任 婧

（廣西柳州畜牧獸醫(yī)學(xué)校，廣西柳州545003）

犬髕骨內(nèi)側(cè)脫位是指髕骨從滑車槽中移位，別名又稱膝蓋帽滑脫，常發(fā)生于小型犬，其病因不詳，主要是先天發(fā)育不足和后天局部損傷引起髕骨脫位。本文收治了一例雙側(cè)性髕骨內(nèi)方脫位病例，在原有的診斷治療方法指導(dǎo)下進(jìn)行治療，并將手術(shù)方法加以改進(jìn)，取得明顯的治療效果。

1 病例介紹

2013年7月初，一寵物主人攜帶其犬送到我校寵物診療美容中心進(jìn)行診治。主訴：7歲英國可卡犬，雄性，體重10.2kg，患犬從小就有后肢運(yùn)步異常的現(xiàn)象，但不影響日常生活而未引起注意。2個(gè)月前該犬出現(xiàn)劇烈運(yùn)動(dòng)時(shí)突發(fā)后肢跛行，左后肢能自行伸展后恢復(fù)正常，右后肢需要人工幫助伸展后才能恢復(fù)，有時(shí)甚至右后肢懸垂不敢著地，隨來就診。

2 臨床檢查

該犬體格狀態(tài)良好，體溫38.2℃，心率98次/min，呼吸58次/min，飲食、排糞尿均正常，呼吸勻稱，心肺音正常無雜音，腸道蠕動(dòng)音正常有節(jié)律。兩前肢粗壯，毛發(fā)光亮柔順，眼鼻無異常分泌物。右后肢懸垂不敢著地，左后肢運(yùn)步謹(jǐn)慎；拉伸右后肢患犬疼痛躲避，左后肢無明顯痛感。

3 X 線檢查

患犬仰臥腹背位X線檢查，顯示患犬右后肢髕骨向內(nèi)側(cè)脫出滑車槽，滑車槽變淺，股骨遠(yuǎn)端和脛骨近端變形，髕骨扁平變寬變形；左后肢髕骨在滑車槽內(nèi)，但股骨遠(yuǎn)端和脛骨近端輕微變形，髕骨也寬大變形，如圖1。

4 脫位分類標(biāo)準(zhǔn)[1]

4.1 Ⅰ級脫位 髕骨能夠脫位，在正常運(yùn)動(dòng)過程中很少發(fā)生自發(fā)性脫位。在體檢過程中發(fā)生人工髕骨脫位，但壓力排出，髕骨復(fù)位。關(guān)節(jié)屈曲和伸展正常。

4.2 Ⅱ級脫位 股骨扭轉(zhuǎn)變形輕微，髕骨在人工外力作用或屈曲膝關(guān)節(jié)時(shí)發(fā)生脫位。只有在相反作用力和病犬反旋脛骨時(shí)才能復(fù)位。

4.3 Ⅲ級脫位 髕骨大多數(shù)時(shí)間內(nèi)側(cè)脫位，只有在膝關(guān)節(jié)伸展時(shí)才能人工復(fù)位。然而，人工復(fù)位后，隨著膝關(guān)節(jié)的屈曲和伸展，又會(huì)再度脫位。股四頭肌群內(nèi)側(cè)移位。膝關(guān)節(jié)支持軟組織異常，股骨和脛骨變形。

4.4 Ⅳ級脫位 脛骨近端平臺有80°～90°的旋轉(zhuǎn)。髕骨脫位不能人工復(fù)位。股骨滑車槽變淺或消失，股四頭肌群內(nèi)側(cè)移位。膝關(guān)節(jié)支持軟組織異常，股骨和脛骨明顯變形。

圖1 術(shù)前膝部前后位X 線片

5 診斷與治療

5.1 診斷 根據(jù)患犬的發(fā)病病史、臨床檢查、X線檢查、體格狀態(tài)等綜合診斷，患犬右后肢為髕骨內(nèi)方Ⅲ級脫位，左后肢為髕骨內(nèi)方Ⅱ級脫位。

5.2 治療 手術(shù)方法采用保留關(guān)節(jié)軟骨的滑車槽加深術(shù)。由于犬只年齡較大，故采用呼吸麻醉機(jī)進(jìn)行吸入式麻醉。麻醉前用安定和阿托品進(jìn)行鎮(zhèn)靜與抑制腺體分泌，以加強(qiáng)麻醉效果。

