吳佳瑩，饒躍峰，馮勝民，張幸國

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院藥學(xué)部，浙江 杭州 310003

隨著人們生活水平的提高和飲食結(jié)構(gòu)、體力活動(dòng)減少等因素的變化，糖尿病的發(fā)病率逐年上升，目前已成為世界第一大慢性疾病。一項(xiàng)最新研究指出，目前中國成年人有近12%患有糖尿病，而前驅(qū)糖尿病的患病率約為50%，總發(fā)病人數(shù)超過1.6億，已超過印度成為糖尿病發(fā)病情況最為惡劣的國家[1]。糖尿病是由血中胰島素絕對(duì)或相對(duì)不足和靶細(xì)胞對(duì)胰島素的敏感性降低而引起的全身代謝障礙性疾病。除了口服降糖藥外，注射胰島素是治療糖尿病最重要、最直接、也是最有效的治療手段。本文通過對(duì)杭州地區(qū)11家三甲醫(yī)院和9家二甲醫(yī)院2011-2013年各種注射用胰島素用藥情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，以了解近3年來杭州地區(qū)醫(yī)院胰島素臨床使用的現(xiàn)狀和變化，探討胰島素的用藥特點(diǎn)和發(fā)展趨勢(shì)，為促進(jìn)杭州地區(qū)胰島素的合理應(yīng)用與科學(xué)管理提供參考。

1 資料和方法

1.1 資料 由上海市食品藥品監(jiān)督管理局科技情報(bào)研究所提供。數(shù)據(jù)來自杭州地區(qū)20家醫(yī)院，其中三甲醫(yī)院11家，二甲醫(yī)院9家，內(nèi)容包括藥品種類、名稱、數(shù)量、金額和生產(chǎn)廠家等。

1.2 方法 采用金額分析法、數(shù)據(jù)匯總法進(jìn)行統(tǒng)計(jì)和比較。

2 結(jié)果和分析

2.1 各年度胰島素用量、購藥金額及增幅 統(tǒng)計(jì)2011-2013年杭州地區(qū)20家醫(yī)院各年度胰島素的用量及購藥金額，結(jié)果見表1。由表1可知：杭州地區(qū)胰島素用量及購藥金額3年內(nèi)呈逐年上升的趨勢(shì)，繼2011年藥品總額突破5000萬元后，持續(xù)2年保持10%左右的較高增幅。

表1 2011-2013年杭州地區(qū)胰島素實(shí)際用量及購藥金額排序Tab1 The ranking of usage amount and consumption sum of the insulin used in Hangzhou during the period of 2011-2013

2.2 各類注射用胰島素品種、用藥金額及其百分比 統(tǒng)計(jì)2011-2013年各年度杭州地區(qū)20家醫(yī)院購入的注射用胰島素制劑中，動(dòng)物胰島素制劑、國產(chǎn)人胰島素制劑、進(jìn)口人胰島素制劑的金額及其占總金額的百分比，結(jié)果見表2。

由表2可知，3年間動(dòng)物胰島素、國產(chǎn)人胰島素和進(jìn)口人胰島素的用量均呈上升趨勢(shì)，但三者的市場(chǎng)占有率未出現(xiàn)顯著變化。進(jìn)口人胰島素制劑的市場(chǎng)份額雖稍有回落，但仍維持在93%以上，占據(jù)了市場(chǎng)的主導(dǎo)地位。國產(chǎn)人胰島素制劑的增長明顯且穩(wěn)定，其歷年漲幅均在13%以上，呈良性上升態(tài)勢(shì)，反應(yīng)出國產(chǎn)人胰島素制劑的質(zhì)量與療效已逐漸被醫(yī)療市場(chǎng)所認(rèn)可。動(dòng)物胰島素制劑的用藥金額在2013年有較大幅度的攀升，與普通胰島素的用量持續(xù)增加有關(guān)。其中，低精蛋白鋅胰島素(中效)(NPH)除了在2011年售出了5支后，2012-2013年的銷量均為零，已逐漸被其他基因合成的人胰島素所替代。

2.3 各類胰島素購藥總金額、百分比、增長率及分析 按作用時(shí)間的長短，將常用胰島素分為超短效、短效、中效、長效及預(yù)混胰島素5類，統(tǒng)計(jì)各年度各類胰島素的購藥金額，并計(jì)算增長率，結(jié)果見表3。

