周富海，于慶生△，梁久銀，潘晉方，張 琦，劉舉達(dá)

（1.安徽省中醫(yī)藥科學(xué)院外科研究所，安徽 合肥230038；2.安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，安徽 合肥230031）

膽總管結(jié)石是肝膽外科的常見疾病，發(fā)病率約3%～6%，臨床上以發(fā)熱、黃疸、惡心嘔吐、腹痛等為主要表現(xiàn)，可引起膽總管炎癥和膽源性胰腺炎的發(fā)作，隨著結(jié)石的長期刺激和嚴(yán)重的反復(fù)發(fā)作，甚至?xí)鸺毙曰撔阅懝苎?，給人們的生命健康帶來損害。近年來，隨著微創(chuàng)外科技術(shù)的發(fā)展，經(jīng)纖維十二指腸鏡下胰膽管造影已成為膽總管結(jié)石治療的主要手術(shù)方式。我們在ERCP 治療基礎(chǔ)上，聯(lián)合應(yīng)用本院內(nèi)制劑十二味疏肝利膽沖劑，療效滿意。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2012 年6 月—2015 年6 月在安徽中醫(yī)藥大學(xué)普外科經(jīng)彩超、CT、磁共振胰膽管成像確診為膽總管結(jié)石的患者60 例，采用隨機(jī)按數(shù)字表法分成對照組和研究組。對照組30 例，男18 例，女12 例；年齡41～82 歲，平均（60.8±12.2）歲；研究組30 例，男16 例，女14 例；年齡38～79 歲，平均（58.6±18.4）歲。2 組的性別、年齡比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照《實用外科學(xué)》[1]、《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[2]擬定膽總管結(jié)石的診斷標(biāo)準(zhǔn)：右上腹部絞痛，呈陣發(fā)性，疼痛劇烈，可向肩背部放射，伴惡心、嘔吐和厭食；目黃、身黃、小便黃，重者皮膚瘙癢，排白陶土色大便；術(shù)前經(jīng)消化系統(tǒng)彩超、腹部CT、胰膽管造影提示膽總管結(jié)石。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①所有病例均符合膽總管結(jié)石診斷標(biāo)準(zhǔn)；②臨床表現(xiàn)為右上腹痛，發(fā)熱，黃疸等；③無其他原因?qū)е碌母喂δ軗p傷；④患者入院前未行膽總管結(jié)石的治療；⑤征得患者同意，簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①不符合膽總管結(jié)石的疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)；②有膽道、十二指腸乳頭狹窄，Oddis 括約肌功能異常；③其他疾病導(dǎo)致的肝功能異常；④患者拒絕口服中藥治療或未按規(guī)定服藥者；⑤伴有其他臟器功能不全或障礙者。

1.5 癥狀積分評價標(biāo)準(zhǔn)

參照《實用外科學(xué)》、《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》的癥狀積分評定標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)腹痛、發(fā)熱、黃疸等癥狀的輕重程度，分為無癥狀、輕度癥狀、中等程度癥狀、癥狀重，分別計0，1，2，3 分。

1.6 干預(yù)方法

對照組：予以纖維十二指腸鏡治療，在鏡下通過十二指腸大乳頭，由活檢管插入塑料導(dǎo)管至十二指腸的乳頭開口處，注入造影劑，行胰膽管造影，將十二指腸乳頭切開（EST），利用網(wǎng)籃取石，術(shù)后予以鼻膽管引流（鼻膽管引流術(shù)，Endoscopic nasobiliary drainage，ENBD）；術(shù)后預(yù)防感染、抑酸、抑酶、保肝治療，手術(shù)后2h、12h 急診檢查血常規(guī)、淀粉酶。研究組：在對照基礎(chǔ)上，術(shù)后第1 天囑患者口服十二味疏肝利膽沖劑（安徽省藥監(jiān)局批準(zhǔn)號皖藥制字Z20080011，由醫(yī)院制劑中心制成，每包含生藥重35g 的顆粒沖劑）口服，由郁金、柴胡、厚樸、枳實、生大黃、赤芍、黃芩、金錢草、車前草等組成，每次1 袋（6g/袋），溫開水100mL 溶解，3 次/日，療程1 周。

2 觀察指標(biāo)及檢測方法

2.1 癥狀積分評價

參照上述癥狀積分評定標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)行積分統(tǒng)計。

2.2 血常規(guī)

手術(shù)術(shù)前和1 周療程結(jié)束后，采集空腹?fàn)顟B(tài)下靜脈血量約2mL，全自動血細(xì)胞分析儀（型號XT-2 000i 型）檢測白細(xì)胞計數(shù)、中性粒細(xì)胞計數(shù)和中性粒細(xì)胞百分比。

2.3 肝功能

手術(shù)術(shù)前和1 周療程結(jié)束后，采集空腹?fàn)顟B(tài)下靜脈血量約4mL，全自動生化分析儀（型號日立7 600-020 型）檢測谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、AKP、γ-GT。

2.4 血淀粉酶

除術(shù)后急查1 次后，手術(shù)術(shù)前和1 周療程結(jié)束后，采集空腹?fàn)顟B(tài)下靜脈血量約2mL，全自動生化分析儀（型號日立7 600-020 型）檢測AMY。

2.5 血清膽汁生化

手術(shù)術(shù)前和1 周療程結(jié)束后，采集空腹?fàn)顟B(tài)下靜脈血量約4mL，全自動生化儀（型號日立7 600-020 型）檢測總膽汁酸、總膽紅素、直接膽紅素、間接膽紅素。