5.2.1 右后肢手術(shù)療法 犬只左側(cè)臥保定，固定左后肢，游離右后肢。患肢手術(shù)部位剃毛消毒，用一次性無菌創(chuàng)巾包裹，再鋪上無菌創(chuàng)巾，巾鉗夾好固定，顯露手術(shù)部位。在右后肢髕骨外側(cè)切創(chuàng)，往上擴(kuò)創(chuàng)至股骨遠(yuǎn)端1/3，往下擴(kuò)創(chuàng)至脛骨粗隆以下。鈍性分離皮下組織，切開股筋膜張肌，再鈍性分離肌肉至關(guān)節(jié)，屈曲右后肢，顯露滑車槽。使用骨科小鋼鋸在滑車槽兩邊緣做兩個(gè)垂直切口，用骨鑿小心取出滑車軟骨，軟骨用浸透溫生理鹽水的紗布包裹。再用骨銼、骨鑿與咬骨鉗去除部分軟骨下松骨質(zhì)以加深滑車槽。完成后將取下的滑車軟骨覆蓋在加深了的滑車槽中，如圖2。

5.2.2 左后肢手術(shù)療法 右后肢手術(shù)治療3個(gè)月后，寵物主人帶犬只到醫(yī)院檢查身體，主述患犬右后肢恢復(fù)狀態(tài)好，已經(jīng)能自主負(fù)重。同時(shí)，左后肢進(jìn)行食療與限制運(yùn)動(dòng)的保守療法治療。左后肢保守療法初見成效，病情沒有進(jìn)一步發(fā)展，故選擇暫時(shí)不進(jìn)行外科手術(shù)治療。但2個(gè)月后，左后肢病情突然惡化，經(jīng)檢查判斷，髕骨內(nèi)方脫位由Ⅱ級脫位發(fā)展為Ⅲ級脫位，必須進(jìn)行外科手術(shù)治療。手術(shù)治療過程與右后肢相似，保留關(guān)節(jié)軟骨，加深滑車槽，打磨變形的髕骨。關(guān)節(jié)面手術(shù)完成后，常規(guī)縫合韌帶層和肌肉層。由于該犬左后肢髕骨重復(fù)性脫位且拖延時(shí)間長，髕骨韌帶松弛，為防止復(fù)發(fā)，要將其髕骨韌帶加緊固定。使用骨鉆隔著肌肉層在靠近脛骨粗隆處的韌帶上打兩個(gè)平行穿透的孔，兩孔間隔大約1.5cm，使用滅菌尼龍線（不可吸收）互相穿透兩個(gè)孔，并固定在肌肉上，收縮綁緊。完成后常規(guī)閉合手術(shù)部位。術(shù)后護(hù)理與右后肢手術(shù)相同。

圖2 滑車槽加深術(shù)

進(jìn)行左后肢手術(shù)時(shí)，右后肢已施行手術(shù)5個(gè)月，恢復(fù)時(shí)間長，目測已經(jīng)恢復(fù)正常生理功能；但由于左后肢病情加重，身體后部全部壓力集中在右后肢，導(dǎo)致手術(shù)后未徹底康復(fù)的右后肢負(fù)重增加，不利于關(guān)節(jié)的全面恢復(fù)。左后肢施行手術(shù)1個(gè)月后隨訪，寵物主人表示犬只恢復(fù)狀態(tài)好，已經(jīng)完全康復(fù)，可以奔跑跳躍。患犬運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)良好，且肢體形狀改善，運(yùn)步時(shí)不會(huì)顯得異常。進(jìn)行X線檢查，結(jié)果顯示兩后肢髕骨正常，關(guān)節(jié)面顯示完整，如圖3。一年未發(fā)現(xiàn)有復(fù)發(fā)現(xiàn)象。

6 小結(jié)與討論

6.1 髕骨脫位是犬的一種先天性缺陷疾病，幼犬

發(fā)生髕骨脫位的幾率為7.2%，為所有先天性缺陷疾病中比率最高的，根據(jù)髕骨的位置可分為內(nèi)側(cè)性和外側(cè)性脫位兩種，內(nèi)側(cè)髕骨脫位多發(fā)生于小品種的犬，外側(cè)脫位在大型犬的發(fā)病比例較高。以髕骨內(nèi)方脫位為多見，占75%～80%[2]。

6.2 犬髕骨脫位的病因一直不清。主要是先天發(fā)育不足和后天局部損傷。髕骨內(nèi)方脫位常為先天性的，多發(fā)生于幼年期。髕骨外方脫位(又稱膝外翻)多與外傷、髖關(guān)節(jié)發(fā)育異常有關(guān),多見于大型品種犬[3]。最普遍的理論認(rèn)為髕骨脫位起始于髕骨內(nèi)翻以及股骨頭和股骨頸前傾角的減少，由此導(dǎo)致后肢伸肌（主要是股四頭肌群）向內(nèi)側(cè)移位，

