詹海霞，馮 愛(ài)，金紅梅，陳光明，陳麗珠，梁 微

·論 著·

動(dòng)靜脈自動(dòng)同步換血治療新生兒高膽紅素血癥的護(hù)理及優(yōu)勢(shì)

詹海霞，馮 愛(ài)，金紅梅，陳光明，陳麗珠，梁 微

目的 探討和總結(jié)應(yīng)用智能輸液泵經(jīng)橈動(dòng)脈?大隱靜脈自動(dòng)同步換血治療新生兒高膽紅素血癥的效果。方法 對(duì)42例新生兒高膽紅素血癥患兒采用套管針留置技術(shù)應(yīng)用智能輸液泵進(jìn)行橈動(dòng)脈?大隱靜脈同步換血。術(shù)前做好患兒、環(huán)境、物品、備血等準(zhǔn)備工作；術(shù)中嚴(yán)格無(wú)菌操作，調(diào)節(jié)好同步換血的速度；術(shù)后檢測(cè)膽紅素以了解換血效果，精心護(hù)理，并繼續(xù)藍(lán)光治療。結(jié)果 42例患兒均換血成功，血清膽紅素下降明顯，均未發(fā)生明顯并發(fā)癥。結(jié)論 應(yīng)用輸液泵經(jīng)橈動(dòng)脈?大隱靜脈同步換血治療新生兒高膽紅素血癥療效可靠安全，護(hù)理操作簡(jiǎn)單方便，值得在臨床進(jìn)一步推廣。

輸液泵；動(dòng)?靜脈同步換血；新生兒高膽紅素血癥；護(hù)理優(yōu)勢(shì)

新生兒高膽紅素血癥是由于膽紅素生產(chǎn)和消除不平衡，而導(dǎo)致的血中膽紅素升高，臨床表現(xiàn)多樣，嚴(yán)重者可發(fā)生膽紅素腦病［1］，導(dǎo)致腦神經(jīng)系統(tǒng)損傷，若不能及時(shí)干預(yù)，則可能產(chǎn)生不可逆神經(jīng)系統(tǒng)損傷，常見(jiàn)的并發(fā)癥及后遺癥包括聽(tīng)力障礙、視力障礙、智力落后及慢性膽紅素腦病等，是新生兒期常見(jiàn)問(wèn)題之一［2?4］。換血療法能及時(shí)地清除致敏紅細(xì)胞和相應(yīng)抗體，減輕溶血；降低血清膽紅素濃度、防止膽紅素腦??；并糾正嚴(yán)重貧血［5］。傳統(tǒng)換血療法通路開(kāi)放簡(jiǎn)單，非自動(dòng)方法并可能出現(xiàn)血流動(dòng)力紊亂，而且醫(yī)護(hù)人員的工作量較大，人力花費(fèi)較多。我科新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房自2012年1月－2014年4月對(duì)42例新生兒高膽紅素血癥患兒采用套管針留置技術(shù)，應(yīng)用智能輸液泵行橈動(dòng)脈?大隱靜脈自動(dòng)同步換血療法，結(jié)合精心護(hù)理，取得了良好的效果?，F(xiàn)將過(guò)程報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 本組新生兒高膽紅素血癥患兒42例，其中男31例，女11例，日齡1～8 d?；純壕鶠樽阍滦律鷥海w重2010～4300（3130±225）g。其中ABO血型不合溶血癥30例，Rh血型不合8例，其他血型不合4例。均符合新生兒高膽紅素血癥診斷標(biāo)準(zhǔn)和中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)新生兒學(xué)組制定的新生兒黃疸干預(yù)推薦方案的換血指征［6］。

