黃學(xué)娣，彭天忠，羅紅成，溫雯

1. 南昌市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 藥劑科，南昌 330003；2. 南昌市洪都中醫(yī)院 內(nèi)二科，南昌 330006；3. 江西省藥品認(rèn)證中心，南昌 330046

中藥注射劑是我國特有的中藥新劑型，尤其是活血化瘀中藥注射劑臨在臨床應(yīng)用十分廣泛，在監(jiān)測臨床用藥過程中發(fā)現(xiàn)，每月藥品使用金額的前十位中至少有2個(gè)活血化瘀中藥注射劑位列其中。為掌握臨床對活血化瘀中藥注射劑的應(yīng)用情況，抽取某院骨科出院病歷進(jìn)行調(diào)查分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

從某院HIS系統(tǒng)中提取骨科2015年4月所有出院患者病歷共計(jì)220份，使用Exce l表格記錄使用了活血化瘀中藥注射劑病例的臨床診斷、中醫(yī)證型、單次劑量、用藥頻次、溶媒、用藥療程等。查閱各病例中使用的活血化瘀中藥注射劑說明書中對應(yīng)的中醫(yī)證型、單次劑量、頻次、溶媒及療程等相關(guān)信息見表1。

表1 各中藥注射劑藥品說明書使用要求Tab1 The trad itional Chinese m ed icine in jection d rug

2 結(jié)果與分析

2.1 適應(yīng)癥 調(diào)查的220份病歷中，40例未使用活血化瘀中成藥注射劑。180份使用活血化瘀中藥注射劑(其中男100例，女80，年齡最小6歲，最大90歲，平均49.4歲)使用率高達(dá)81.8%，其中手術(shù)病例101份，非手術(shù)病例79份，分別占56.1%和43.9%。上述4種活血化瘀類中藥注射劑藥品說明書適應(yīng)癥中均未提及用于骨折、半月板損傷、軟組織挫傷、腰椎間盤突出等病癥的活血化瘀，故均屬超適應(yīng)癥用藥；但據(jù)《中成藥臨床用藥指導(dǎo)原則》[1]中提及紅花、水蛭等可用于治療各類骨折、軟組織挫傷、疼痛等有瘀血表現(xiàn)者。故按《中成藥臨床用藥指導(dǎo)原則》,有指征用藥者168例，占93.3%，無指征用藥者12例，占6.7%。但使用活血化瘀中藥注射劑的180份病例中，多數(shù)未寫中醫(yī)診斷，未按中醫(yī)理論辨證論治。

2.2 重復(fù)用藥 根據(jù)《中成藥使用指導(dǎo)原則》[1]及文獻(xiàn)研究表明，同一患者在使用活血化瘀類中藥射液時(shí)一般不應(yīng)超過2種，本次調(diào)查的180份病歷未見同時(shí)使用2種以上活血化瘀類中藥注射劑的情況。

2.3 活血化瘀藥注射劑品種分布情況 調(diào)查結(jié)果顯示，使用活血化瘀藥的180例患者中，有2例先后使用3種活血化瘀注射劑，有17例先后使用2種。各活血化瘀類中藥注射劑中，注射用紅花黃色素使用的比例最高，而丹紅注射液最低。詳見表2。

表2 各活血化瘀藥注射劑品種分布情況Tab2 The Huoxue Huayu drugs injection distribution

2.4 單次劑量與頻次 本次調(diào)查的所有病例，單次劑量均在規(guī)定范圍之內(nèi)，頻次均為每日1次，合格率100%。對于兒童或老年患者，醫(yī)師均給予50%～70%的常用劑量，體現(xiàn)了個(gè)體化治療的特點(diǎn)。但一般患者均給予了規(guī)定范圍的最大劑量。

2.5 溶媒使用 某院臨床使用的活血化瘀中成藥注射劑除紅花黃色素氯化鈉注射液外均需配伍溶媒使用，本次調(diào)查病例中臨床醫(yī)師均選擇0.9%氯化鈉注射液作為人溶媒，用量方面，除兒童和老人在降低劑量情況下，選用100～150m L，其余均選250m L。

2.6 用藥療程 藥品說明書中，除紅花黃色素氯化鈉注射液或注射用紅花黃色素氯化鈉注射液規(guī)定用藥療程為14d外，其余均未規(guī)定療程。單純算127例使用注射用紅花黃色素和紅花黃色素氯化鈉注射液的符合率僅為2.4%，療程不足的114例(占89.8%)，其中最短的僅為1d；療程過長的有10例(7.9%)，其中最長的24d。另外，還存在隨意更換活血化瘀中藥注射液的現(xiàn)象。具體詳見表3。

表3 活血化瘀中藥注射劑使用療程情況(n=180)Tab3 The in form ation of Huoxue Huayu Chinese m ed icine in jection treatm en t (n=180)

