藍(lán)元隆，蘇小惠，洪楊華，劉雪娜，方鎮(zhèn)福，黃連河，施兆明，戴秀娟，羅金國(guó)，劉垠浩，陳麗貞，戴舜珍

（福建省漳州市中醫(yī)院，福建 漳州363000）

糖尿病腎病是糖尿病引起的腎臟損傷，是糖尿病最主要最常見的微血管并發(fā)癥之一。近年來，隨著糖尿病發(fā)病率的迅速增加，糖尿病腎病的患病率也呈現(xiàn)快速增長(zhǎng)，研究顯示2009 年之后的三年里，我國(guó)2 型糖尿病腎病的社區(qū)患病率為30%～50%，住院的2 型糖尿病患者糖尿病腎病患病率為40%左右[1-3]。糖尿病腎病發(fā)病隱匿，一旦進(jìn)入大量蛋白尿期，進(jìn)展至終末期腎病的速度將大大增加。根據(jù)臨床常見2 型糖尿病腎病脾腎陽(yáng)虛的中醫(yī)證候特點(diǎn)，觀察并評(píng)價(jià)真武通脈湯對(duì)2 型糖尿病Ⅳ期脾腎陽(yáng)虛患者的臨床療效。

1 臨床資料

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)

糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)按照1999 年WHO 制定的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)。糖尿病腎?。á羝冢┰\斷標(biāo)準(zhǔn)按照Mogensen 糖尿病腎病分期標(biāo)準(zhǔn)：臨床蛋白期，UAER>200μg/min（300～500mg/d），或尿蛋白定量>0.5g/24h，并排除其他引起UAER 增加的原因，如酮癥酸中毒、泌尿系感染、運(yùn)動(dòng)等。

中醫(yī)證候診斷參照《糖尿病腎病中醫(yī)防治指南》[4]提出的糖尿病腎病脾腎陽(yáng)虛證診斷標(biāo)準(zhǔn)：尿濁，神疲畏寒，腰膝酸冷，肢體浮腫，下肢尤甚，面色晄白，小便清長(zhǎng)或短少，夜尿增多，或五更泄瀉，舌淡體胖有齒痕，脈沉遲無(wú)力。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

①年齡≥40 歲；②既往有明確的2 型糖尿病史及治療經(jīng)歷；③符合糖尿病腎?。á羝冢┰\斷標(biāo)準(zhǔn)；④符合糖尿病腎病脾腎陽(yáng)虛證的判定標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①1 型糖尿病及成人遲發(fā)型自身免疫性糖尿病患者；②近期發(fā)生糖尿病急性并發(fā)癥患者；③合并嚴(yán)重心、肝功能障礙患者；④合并腫瘤、免疫系統(tǒng)、造血系統(tǒng)疾病患者；⑤合并嚴(yán)重感染和活動(dòng)性炎癥患者；⑥長(zhǎng)期酗酒者；⑦長(zhǎng)期服用精神活性物質(zhì)藥物患者；⑧意識(shí)障礙、癡呆、精神病患者；⑨妊娠婦女和哺乳期婦女。

2 方法

2.1 分組

將入選的患者進(jìn)行編號(hào)，然后在統(tǒng)計(jì)專用計(jì)算器上取隨機(jī)數(shù)，患者編號(hào)與隨機(jī)數(shù)相對(duì)應(yīng)，依次將隨機(jī)數(shù)尾數(shù)為0、2、4、6、8 者歸入對(duì)照組，尾數(shù)為1、3、5、7、9 者歸入治療組。

2.2 中醫(yī)證候計(jì)分法和臨床療效判定標(biāo)準(zhǔn)

按照“消渴病中醫(yī)證候計(jì)分法”和“中醫(yī)癥狀分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)”[5-6]，根據(jù)癥狀輕重等級(jí)，由輕到重定義為“無(wú)、輕、中、重”四個(gè)等級(jí)，分別以“0、2、4、6”賦予分值，再于治療前、治療后分別進(jìn)行計(jì)分統(tǒng)計(jì)。參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[7]：顯效：中醫(yī)臨床癥狀、體征明顯改善，積分減少不低于70%；有效：中醫(yī)臨床癥狀、體征均有好轉(zhuǎn)，積分減少不低于30%；無(wú)效：中醫(yī)臨床癥狀、體征均無(wú)明顯改善，甚或加重，積分減少小于30%. 采用尼莫地平法計(jì)算積分比：積分比=［（治療前總積分-治療后總積分）/治療前總積分］×100%.