1.2 換血方法 選擇一側(cè)橈動(dòng)脈和對(duì)側(cè)大隱靜脈，采用24G安全型留置針行動(dòng)靜脈留置［7］，并妥善固定。應(yīng)用兩臺(tái)智能輸液泵（浙江史密斯醫(yī)學(xué)儀器有限公司生產(chǎn)的SY?1200型）建立封閉回路全自動(dòng)換血，一臺(tái)由動(dòng)脈端將血液引出體外，另一臺(tái)由靜脈端將血液輸入體內(nèi)；術(shù)前做好患兒、環(huán)境、物品、備血等的準(zhǔn)備工作；術(shù)中嚴(yán)格無(wú)菌操作，調(diào)節(jié)好同步換血的速度；操作過(guò)程加強(qiáng)護(hù)理配合和護(hù)理觀察；在換血前后均給予藍(lán)光（鄭州迪生公司生產(chǎn)的BB?200型，藍(lán)光燈管均在有效期內(nèi)。）治療并予以細(xì)心護(hù)理。術(shù)后檢測(cè)膽紅素以了解換血效果，并繼續(xù)藍(lán)光治療［8］。

1.3 換血前的護(hù)理 換血前與患兒家長(zhǎng)進(jìn)行詳細(xì)的溝通，告知可能發(fā)生的并發(fā)癥，征得患兒家長(zhǎng)知情同意并簽字確認(rèn)。

1.3.1 環(huán)境準(zhǔn)備 開(kāi)啟空氣凈化器進(jìn)行病房空氣消毒，輻射式搶救臺(tái)行終末消毒處理后臺(tái)溫預(yù)熱至32℃，室溫維持在24～26℃，相對(duì)濕度為55%～60%。

1.3.2 物品準(zhǔn)備 智能輸液泵2臺(tái)、24G留置針2套、輸血器2付、一次性靜脈營(yíng)養(yǎng)袋2個(gè)、肝素鈉1支、生理鹽水1袋、50 mL注射器1付、延長(zhǎng)管1根、采血試管數(shù)根、靜脈推注泵1臺(tái)、心電監(jiān)護(hù)儀1臺(tái)、備齊各種急救物品、藥品。將急救車(chē)放在觸手可及的位置。

1.3.3 血源準(zhǔn)備 Rh血型不合時(shí)，應(yīng)選用Rh陰性、血型與患兒同型的血；ABO血型不合者，采用濃縮洗滌O型紅細(xì)胞加AB型血漿的混合血（比例為2∶1）［1］；盡量采用3 d內(nèi)的血液；對(duì)危重和水腫患兒，應(yīng)選用不超過(guò)24 h的新鮮血液；預(yù)約血量時(shí)應(yīng)包括預(yù)沖管路和換血所需血量的總和。雙人核對(duì)所用血液并在核對(duì)單上簽字。用水浴箱將血液加熱30 min，維持血液溫度在36．7～37℃之間。再次核對(duì)血型，嚴(yán)格無(wú)菌操作，用一次性靜脈營(yíng)養(yǎng)輸液袋將紅細(xì)胞和新鮮冰凍血漿按醫(yī)囑比例進(jìn)行配制。

1.3.4 患兒準(zhǔn)備 檢查患兒的身份信息，核對(duì)腕帶無(wú)誤后將患兒置于預(yù)熱好的輻射式搶救臺(tái)。連接心電監(jiān)護(hù)儀，約束四肢，貼上集尿袋。換血術(shù)開(kāi)始之前應(yīng)觀察心率、呼吸頻率、氧合情況、體溫、腹圍、血壓、血糖并記錄；術(shù)前術(shù)中正常喂奶。選擇橈動(dòng)脈，先做Allen's試驗(yàn)，證實(shí)尺動(dòng)脈循環(huán)良好后［9］，用24G安全型留置針行橈動(dòng)脈穿刺，穿刺成功后妥善固定并接上三通接頭；選擇大隱靜脈，用24G留置針穿刺置管并妥善固定，留取血標(biāo)本送檢生化，同時(shí)用經(jīng)皮膽紅素測(cè)定儀（TCB）測(cè)定皮膚黃疸指數(shù)并記錄。

