，獲卵數(shù)及優(yōu)胚率亦顯著低于B2組（P 均＜0.05）；C 組中，C1組獲卵數(shù)及臨床妊娠率顯著低于C2 組（P 均＜0.05）；D組中，D1組優(yōu)胚率及臨床妊娠率均顯著低于D2組（P 均＜0.05）。各亞組間其余指標(biāo)比較，無(wú)顯著性差異（P＞0.05）（表2）。

表1 各亞組基礎(chǔ)激素水平及AFC比較（±s）

表1 各亞組基礎(chǔ)激素水平及AFC比較（±s）

注：與A1組比較，＊P＜0.05；與B1組比較，＊＊P＜0.05；與C1組比較，＃P＜0.05；與D1組比較，＃＃P＜0.05

組 別 周期數(shù) 年齡（歲） bFSH（U／L） bLH（U／L） bE2（pmol／L） AFC（個(gè)）A1 300 29.03±3.18 7.01±1.55 2.71±0.84 194.78±61.56 13.80±5.01 A2 692 28.94±3.33 6.23±1.58＊ 5.42±4.56＊ 198.70±64.31 16.34±5.01＊B1 51 36.00±0.81 6.94±1.67 2.58±0.81 214.44±69.87 12.36±4.81 B2 92 35.93±0.84 3.95±2.52＊＊ 5.57±2.10＊＊ 196.47±50.91 11.90±4.77＊＊C1 28 38.57±0.50 6.93±1.63 2.52±0.86 212.72±47.69 10.35±5.43 C2 46 38.46±0.50 6.56±1.53 5.32±1.81＃ 223.66±50.22 11.95±5.70 D1 39 41.92±1.81 7.22±1.67 2.78±0.87 199.21±86.27 8.84±5.33 D2 53 41.88±1.79 6.53±1.67＃＃ 5.59±2.44＃＃230.18±95.53 10.86±4.67

表2 各亞組促排卵情況及妊娠結(jié)局比較［（±s），n（%）］

表2 各亞組促排卵情況及妊娠結(jié)局比較［（±s），n（%）］

注：與A1組比較，＊P＜0.05；與B1組比較，＊＊P＜0.05；與C1組比較，＃P＜0.05；與D1組比較，＃＃P＜0.05

組 別 周期數(shù) Gn用量（U） 獲卵數(shù)（個(gè)）優(yōu)胚率 臨床妊娠率 流產(chǎn)率A1 300 2 299.2±668.6 13.27±5.92 1 477／1 719（85.92） 138／300（46.00） 16／138（11.59）A2 692 2 128.2±698.5＊ 14.36±6.21＊ 3 851／4 290（89.77）＊336／692（48.55） 45／336（13.39）B1 51 2 589.9±870.3 10.04±4.37 193／228（84.65） 19／51（37.25） 2／19（10.53）B2 92 2 459.1±698.9＊＊ 12.06±6.00＊＊ 525／562（93.42）＊＊ 39／92（42.39） 4／39（10.26）C1 28 2 287.1±611.2 9.32±5.59 104／126（82.54） 7／28（25.00） 1／7（14.29）C2 46 2 207.5±687.1 12.36±5.54＃ 228／264（86.36） 22／46（47.83）＃ 3／22（13.64）D1 39 2 173.5±771.2 9.74±5.73 128／161（79.50） 4／39（10.26） 2／4（50.00）D2 53 2 127.4±749.1 10.30±5.02 222／248（89.52）＃＃ 17／53（32.08）＃＃3／17（17.65）