2.3 治療

對(duì)照組：按2 型糖尿病治療常規(guī)，包括飲食治療、運(yùn)動(dòng)治療、藥物治療（包括根據(jù)病情需要選擇磺脲類、格列奈類、糖苷酶抑制劑、DPP-4、胰島素等單用或聯(lián)合用藥）等。根據(jù)病情，合理使用抗血小板聚集藥、降壓藥、調(diào)脂藥、利尿劑、促紅細(xì)胞生成素等，治療期間若出現(xiàn)相應(yīng)病癥的，則對(duì)癥處理。治療組：在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用真武通脈湯。藥物組成：熟附子6g，茯苓15g，芍藥10g，炒白術(shù)10g，生姜10g，當(dāng)歸10g，川芎10g，桂枝6g。所用中藥均經(jīng)專家鑒定，同一品種的來源、品系、品質(zhì)，由漳州市中醫(yī)院中藥房負(fù)責(zé)熬制，每日1 劑，水煎服，分2 次分別于早晚口服。連續(xù)治療8 周，觀察并記錄患者的病情及對(duì)藥物的反應(yīng)，要求門診患者每2 周復(fù)診1 次。

2.4 觀察指標(biāo)

測(cè)量血壓，血糖（BG）、血脂、糖基化血紅蛋白（HbA1c）、血電解質(zhì)、血肌酐、晨尿微量白蛋白（u-MA）；中醫(yī)癥狀積分，臨床治療總有效率。

2.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

用SPSS17.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。其中數(shù)據(jù)屬正態(tài)分布者，用“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）”來表示，用T 檢驗(yàn)；數(shù)據(jù)屬非正態(tài)分布者，用“中位數(shù)（四分位間距）［M（QR）］”來表示，用非參數(shù)檢驗(yàn)；等級(jí)資料，用卡方檢驗(yàn)。P＜0.05 具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

3 結(jié)果

3.1 基本資料

共納入對(duì)照組和治療組參研患者65 例。其中，對(duì)照組34 例，男性19 例，女性15 例；治療組31例，男性17 例，女性14 例。2 組性別構(gòu)成、年齡、身高、病程等無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。詳見表1。