1.4 換血中的護(hù)理

1.4.1 建立換血回路 換血時(shí)動(dòng)脈端作為輸出通路，三通接頭一端接一次性使用輸血器作為引血通道，通過(guò)智能輸液泵控制血流速度，以一次性靜脈營(yíng)養(yǎng)袋收集泵出的血液；另一端接上充滿肝素生理鹽水的延長(zhǎng)導(dǎo)管，肝素生理鹽水（1 mg／mL）由50 mL注射器以2 mL／h速度經(jīng)靜脈推注泵均勻輸入防止輸出端血液凝固。靜脈端為輸入通路，接輸血管，經(jīng)智能輸液泵接儲(chǔ)血的一次性靜脈營(yíng)養(yǎng)袋。換血量為150～200 mL／kg。開(kāi)始時(shí)，排血泵的速度先設(shè)為50～100 mL／h，觀察輸血和引血管道是否通暢，有無(wú)輸血反應(yīng)；15 min后增至為200～300 mL／h，輸血泵的速度亦相應(yīng)增加，速度調(diào)整合適后自動(dòng)勻速換血，換血時(shí)及換血后均需留取血標(biāo)本送檢膽紅素、電解質(zhì)、血?dú)獾雀黜?xiàng)參數(shù)。

1.4.2 保持動(dòng)靜脈通路暢通 換血時(shí)嚴(yán)格無(wú)菌操作，妥善固定穿刺肢體、保持動(dòng)脈端與靜脈端的出入平穩(wěn)，觀察穿刺點(diǎn)有無(wú)滲液、堵管等。在換血過(guò)程中輸出端的速度為輸入端的速度+肝素生理鹽水注射泵速度。換血過(guò)程中應(yīng)每隔10 min輕輕轉(zhuǎn)動(dòng)一次血袋，防止紅細(xì)胞沉積。注意觀察穿刺部位及輸出端的肢端血運(yùn)情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)局部變冷、蒼白、發(fā)紺、花紋等動(dòng)脈供血暫時(shí)性障礙的表現(xiàn)。本組有1例患兒出現(xiàn)上述情況，經(jīng)減慢換血速度，局部以酚妥拉明（0．5 mg／mL）紗布濕敷后緩解，繼續(xù)自動(dòng)同步換血［10?11］。換血過(guò)程中輸出端出現(xiàn)氣泡，說(shuō)明排血速度過(guò)快，動(dòng)脈的輸出量無(wú)法達(dá)到排血泵的排血量，應(yīng)予調(diào)整排血和輸血泵的速度至排血管中不再出現(xiàn)氣泡，可繼續(xù)自動(dòng)同步換血。

1.4.3 監(jiān)測(cè)生命體征 心電監(jiān)護(hù)儀持續(xù)監(jiān)測(cè)心率、呼吸、血壓、血氧飽和度，保持體溫在36．5～37℃，每15 min觀察并記錄生命體征及換血進(jìn)展情況，定時(shí)遵醫(yī)囑抽血查血?dú)狻⑸?、電解質(zhì)。觀察患兒的膚色、反射、末稍的血運(yùn)循環(huán)等情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)有無(wú)輸血反應(yīng)。

1.4.4 保持患兒安靜 溫柔的撫摸可以滿足新生兒皮膚的需要，使其有安全感，應(yīng)用舒適護(hù)理減少患兒的心理應(yīng)激反應(yīng)［12］，給予奶嘴吸吮安撫，提供患兒安全感及滿足感，保持良好的安靜狀態(tài)，減少呼吸、頻率、心率、氧飽和度的波動(dòng)［13］，保證動(dòng)靜脈通路暢通，如若出現(xiàn)躁動(dòng)不安時(shí)，可遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑。

1.5 換血后的護(hù)理

1.5.1 繼續(xù)藍(lán)光治療及觀察生命體征 換血后以心電監(jiān)護(hù)儀繼續(xù)監(jiān)測(cè)心率、呼吸、血壓、血氧飽和度；術(shù)后即留取血標(biāo)本送檢生化，TCB測(cè)定皮膚黃疸指數(shù)并記錄。換血后常規(guī)間隔監(jiān)測(cè)血鈣濃度，根據(jù)鈣濃度給予10%葡萄糖酸鈣（1 mL／100 mL換血量）［14?15］，并繼續(xù)予以藍(lán)光治療，按藍(lán)光治療護(hù)理常規(guī)進(jìn)行護(hù)理。定時(shí)更換患兒體位，預(yù)防體位性肺不張。