討 論

bFSH／bLH 比值升高由FSH 相對(duì)升高或LH相對(duì)降低導(dǎo)致。隨著年齡的增長(zhǎng)，卵巢儲(chǔ)備功能逐漸降低，AFC 減少，由卵巢顆粒細(xì)胞分泌的血清INH-B水平降低，對(duì)垂體選擇性FSH 反饋抑制作用降低，導(dǎo)致FSH 分泌增多，bFSH 水平升高。卵巢功能減退是一個(gè)漸進(jìn)的過(guò)程，最初bFSH 僅輕度升高，一般仍在正常范圍內(nèi)，而LH 水平的升高要比FSH 晚2～5 年，表現(xiàn)為bFSH／bLH 值升高早于FSH 水平 的 升 高［4-5］。一 般 認(rèn) 為bFSH／bLH 比 值升高較FSH 能更早地預(yù)測(cè)卵巢儲(chǔ)備功能的減退，可作為預(yù)測(cè)卵巢低反應(yīng)的獨(dú)立因素［6-7］。但bFSH／bLH 比值升高到何種程度會(huì)影響卵巢儲(chǔ)備和卵巢反應(yīng)性尚無(wú)定論，從≥2.0至≥3.6不等。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)SH／LH≥2時(shí)，控制性促排卵過(guò)程中Gn用量明顯增加，IVF周期取消率增加，獲卵數(shù)、MⅡ卵數(shù)及優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)均明顯減少，臨床妊娠率及持續(xù)妊娠率均明顯 降低［3，8-9］。Mukherjee等［10］發(fā)現(xiàn)，bFSH／bLH 比值異常比FSH 水平升高早6 個(gè)月，當(dāng)bFSH／bLH 值≥3.6時(shí)可預(yù)示卵巢低反應(yīng)，周期取消率增加。Chuang等［11］對(duì)首次接受降調(diào)節(jié)后促排卵的1 045例IVF周期進(jìn)行回顧性分析，隨著年齡的增長(zhǎng)，IVF 周期獲卵數(shù)、受精數(shù)均明顯減少，臨床妊娠率明顯下降。吳惠華等［12］對(duì)570例實(shí)施IVF 周期的年輕婦女的臨床資料進(jìn)行回顧性分析指出，bFSH／bLH≤2組的AFC顯著多于對(duì)照組，bFSH／bLH 比值越低則獲卵數(shù)越多。本研究結(jié)果與以上結(jié)論相符，即使bFSH 水平均在正常范圍，隨著年齡增長(zhǎng)，AFC呈減少趨勢(shì)，Gn用量有增加趨勢(shì)，獲卵數(shù)、優(yōu)胚胎數(shù)呈下降趨勢(shì)，獲卵數(shù)減少，臨床妊娠率降低，流產(chǎn)率升高。

Barroso等［6］研究顯示，F(xiàn)SH 水平升高的年輕婦女雖獲卵數(shù)減少，可移植胚胎數(shù)減少，但其妊娠率仍高于FSH 水平正常的高齡女性。Van Rooij等［13］比較了年齡＞40歲且FSH＜15 U／L 和年齡≤40歲FSH≥15U／L 患者的IVF結(jié)局，發(fā)現(xiàn)后者的臨床妊娠率、周期取消率均明顯高于前者，認(rèn)為IVF過(guò)程中，卵子及胚胎的質(zhì)量比數(shù)量更重要，F(xiàn)SH 是預(yù)測(cè)卵子數(shù)量的指標(biāo)，而年齡是預(yù)測(cè)卵子質(zhì)量的指標(biāo)。本研究結(jié)果亦證實(shí)，bFSH／LH 比值≥2但年齡≤37歲的女性雖較FSH／LH＜2 的同齡女性Gn用量增加、獲卵數(shù)減少、優(yōu)質(zhì)胚胎率下降，但兩組臨床妊娠率并無(wú)顯著性差異，表明年齡仍是影響IVF臨床結(jié)局最重要的因素。因此，應(yīng)把年齡和bFSH／bLH 比值作為共同評(píng)估卵巢反應(yīng)性的重要指標(biāo)，年齡對(duì)卵母細(xì)胞的數(shù)量和質(zhì)量均可產(chǎn)生影響，bFSH／bLH 比值能夠較早地反應(yīng)出卵細(xì)胞的數(shù)量?jī)?chǔ)備。

綜上所述，若bFSH 處于正常水平的不孕不育患者行IVF 時(shí)，bFSH／bLH 比值能夠預(yù)測(cè)年齡＞37歲患者的IVF／ICSI妊娠結(jié)局；對(duì)年齡≤37歲的患者，bFSH／bLH 雖不能預(yù)測(cè)其妊娠結(jié)局，但對(duì)預(yù)判卵巢反應(yīng)性、正確選擇IVF 超排方案及指導(dǎo)Gn用量有一定意義。

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