由表3可知：2011-2013年，杭州地區(qū)20家醫(yī)院各類胰島素的購藥金額總體呈增長態(tài)勢(shì)，但增速有所放緩。各大類胰島素的增長率錯(cuò)落紛呈，反映出一定的用藥結(jié)構(gòu)變化：⑴預(yù)混胰島素雖然仍為胰島素市場(chǎng)的主力軍，但購藥總金額增速明顯放緩，其市場(chǎng)占有率也從2011年的51.78%持續(xù)下跌至43.53%；⑵以甘精胰島素為代表的長效胰島素，近年來受到醫(yī)生和患者的青睞，市場(chǎng)占有率逐年攀升，且保持著年均18%左右的較高增幅；⑶超短效胰島素主要包括門冬胰島素和賴脯胰島素，其市場(chǎng)表現(xiàn)較為穩(wěn)健，3年間始終維持10%左右的市場(chǎng)占有率及10%以上的年均增長率；⑷在各類胰島素中，短效胰島素和中效胰島素的年用量均較小，市場(chǎng)占有率低于4%，雖然兩者在2012年的購藥金額出現(xiàn)負(fù)增長，但均在2013年迎來較大突破，分列年度漲幅的第1位和第3位。

表2 按來源分類的2011-2013年杭州地區(qū)各類注射用胰島素的用藥金額及百分比Tab2 The consumption sum and percentage of all kinds of insulin injections in Hangzhou during the period of 2011-2013 were classified by source

表3 按作用時(shí)間分類，2011～2013年杭州地區(qū)各類胰島素的購藥金額及增長率Tab3 The consumption sum and grow th rate of all kinds of insulin injections in Hangzhou during the period of 2011～2013 were classified by acting time

表4 2011年-2013年杭州地區(qū)前20個(gè)購藥金額領(lǐng)先品種的金額及排序Tab4 The consumption sum and ranking of the first 20 insulin injections in Hangzhou during the period of 2011-2013

2.4 購藥金額前20位的藥品 2011-2013年前20位購藥金額領(lǐng)先品種排序情況見表4。由表可知：⑴前20位胰島素在2011-2013年的購藥金額分別是4950.76萬元、5790.66萬元和6381.08萬元，占全年胰島素購藥總額的百分比分別為98.92%、98.87%和99.34%，比例呈上升趨勢(shì)，說明藥物使用集中度在進(jìn)一步加大；⑵在領(lǐng)先的前20個(gè)品種中，來得時(shí)、諾和銳30筆芯、優(yōu)泌樂25、諾和銳30特充、諾和銳特充這5個(gè)品種三年來始終穩(wěn)居銷售額前五位，品牌優(yōu)勢(shì)相對(duì)穩(wěn)定；⑶來得時(shí)穩(wěn)居胰島素年銷售額榜首，且與第二位的差距有進(jìn)一步拉大的趨勢(shì)，這得益于其平和的作用曲線，幾乎無峰值，可提供覆蓋24h的血糖控制；⑷由諾和諾德公司生產(chǎn)的胰島素特充制劑包括諾和銳30特充、諾和銳特充和諾和平筆芯特充，3年間的銷售額均位列前十，且保持較高增速，表明胰島素預(yù)填充注射器越來越受到患者和醫(yī)務(wù)人員的歡迎，是今后胰島素制劑發(fā)展的一大方向。

表5 2011-2013年國內(nèi)外5家胰島素生產(chǎn)廠家的杭州地區(qū)銷售額排名Tab5 The sales ranking in Hangzhou of 5 domestic and foreign insulin manufactures during the period of 2011-2013

2.5 胰島素生產(chǎn)廠家銷售額排名 表5列出了2011-2013年杭州地區(qū)20家醫(yī)院胰島素銷售金額前5位的廠家名稱。其中，外資廠商3家，國內(nèi)廠商2家。國內(nèi)藥廠中甘李藥業(yè)憑借“長秀霖筆芯”這一拳頭產(chǎn)品，銷售額穩(wěn)定增長。相比于國內(nèi)企業(yè)，進(jìn)口企業(yè)的銷售能力仍占據(jù)明顯優(yōu)勢(shì)，這些領(lǐng)先廠商的藥品在臨床用藥的分布上處于優(yōu)勢(shì)地位，在生產(chǎn)經(jīng)營上多數(shù)也是重點(diǎn)品種，在杭州地區(qū)的胰島素市場(chǎng)具有明顯的優(yōu)勢(shì)。