2.6 膽汁引流量

研究組和對照組都于術(shù)后第1、3、5、7 天，留取鼻膽管引流膽汁，有專人負(fù)責(zé)倒入量杯進(jìn)行測量。

3 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS17.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行分析，變量呈正態(tài)分布的以“（x±s）”進(jìn)行描述，同一組治療前后均數(shù)的比較，采用配對樣本t 檢驗，2 組治療后均數(shù)的比較，采用兩個獨立樣本t 檢驗（方差不齊時用t’檢驗），差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

4 結(jié)果

4.1 2 組治療前后的臨床癥狀積分比較

治療后的2 組腹痛、黃疸、發(fā)熱等臨床癥狀積分均顯著低于治療前（P＜0.05），且研究組優(yōu)于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 2 組治療前后癥狀積分比較（x±s，n=30）

4.2 2 組治療前后血常規(guī)指標(biāo)的比較

治療后2 組白細(xì)胞計數(shù)（WBC）、中性粒細(xì)胞計數(shù)（N）、中性粒細(xì)胞百分比（N%）均分別低于治療前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），且研究組的治療后指標(biāo)顯著優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 2 組治療前后的血常規(guī)指標(biāo)比較（x±s，n=30）

4.3 2 組治療前后肝功能指標(biāo)與血淀粉酶的比較

治療后2 組谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、AKP、血淀粉酶（AMY）均分別低于治療前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），且研究組的治療后指標(biāo)顯著優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

4.4 2 組治療后血清膽汁生化指標(biāo)的比較

與治療前相比，治療后2 組總膽汁酸（TBA）、總膽紅素（TBIL）、直接膽紅素（DBIL）、間接膽紅素（IBIL）均分別低于治療前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），且研究組的治療后指標(biāo)顯著優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

4.5 膽汁引流量比較

治療后于不同時間點，將2 組鼻膽管膽汁的膽汁引流量比較，術(shù)后第5 天、第7 天，研究組的鼻膽管膽汁引流量高于對照組，差異具有顯著意義（P＜0.05）。見表5。

表3 2 組治療前后肝功能指標(biāo)比較（x±s，n=30）

表4 2 組治療前后血清膽汁生化水平比較（x±s，n=30）

表5 2 組術(shù)后膽汁引流量比較（x±s，n=30）

5 討論

隨著微創(chuàng)外科技術(shù)的發(fā)展，膽總管結(jié)石的手術(shù)治療方式有腹腔鏡膽總管探查和ERCP 下十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)，腹腔鏡膽總管探查需全身麻醉、術(shù)后擺置T 型管引流，術(shù)后住院時間長，術(shù)后疼痛，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率高[3]，而ERCP 下行十二指腸乳頭括約肌切開，取石網(wǎng)籃取石術(shù)，創(chuàng)傷小、無須全身麻醉、療效好、術(shù)后并發(fā)癥少、病人術(shù)后恢復(fù)快、可重復(fù)性高等優(yōu)點，可以取代傳統(tǒng)外科手術(shù)，較腹腔鏡膽總管探查在老年膽總管結(jié)石的手術(shù)治療上更安全，可以作為老年患者的首選治療方法[4]。但是，一方面，由于膽總管結(jié)石主要是膽汁成分改變、膽石成核有關(guān)[5]，膽汁成分中的鈣離子和UBC%升高，膽汁中免疫球蛋白平衡破壞，肝功能的損害，這三個因素更有利于結(jié)石的生長[6]。另外，膽道梗阻，膽道炎癥瘢痕形成病理性狹窄，術(shù)后殘余小結(jié)石的排除不暢，故如何促進(jìn)殘余結(jié)石排出和防治結(jié)石再生是當(dāng)今肝膽外科面臨重大臨床問題[7]。

膽總管結(jié)石屬中醫(yī)學(xué)“脅痛”、“黃疸”、“腹痛”等范疇。病位在肝膽，膽為“中精之腑”，六腑以通為用，膽與肝相連，附著肝短葉間，構(gòu)成十二經(jīng)脈表里關(guān)系，有經(jīng)脈相連；中醫(yī)基礎(chǔ)理論認(rèn)為“膽汁來源于肝之余氣”，膽汁的正常排泄依賴于肝的疏泄功能正常，病理情況下，肝臟失疏泄，膽汁排泄不暢，膽汁郁結(jié)則濕熱內(nèi)生，日積月累，久經(jīng)煎熬而成結(jié)石[8-9]。疏肝利膽、通腑瀉熱為其治則大法[10]。我院院內(nèi)制劑十二味疏肝利膽沖劑根據(jù)這一中醫(yī)理論組方而成，柴胡、郁金、白芍旨在疏理肝氣；大黃、枳實、厚樸在于通腑理氣；丹參、黃芩發(fā)揮清熱解毒、泄熱功效；配伍赤芍、金錢草、石葦，車前草旨在利膽，全方疏肝與利膽協(xié)同作用，通腑理氣泄熱，相輔相成[11]?，F(xiàn)代藥理學(xué)同樣也認(rèn)為，柴胡、郁金、白芍有溶石排石作用[12]；黃芩、丹參具有抗菌、解熱作用，抑制膽管炎癥；赤芍、金錢草、石葦、車前草等有加強(qiáng)膽囊、膽管蠕動功能，促進(jìn)膽囊收縮[13]；大黃、枳實、厚樸等可以降低oddi 括約肌的緊張度，使其開放[14]，通里攻下中藥能清除腹腔內(nèi)循環(huán)系統(tǒng)和消化道的內(nèi)毒素，降低血清TNF 含量，有效抑制胰腺炎癥的發(fā)生[15]。

本研究顯示，ERCP 術(shù)后聯(lián)合十二味疏肝利膽沖劑可以明顯改善臨床癥狀、控制術(shù)后膽總管炎癥、促進(jìn)肝功能早日恢復(fù)、降低術(shù)后淀粉酶和增加膽汁引流量，防治術(shù)后結(jié)石再生。

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