2.7 圍術(shù)期給藥時(shí)機(jī) 使用活血化瘀藥的101例手術(shù)患者在圍手術(shù)期使用活血化瘀注射劑的給藥起始與結(jié)束時(shí)間均以醫(yī)囑單執(zhí)行時(shí)間為準(zhǔn)。術(shù)前24h以上開始使用的35例，其中有7例為術(shù)前1w以上就開始；術(shù)前24h內(nèi)開始使用的有5例；手術(shù)結(jié)束2～8h開始使用的48例；術(shù)后24～48h給藥的13例。給藥時(shí)機(jī)差異較大，詳見表4。

表4 圍術(shù)期活血化瘀中藥注射劑使用時(shí)機(jī)情況(n=101)Tab4 Perioperative b lood stasis Chinese m edicine in jection tim ing cond itions(n=101)

2.8 不良反應(yīng)發(fā)生情況 180例使用活血化瘀注射劑的病例在用藥過程中發(fā)生不良反應(yīng)的有1例，為紅花黃色素氯化鈉注射液引起，其用法用量合理，在用藥后半小時(shí)發(fā)生皮膚瘙癢,紅色皮疹的不良反應(yīng)，對癥處理后痊愈，繼續(xù)使用未再發(fā)生。

3 討論

3.1 嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥辨證論治使用活血化瘀中藥注射劑 查閱了所調(diào)查病例中所有的活血化瘀中藥注射劑的說明書，均提及活血化瘀功效，但適應(yīng)癥包括心血瘀阻引起的Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級的穩(wěn)定型勞累性心絞痛、瘀血阻絡(luò)所致的中風(fēng)中經(jīng)絡(luò)急性期及急性期腦梗塞、瘀血閉阻所致的胸痹及中風(fēng)等病癥，未提及骨科的活血化瘀治療；但據(jù)《中成藥臨床用藥指導(dǎo)原則》[1]中提及紅花、水蛭等可用于治療各類骨折、軟組織挫傷、疼痛等有瘀血表現(xiàn)者。所以，說明書與診療規(guī)范存在不一致的問題。但對于腰椎間盤突出、小型的內(nèi)固定取出術(shù)的患者仍屬于無指征用藥。另外，值得一提的是，骨科有一大部分臨床醫(yī)師為執(zhí)業(yè)西醫(yī)師，不懂得中醫(yī)辨證論治，這也是造成活血化瘀中藥注射劑不合理使用的一大原因。醫(yī)院需要對臨床醫(yī)師在使用該類藥物的監(jiān)督與指導(dǎo)，促進(jìn)合理用藥。

3.2 抓住用藥時(shí)機(jī)給予活血化瘀中藥注射劑 創(chuàng)傷及手術(shù)是靜脈血栓栓塞形成的危險(xiǎn)因素，尤其在骨科大型手術(shù)后發(fā)生率較高[2]；活血化瘀中藥注射劑可用于前述病癥的預(yù)防，但其本身具有擴(kuò)張血管、抑制血小板聚集、抗凝血等作用，與手術(shù)中使用的止血藥合用會發(fā)生藥理學(xué)拮抗作用，會延長凝血時(shí)間，增加出血的風(fēng)險(xiǎn)。所以，使用活血化瘀中藥注射劑應(yīng)評估發(fā)生靜脈血栓栓塞的危險(xiǎn)程度，再?zèng)Q定是否給藥。除高危、極高?；颊咄猓钛鏊幈M量在術(shù)后24h后給藥，且術(shù)中應(yīng)完善止血，術(shù)后盡量不使用止血藥物[3]。而在本次調(diào)查的病例中，術(shù)后24h后給藥的患者僅12.9%，所以骨科圍術(shù)期活血化瘀中藥注射劑給藥時(shí)機(jī)的問題應(yīng)當(dāng)引起足夠重視。

3.3 注意細(xì)節(jié)，確保用藥安全有效，減少不良反應(yīng) 臨床醫(yī)師應(yīng)注意藥品說明書中的禁忌癥和注意事項(xiàng)，比如是否載有特殊人群(老年人、兒童和孕婦及哺乳期婦女等)和某些疾病患者(肝腎功能不全、高血壓、糖尿病等)禁用、慎用的情況，以及與其他藥物的相互作用關(guān)系，用藥過程中需要觀察的項(xiàng)目(肝腎功能、凝血功能等)。用藥療程不能太短或太長(太短可能沒有發(fā)揮作用而浪費(fèi)醫(yī)療資源，太長則可能誘發(fā)不良反應(yīng)甚至藥源性損傷，給患者帶來傷害)，完成1個(gè)療程應(yīng)該停藥1～3d后再進(jìn)行第2個(gè)療程。臨床藥師此時(shí)可以作為醫(yī)師的助手，共同增強(qiáng)活血化瘀藥的臨床安全性和有效性。

[1] 國家中醫(yī)藥管理局.中成藥臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則[S].國家中醫(yī)藥醫(yī)政發(fā)[2010] 30號.

[2] 中華醫(yī)學(xué)會骨科分會.中國骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南[J].中華關(guān)節(jié)外科雜志，2009,(3)380-383.

[3] 蔡長春，薛洪源，閆成. 圍術(shù)期活血化瘀中藥注射劑的應(yīng)用分析及用藥干預(yù)[J].臨床誤診誤治,2012, 25(6):73-75.