3 討論

從表1可見，杭州地區(qū)注射用胰島素的用量和總用藥金額在持續(xù)大幅增加，2012年較2011年增加852.16萬元，增幅為17.03%；2013年較2012年增加566.39萬元，增幅為9.67%。胰島素用量逐年遞增，且增長幅度很大，主要原因當(dāng)然是近年來糖尿病高發(fā)，其次也與胰島素的應(yīng)用范圍擴(kuò)大相關(guān)。目前，胰島素不僅用于I型糖尿病患者，越來越多的II型糖尿病患者也開始配合口服降糖藥，適當(dāng)使用胰島素。為了挽救、補(bǔ)充和替代患者胰島β細(xì)胞的功能，臨床提倡對(duì)于II型糖尿病合并感染、外傷、大手術(shù)、妊娠、急性并發(fā)癥和慢性并發(fā)癥的患者；口服抗糖尿病藥物繼發(fā)失效的患者；及某些重要臟器如心、腎、腦、眼、肺等功能障礙的患者均應(yīng)盡早應(yīng)用胰島素治療。此外，基礎(chǔ)研究還發(fā)現(xiàn)早期應(yīng)用胰島素可能逆轉(zhuǎn)糖尿病的進(jìn)程[2,3]。上述原因都促進(jìn)了胰島素制劑在臨床的廣泛應(yīng)用。

目前市售的胰島素制劑主要包括由動(dòng)物來源的胰島素經(jīng)化學(xué)方法純化分離所得的單組分胰島素制劑，以及經(jīng)生物合成的人胰島素和人胰島素類似物。由表2可知，動(dòng)物胰島素制劑(包括普通胰島素、中性胰島素、精蛋白鋅胰島素和低精蛋白鋅胰島素)的總體市場(chǎng)占有率較低，這可能與動(dòng)物胰島素制劑純度低，易發(fā)生過敏反應(yīng)和皮下脂肪萎縮，且在體內(nèi)引起胰島素抗體生成等有關(guān)。人胰島素制劑方面，以丹麥諾和諾德公司的諾和靈系列產(chǎn)品和美國禮來公司的優(yōu)泌林系列產(chǎn)品為主導(dǎo)，雖然進(jìn)口胰島素制劑的市場(chǎng)份額在不斷擴(kuò)大，且保持高速增長(年增長率近10%)，但近3年國產(chǎn)胰島素制劑的表現(xiàn)也有長足進(jìn)步，其市場(chǎng)份額呈持續(xù)增長的趨勢(shì)(年增長率超過17%)，繼通化東寶公司的甘舒霖進(jìn)入市場(chǎng)后，深圳科興公司和徐州萬邦公司也將陸續(xù)地有人胰島素制劑登場(chǎng)，但進(jìn)口胰島素的主導(dǎo)地位在短期內(nèi)不會(huì)改變。

隨著糖尿病各種治療藥物的不斷更新，長效和方便患者使用已成為胰島素市場(chǎng)的主流研究方向。預(yù)混型胰島素由于既能持續(xù)控制基礎(chǔ)血糖，又能短時(shí)間內(nèi)突釋胰島素以預(yù)防餐后高血糖的發(fā)生，符合生理性胰島素的分泌特點(diǎn)，且方便操作，廣泛用于不同類型的糖尿病患者。雖然近3年的市場(chǎng)份額有所下降，但依然是胰島素市場(chǎng)的主力軍(表3)。另一方面，以來得時(shí)為代表的長效胰島素，與其他中、短效胰島素相比，每天僅注射1次即可良好控制血糖，且低血糖發(fā)生率也較低，近年來市場(chǎng)表現(xiàn)突出，市場(chǎng)份額持續(xù)擴(kuò)大(表4)。但由于單用長效胰島素對(duì)于餐后血糖的控制效果欠佳，可能需要結(jié)合患者具體的生理狀態(tài)，靈活調(diào)整胰島素治療方案。諾和銳30和優(yōu)泌樂25均為速效胰島素與中效胰島素的配伍制劑，有類似的代謝動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)，但研究發(fā)現(xiàn)諾和銳30對(duì)餐后血糖的控制更為有利[4]，且價(jià)格略低于優(yōu)泌樂25，因此市場(chǎng)表現(xiàn)更佳(表4)。

與口服藥治療相比，胰島素治療涉及更多環(huán)節(jié)[5]，如藥物種類選擇、治療方案、注射裝置、注射技術(shù)、自我血糖監(jiān)測(cè)、根據(jù)血糖監(jiān)測(cè)結(jié)果采取相應(yīng)治療措施等。目前，胰島素制劑趨于多樣化，對(duì)于國內(nèi)胰島素生產(chǎn)廠家而言，在區(qū)域內(nèi)做大、做強(qiáng)，嚴(yán)把質(zhì)量關(guān)，且注重患者體驗(yàn)，將成為其抗衡進(jìn)口品種，參與市場(chǎng)競(jìng)爭的有效策略。

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