圖3 術(shù)后膝部X 線片

這種肌肉的移位作用的凈效應(yīng)就是股骨遠(yuǎn)端和脛骨近端出現(xiàn)弓形彎曲和旋轉(zhuǎn)。進(jìn)一步的影響就是這種長期的慢性脫位使髕骨不能在滑車上產(chǎn)生足夠的壓力，從而導(dǎo)致生長期的動(dòng)物形成不了足夠?qū)挾群蜕疃鹊幕嚥?。另一種理論是基于實(shí)驗(yàn)觀察的結(jié)果，指出在雌二醇、苯甲酸鹽的作用下，滑車槽會(huì)變淺，而導(dǎo)致髕骨容易脫位[4]。

6.3 髕骨內(nèi)方脫位可以采用保守治療或手術(shù)治療。對治療方法的選擇依賴于臨床狀態(tài)、病史、生理檢查、病犬的機(jī)體狀態(tài)如年齡等。一般認(rèn)為，使用手術(shù)來治療髕骨內(nèi)方脫位是可以獲得良好的效果的，但是否對無明顯癥狀的Ⅰ、Ⅱ級脫位進(jìn)行手術(shù)治療，目前還存在爭議。研究指出，外科手術(shù)有可能會(huì)造成進(jìn)行性關(guān)節(jié)炎及退行性關(guān)節(jié)病變，且隨著術(shù)后經(jīng)歷時(shí)間延長而日趨嚴(yán)重。因此，有些學(xué)者主張待臨床癥狀出現(xiàn)Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級時(shí)，才施行外科治療，而Ⅰ級脫位則不予處理，以減少因外科手術(shù)后產(chǎn)生的關(guān)節(jié)病變[5]。手術(shù)治療包括滑車槽的處理和髕骨復(fù)位的整形外科手術(shù)過程，理論上來講，脫位的程度越嚴(yán)重，所要求的技術(shù)就越高。且在疾病復(fù)發(fā)上看，理論上年輕動(dòng)物因?yàn)楣趋腊l(fā)育尚未完成，對術(shù)后的愈合和骨骼增長有不定因素，容易引起復(fù)發(fā)；而相對來說，中老年動(dòng)物髕骨脫位的手術(shù)治療效果較年輕動(dòng)物理想。常用的手術(shù)治療方法有滑車槽加深術(shù)和滑車切開術(shù)?；嚥奂由钚g(shù)：切開滑車的關(guān)節(jié)軟骨，做菱形切隔形成一個(gè)V形切口，取下V形軟骨片，加深滑車槽，完成后將取下的V形骨片放回滑車槽中；滑車切除術(shù)：暴露滑車槽后，用骨銼、骨鑿與咬骨鉗去除關(guān)節(jié)軟骨與骨質(zhì)[2]。滑車槽加深術(shù)在切開加深滑車槽以限制髕骨活動(dòng)性的前提下，保持髕骨關(guān)節(jié)完整性。但在實(shí)際手術(shù)操作中，要做V形切口而切下V形軟骨片的技術(shù)要求比較高，且容易將軟骨折斷?；嚽谐g(shù)是讓髕骨在粗糙的關(guān)節(jié)面上滑動(dòng)，會(huì)使髕骨關(guān)節(jié)軟骨磨損。即使這樣，加深的滑車槽能夠填充纖維與纖維軟骨的結(jié)合物，而使髕骨契合滑車槽，從而使患病動(dòng)物獲得良好的肢體行動(dòng)功能。

6.4 有報(bào)道采用滑車嵴墊高術(shù)和滑車嵴加高術(shù)來治療內(nèi)側(cè)髕骨脫位。滑車嵴增高術(shù)是將患側(cè)滑車嵴自基部切下，將2mm厚的硅膠片修剪成滑車嵴切面的形狀，置于滑車嵴切面上，再將滑車嵴覆于膠片上，用骨螺絲釘固定；滑車嵴加高術(shù)是在患側(cè)滑車嵴的近心端和中點(diǎn)打孔，然后將一直徑為2mm的拱形不銹鋼絲鑲嵌在患側(cè)的滑車嵴背面，以此來阻擋髕骨的再次脫位[8]。但此種手術(shù)方法屬于初步嘗試，技術(shù)尚未成熟，療效的確切程度還有待進(jìn)一步驗(yàn)證，且手術(shù)過程采用價(jià)格較高的材料，在臨床病例的應(yīng)用中會(huì)受到手術(shù)費(fèi)用的限制。