表1 患者基本數(shù)據(jù)比較

3.2 臨床治療

真武通脈湯對(duì)血壓、血糖、血脂、電解質(zhì)、血肌酐、晨尿微量白蛋白的影響。詳見表2-6。

表2 真武通脈湯對(duì)血壓的影響

表3 真武通脈湯對(duì)血糖的影響

表4 真武通脈湯對(duì)血脂的影響

表5 真武通脈湯對(duì)電解質(zhì)的影響

表6 真武通脈湯對(duì)血肌酐及晨尿微量白蛋白的影響

3.3 中醫(yī)臨床治療

真武通脈湯對(duì)中醫(yī)癥狀積分和臨床總有效率的影響，詳見表7-8。

表7 中醫(yī)臨床癥狀積分比較

表8 中醫(yī)臨床總有效率比較 n（%）

4 討論

糖尿病腎病是2 型糖尿病常見的微血管并發(fā)癥之一，已成為慢性腎臟疾病和終末期腎臟疾病的最主要原因之一[8-10]。蛋白尿是糖尿病腎病的主要臨床表現(xiàn)，也是糖尿病腎病進(jìn)展的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[11]。糖尿病腎病蛋白尿的發(fā)生是一個(gè)復(fù)雜的病理過程，與遺傳因素、糖代謝紊亂、微循環(huán)障礙、炎癥活化、細(xì)胞因子生成等相關(guān)[12-19]。如果說糖尿病腎病Ⅲ期是轉(zhuǎn)折點(diǎn)的話，那么糖尿病腎?、羝诰褪枪?jiān)階段。糖尿病腎?、羝谑翘悄虿∧I病患者出現(xiàn)臨床顯性蛋白尿的階段，如果沒有好好把握該階段的診治，很快便會(huì)進(jìn)入終末期腎病階段。糖尿病腎?、羝谑翘悄虿∧I病發(fā)展的中間階段，屬祖國(guó)醫(yī)學(xué)“消渴”、“水腫”、“虛勞”、“腰痛”、“虛勞”等范疇?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》曰：“陽(yáng)氣者若天與日，失其所則折壽而不彰。”在陰陽(yáng)的動(dòng)態(tài)平衡中，突出了陽(yáng)氣的重要作用?！短绞セ莘健吩唬骸胺蛳I者，是腎臟虛憊，膀膚冷損，脾胃氣衰，故消腎也。”該階段逐漸出現(xiàn)以陽(yáng)氣虛衰為主的征象，尤其以脾腎陽(yáng)虛為其最主要最常見的病機(jī)，脾腎陽(yáng)虛，水濕不運(yùn)，內(nèi)聚而生，腎陽(yáng)虛是本，脾陽(yáng)虛水濕內(nèi)停是標(biāo)。蓋水為至陰，須賴肺、脾、腎諸臟氣化以行之。而陽(yáng)虛失于氣化之候，與脾、腎最為相關(guān)，以其水之所制在脾，水之所主在腎故也。脾陽(yáng)虛，濕積而為水；腎陽(yáng)虛，聚水從其類。終至水寒之邪由下而上，由內(nèi)至外，浩浩乎泛濫成災(zāi)，或上凌于心而悸，或上射于肺而喘，或上攻于胃而嘔，或上犯清竅而眩，或外溢肌膚而腫，或蓄于膀胱而小便不利，或陽(yáng)虛而生化無(wú)權(quán)，或水停而瘀血留滯。治療之法：一要溫補(bǔ)腎陽(yáng)，二須利其水邪，三兼養(yǎng)血祛瘀。

真武通脈湯由附子、茯苓、白術(shù)、桂枝、白芍、生姜、當(dāng)歸、川芎組成，該方系真武湯（附子、茯苓、白術(shù)、白芍、生姜）合苓桂術(shù)甘湯（茯苓、桂枝、白術(shù)、甘草）、四物湯（熟地、白芍、當(dāng)歸、川芎）去熟地、甘草化裁而來，其中含有當(dāng)歸芍藥散之意。真武湯別稱玄武湯，玄武為北方鎮(zhèn)水神獸，真武湯具有鎮(zhèn)水之功效。真武湯功擅扶陽(yáng)驅(qū)寒鎮(zhèn)水，歷代醫(yī)家將此方推之為治療脾腎陽(yáng)虛水泛證的代表方劑。方中以大辛大熱的附子為君藥，溫腎助陽(yáng)，以化氣行水，兼暖脾土，以溫運(yùn)水濕；臣以白術(shù)、茯苓健脾利濕，淡滲利水，使水氣從小便而出，桂枝溫陽(yáng)化氣，平?jīng)_降逆；佐以生姜之溫散，既助附子以溫陽(yáng)祛寒，又伍白術(shù)、茯苓以散水濕；白芍利小便以行水氣，柔肝斂陰和營(yíng)；當(dāng)歸、川芎補(bǔ)血活血祛瘀，助桂枝溫經(jīng)通脈，助白芍?jǐn)筷幒蜖I(yíng)。諸藥配伍，溫脾腎，利水濕，共奏溫陽(yáng)利水之效。

本課題運(yùn)用真武通脈湯對(duì)脾腎陽(yáng)虛型糖尿病腎?。á羝冢┗颊哌M(jìn)行治療，觀察發(fā)現(xiàn)，真武通脈湯對(duì)脾腎陽(yáng)虛型糖尿病腎?。á羝冢┗颊叩氖鎻垑?、血糖、血脂以及晨尿微量白蛋白的影響較為明顯，與常規(guī)治療比較具有一定的優(yōu)越性。在中醫(yī)方面，真武通脈湯能夠改善脾腎陽(yáng)虛型糖尿病腎?。á羝冢┗颊叩陌Y狀，提高臨床總有效率。通過對(duì)這些危險(xiǎn)因素和中醫(yī)證候的干預(yù)治療，一方面提示真武通脈湯具有一定的腎臟保護(hù)作用，一方面說明該方能夠提高脾腎陽(yáng)虛型糖尿病腎病患者生存質(zhì)量，為臨床更好地運(yùn)用真武通脈湯治療糖尿病腎病提供新的臨床思維和治療手段。

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