1.5.2 動(dòng)靜脈通路維護(hù) 術(shù)后動(dòng)靜脈留置針?lè)夤芤詡湎麓螕Q血使用，動(dòng)脈留置針做明顯的標(biāo)識(shí)，以免誤用于靜脈輸液，如需拔除注意局部按壓，避免血腫產(chǎn)生。

1.5.3 密切監(jiān)測(cè)血清膽紅素血糖等變化 每4 h一次測(cè)定皮膚黃疸指數(shù)，及時(shí)測(cè)量血糖、電解質(zhì)、血?dú)?、生化等臨床數(shù)值的變化，同時(shí)密切觀察患兒有無(wú)瞌睡、嗆奶、抽搐、煩燥等發(fā)生并予及時(shí)處理。

2 結(jié) 果

換血治療并輔助藍(lán)光治療，患兒血清總膽紅素、直接膽紅素、間接膽紅素均顯著降低（表1），無(wú)一例需要再次換血，均未發(fā)生膽紅素腦病。

表1 換血治療前后患兒膽紅素水平（μmol／L，n＝42，s）

表1 換血治療前后患兒膽紅素水平（μmol／L，n＝42，s）

項(xiàng)目 換血前換血后總膽紅素432．2±136．0224．1±99．2間接膽紅素415．0±127．1213．1±95．3直接膽紅素18．2±21．910．6±9．8

3 討 論

傳統(tǒng)的換血方法是臍靜脈切開(kāi)換血，醫(yī)生開(kāi)出會(huì)診單，請(qǐng)外科醫(yī)生到科室進(jìn)行臍靜脈切開(kāi)，之后才能由兩名醫(yī)生、兩名護(hù)士配合進(jìn)行換血。經(jīng)過(guò)比較發(fā)現(xiàn)，采用傳統(tǒng)的臍靜脈切開(kāi)換血治療新生兒高膽紅素血癥與動(dòng)靜脈自動(dòng)同步換血治療新生兒高膽紅素血癥兩種方法，存在很大的差異。

從主動(dòng)性與創(chuàng)傷方面比較，傳統(tǒng)的換血方法是采用臍靜脈切開(kāi)方式，需要請(qǐng)外科醫(yī)生進(jìn)行臍靜脈切開(kāi)，存在時(shí)間不確定性，緊急情況不能立即執(zhí)行，且臍靜脈切開(kāi)創(chuàng)傷大，感染機(jī)率高；而動(dòng)靜脈自動(dòng)同步換血是選擇一側(cè)橈動(dòng)脈和對(duì)側(cè)大隱靜脈，采用24G留置針行動(dòng)靜脈留置，本科室護(hù)士即可操作，時(shí)間上可主動(dòng)掌握，且創(chuàng)傷小，操作簡(jiǎn)單方便，大大降低感染率。從人力方面比較，傳統(tǒng)臍靜脈切開(kāi)換血方法在臍靜脈切開(kāi)時(shí)和換血過(guò)程中，至少需兩名醫(yī)生、兩名護(hù)士全程配合完成換血；而動(dòng)靜脈自動(dòng)同步換血只需一名巡回護(hù)士定時(shí)巡視、觀察病情即可，大大減少了人力。從換血方式比較，傳統(tǒng)臍靜脈切開(kāi)換血時(shí)，需醫(yī)生、護(hù)士配合將新生兒體內(nèi)血通過(guò)臍靜脈抽出一定量棄去后，再注入等量紅細(xì)胞和新鮮冰凍血漿按比例進(jìn)行配制的血液，即等量血液抽出和注入兩個(gè)動(dòng)作交替進(jìn)行，直至將新鮮混合血液全部注入患者體內(nèi)為止，整個(gè)過(guò)程全人工進(jìn)行［4］。而動(dòng)靜脈同步換血時(shí)，是動(dòng)脈端應(yīng)用一臺(tái)智能輸液泵按一定速度將新生兒體內(nèi)血泵出，靜脈端用一臺(tái)智能輸液泵將配置好的血液按一定速度泵入新生兒體內(nèi)［15］。即采用兩臺(tái)智能輸液泵全自動(dòng)完成，無(wú)需人為抽血與注入血液，簡(jiǎn)單方便。從防感染方面比較，傳統(tǒng)臍靜脈切開(kāi)換血，通過(guò)臍靜脈抽血或注入血液時(shí)，都是靠醫(yī)護(hù)人員操作，稍有不慎就可造成血液的污染［4，16］；但動(dòng)靜脈自動(dòng)同步換血時(shí)全程采用智能輸液泵，通過(guò)輸液器、延長(zhǎng)管與血袋之間密閉連接，形成一個(gè)密閉回路，不存在受污染的可能性。從換血速度方面比較，傳統(tǒng)臍靜脈切開(kāi)換血時(shí)，血液靠醫(yī)護(hù)人員反復(fù)抽注，速度無(wú)法保證勻速，存在時(shí)快時(shí)慢的現(xiàn)象；而動(dòng)靜脈自動(dòng)同步換血時(shí)，由智能輸液泵控制速度，計(jì)算好出入量，完全可保證出量和入量相同并勻速進(jìn)行，避免血容量波動(dòng)導(dǎo)致的血壓不穩(wěn)定，對(duì)患兒產(chǎn)生不良影響。從術(shù)后并發(fā)癥方面比較，傳統(tǒng)臍靜脈切開(kāi)換血中，因?yàn)檠魉俣葐?wèn)題，一般對(duì)患兒采取術(shù)中、術(shù)后禁食的方式，以防止壞死性小腸炎等并發(fā)癥［13，17］；動(dòng)靜脈自動(dòng)同步換血時(shí)，保證血液勻速，不影響胃腸道血液循環(huán)可予進(jìn)食，本組患兒術(shù)前后給予正常喂養(yǎng)均未發(fā)生壞死性小腸炎。