6.5 本文中此例病例為小型犬先天性雙側(cè)性髕骨內(nèi)方脫位。且其具有較長的病史，發(fā)病情況比較嚴(yán)重，右后肢屬于Ⅲ級脫位，左后肢由于病程變化，由Ⅱ級脫位發(fā)展為Ⅲ級脫位。左后肢采取保守療法進(jìn)行治療3個(gè)月后復(fù)查，治療初見成效，病情未進(jìn)一步發(fā)展，故畜主選擇暫時(shí)不進(jìn)行手術(shù)。但2個(gè)月后，左后肢病情惡化，出現(xiàn)嚴(yán)重的髕骨外方脫位且不能自主恢復(fù)。分析原因，可能是由于康復(fù)過程中，手術(shù)后的右后肢機(jī)能狀態(tài)好轉(zhuǎn)，患犬活躍，進(jìn)而活動(dòng)量增大增多（主述后期患犬喜歡奔跑與跳躍），導(dǎo)致左后肢承受較以前更多的壓力，導(dǎo)致病情的惡化。保守療法最關(guān)鍵的地方就是要限制患犬的活動(dòng)，運(yùn)動(dòng)量要適當(dāng)，特別是快速奔跑和跳躍是必須禁止的?；既顒?dòng)量的多少，直接影響到保守療法的最終效果。采取手術(shù)療法后，也需對患犬限制運(yùn)動(dòng)3～4周，以確保手術(shù)后得到更好的恢復(fù)，保證手術(shù)的療效。

6.6治療時(shí)綜合考慮患犬實(shí)際情況與畜主的需求，結(jié)合手術(shù)費(fèi)用等方面的因素，在原有的成熟的診斷治療方法指導(dǎo)下將滑車槽加深術(shù)和滑車切除術(shù)進(jìn)行結(jié)合與改進(jìn)，以適應(yīng)病情與控制術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。采用的手術(shù)方法是保留關(guān)節(jié)軟骨的滑車槽加深術(shù)，在切除軟骨下松骨質(zhì)的同時(shí)保留軟骨，并打磨變形了的髕骨，使髕骨更好地契合在滑車槽中，同時(shí)避免了髕骨關(guān)節(jié)軟骨在愈合過程中的磨損，以減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。在關(guān)節(jié)面手術(shù)結(jié)束后，根據(jù)患肢情況采用打孔穿線收緊松弛的髕骨韌帶，以防止術(shù)后復(fù)發(fā)。左后肢進(jìn)行了3個(gè)月的保守療法，但是療效不確切，未能很好得控制病情發(fā)展，進(jìn)而又采用手術(shù)療法。左后肢術(shù)后1個(gè)月進(jìn)行兩后肢X線檢查，結(jié)果顯示兩后肢髕骨正常，關(guān)節(jié)面顯示完整。手術(shù)后隨訪至今未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)現(xiàn)象，本手術(shù)治療效果確切有效。

6.7 不論采取那種手術(shù)方法，其原則都是將髕骨固定在滑車槽中不致脫出，并且要盡量采取有效措施以減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生以及減少疾病復(fù)發(fā)的幾率。根據(jù)病犬患肢的具體情況來制定最佳手術(shù)方法，并在手術(shù)中根據(jù)實(shí)際情況隨機(jī)應(yīng)變，以達(dá)到手術(shù)治療疾病的目的。

[1] TheresaWF，CherylSH，Donald AH，etal.小動(dòng)物外科學(xué).張海彬，夏兆飛，林德貴，譯.第二版.北京：中國農(nóng)業(yè)大學(xué)出版社，2008：1094-1098.

[2] 劉云，鄭家三.犬髕骨脫位.中國獸醫(yī)雜志，2006，42（6）：64-65.

[3] 李玲，于志海.手術(shù)治療犬髕骨外方脫位.中國獸醫(yī)雜志，2008，44（3）：62.

[4]牛光斌，羅莎，叢橫飛，等.正常小型犬的髕骨垂直位置研究.中國獸醫(yī)雜志，2008，44（4）：57-58.

[5] 馮萬宇，劉云，王洪斌.一例犬雙側(cè)性髕骨脫臼的診治報(bào)告.現(xiàn)代畜牧獸醫(yī)，2004，（11）：33-34.