應(yīng)用智能輸液泵經(jīng)橈動(dòng)脈?大隱靜脈自動(dòng)同步換血治療新生兒高膽紅素血癥，療效安全可靠，操作簡(jiǎn)單方便，省時(shí)省力，并發(fā)癥少，值得在臨床中進(jìn)一步推廣應(yīng)用。

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The nursing advantages of arteriovenous automatically synchronous exchange transfusion in treating the newborn with hyperbilirubinemia

ZHAN Hai?xia，F(xiàn)ENG Ai，JIN Hong?mei，CHEN Guang?ming，CHEN Li?zhu，LIANG Wei． Department of Pediatrics，F(xiàn)uzhou General Hospital of Nanjing Military Command，F(xiàn)uzhou，F(xiàn)ujian 350025，China

Objective To explore and summarize the effect of application via radial artery，great saphenous vein infusion pump synchronous exchange blood in treating the newborn with hyperbilirubinemia．Methods Trocar lien technology of infusion pump was applied in 42 cases of newborn children with high blood bilirubin by the synchronous exchange of radial artery，great saphenous vein．preparatory work including children environment，the goods and the preparation of blood are prepared before operation．Operation was performed by strict aseptic criterion and the rate of exchange blood was adjusted well．After operation，test bilirubin in order to un?derstand the exchange effect．Elaborate care and blue light treatment were undergoing．Results 42 cases of exchange blood were com?pletely successful，serum bilirubin decreased significantly，and obvious complications were not occurred．Conclusion It is safe，sim?ple，convenient and worthy of further popularization in clinical by application of infusion pump via radial artery?great saphenous vein synchronous exchange blood to treat the newborn with hyperbilirubinemia．

infusion pump；arteriovenous synchronous exchange；neonatal hyperbilirubinemia；nursing advantages

R722．1

A doi∶10．3969／j．issn．1672?271X．2015．06．014

∶2015?07?13；

∶2015?09?18）

∶350025福建福州，南京軍區(qū)福州總醫(yī)院兒科

∶馮 愛(ài)，E?mail∶1244301556＠qq．com

（本文編輯∶張仲書(shū)； 英文編輯∶王建東）