袁 強(qiáng), 謝 芳, 袁繼龍, 劉 鶴, 王曉軍

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乳房整形

自體富血小板血漿-脂肪顆粒隆乳術(shù)40例臨床應(yīng)用

袁 強(qiáng), 謝 芳, 袁繼龍, 劉 鶴, 王曉軍

目的 評(píng)價(jià)自體富血小板血漿-脂肪顆粒移植隆乳術(shù)的臨床療效。方法 對(duì)40例患者取腰腹部或大腿脂肪顆粒,處理后將脂肪顆粒與自體富血小板血漿混合后移植于胸大肌、乳腺后及皮下進(jìn)行隆乳，6個(gè)月內(nèi)進(jìn)行第2次移植。術(shù)后隨訪12個(gè)月，通過對(duì)比術(shù)前及術(shù)后胸圍，進(jìn)行手術(shù)效果評(píng)估。結(jié)果 經(jīng)過兩次自體富血小板血漿-脂肪顆粒移植隆乳，所有患者無明顯手術(shù)并發(fā)癥，胸圍平均增加5.2 cm，外形滿意。結(jié)論 自體富血小板血漿-自體脂肪顆粒隆乳術(shù)安全有效，值得臨床推廣應(yīng)用。

富血小板血漿； 自體脂肪顆粒移植術(shù)； 隆乳術(shù)

自體脂肪顆粒移植隆乳術(shù)現(xiàn)在已經(jīng)被廣泛應(yīng)用于臨床。自體脂肪顆粒也被視為軟組織填充的理想材料，但移植脂肪的存活率不確定，移植后組織的吸收率為20%～70%，且可能出現(xiàn)囊腫、鈣化等并發(fā)癥[1]，是困擾美容外科醫(yī)師的棘手問題。富血小板血漿(platelet-rich plasma, PRP)技術(shù)是將自身靜脈血經(jīng)梯度密度離心后獲得血小板濃縮物，加入凝結(jié)劑(常用10%氯化鈣溶液和凝血酶)形成膠狀物，單獨(dú)或聯(lián)合自體骨、同種異體骨、異體骨、干細(xì)胞及其他生物材料注入組織缺損處誘導(dǎo)組織再生[1]，PRP中的血小板被激活后可釋放多種生長(zhǎng)因子[2-4]。有研究表明，多種生長(zhǎng)因子通過相互協(xié)同作用，可促進(jìn)脂肪干細(xì)胞的分裂和增殖以及移植脂肪的血管化，增加移植脂肪顆粒的存活率[5-8]。自2011年1月至2013年12月，筆者對(duì)40例接受PRP結(jié)合自體脂肪顆粒移植隆乳術(shù)的患者進(jìn)行隨訪觀察，對(duì)手術(shù)的安全性和效果及并發(fā)癥情況進(jìn)行研究。

1 臨床資料

本組共40例患者，均為女性；年齡22～43歲。其中未哺乳15例，哺乳后25例。

2 手術(shù)方法

2.1 自體脂肪顆粒制備 采用全身麻醉。取脂肪部位：大腿外側(cè)、腰腹等。在脂肪抽吸部位，根據(jù)預(yù)計(jì)抽吸脂肪量，首先按1∶1的比例注射腫脹液(2%利多卡因20 ml+1%腎上腺素1 ml+0.9%氯化鈉溶液1000 ml)。用負(fù)壓吸脂機(jī)吸脂，注意保護(hù)針眼，保持負(fù)壓不超過0.5個(gè)大氣壓，使用3 mm直徑吸脂針。將獲得的脂肪顆粒進(jìn)行簡(jiǎn)單的生理鹽水洗滌、靜置、沉淀分層5 min，不離心，去除底層生理鹽水和上層油脂，保留脂肪顆粒300～400 ml備用。供區(qū)加壓包扎。

2.2 PRP制備 按R Landesberg等(2000年)二次離心法制備PRP。⑴用裝有1∶10枸椽酸葡萄糖溶液(ACD)抗凝劑的真空采血管，自肘靜脈吸取靜脈血40 ml，2000 r/min離心10 min，可將血液分為3層，最底端部分為紅細(xì)胞；頂端部分為貧血小板血漿(plate-let-poor plasma, PPP)，主要是纖維蛋白原等血漿成分；中間層為血小板濃縮物(platelet concentrate, PC)。⑵吸取全部上清液直至交界面下3 mm，并將其移至另一離心管，再行2000 r/min離心10 min，離心管中液體分為2層，上層上清液為PPP，下層為PC，吸取1/2～3/4上清液并廢棄之，剩余即為PRP，一般40 ml全血可獲取10～15 ml PRP。將取得的PRP與處理好的脂肪顆粒充分混合備用(圖1)。

2.3 脂肪注射 采用乳房外下側(cè)皺襞進(jìn)針，或結(jié)合腋下點(diǎn)多點(diǎn)進(jìn)針，切口2 mm。使用少量腫脹液進(jìn)行乳腺后及皮下浸潤(rùn)麻醉，可明顯減少術(shù)后疼痛和局部淤青。使用17 G，9 cm或15 cm鈍針進(jìn)行脂肪注射。采用單點(diǎn)或多點(diǎn)放射狀注射，乳腺后、胸大肌及皮下每側(cè)注射總量為200～300 ml PRP混合脂肪顆粒。內(nèi)上側(cè)皮下層有時(shí)需要將注射針穿過乳腺腺體進(jìn)行注射，注射時(shí)針頭不可跨越胸骨中線。邊注射邊輕柔按摩塑形，使PRP混合脂肪顆粒均勻鋪開(圖2)。術(shù)后用彈力繃帶輕柔固定乳房。給予抗生素3～5 d，以預(yù)防感染；供區(qū)及乳房進(jìn)針點(diǎn)24 h后換藥，7 d拆線。術(shù)后乳房區(qū)域不予按摩。乳房佩戴無鋼圈彈力胸衣固定3周。供區(qū)使用塑身衣1～3個(gè)月。術(shù)后6個(gè)月內(nèi)，若乳房局部情況良好，無積液鈣化，即可進(jìn)行二次注射。

3 結(jié)果

全部40例患者乳房外形均得到了明顯改善，乳頭乳暈功能正常；對(duì)術(shù)后效果滿意(圖3)。4例患者術(shù)后6個(gè)月出現(xiàn)兩側(cè)輕度不對(duì)稱，于二次補(bǔ)充修復(fù)；6例術(shù)后2個(gè)月左右出現(xiàn)局部硬結(jié)不平，經(jīng)局部按摩、熱敷治療后逐漸緩解變??；未出現(xiàn)感染液化等嚴(yán)重并發(fā)癥。術(shù)后12個(gè)月隨訪，胸圍明顯增加，乳房外形改善。經(jīng)過兩次移植填充，患者平均胸圍增加5.2 cm。見表1。

4 討論

4.1 適應(yīng)證及禁忌證 適應(yīng)證：下肢或腰腹部有多余脂肪，同時(shí)伴有乳房脂肪缺乏的女性，并對(duì)脂肪移植概念有基本的了解，能接受移植后產(chǎn)生的相應(yīng)問題，并遵守術(shù)后醫(yī)囑。禁忌證：嚴(yán)重缺乏脂肪，無法提供充足的供區(qū)脂肪；吸煙者因微循環(huán)被破壞，不適合做脂肪移植手術(shù)。臨床觀察發(fā)現(xiàn)，哺乳后乳房松垂患者的脂肪成活情況明顯好于未哺乳乳房扁平的患者。所以有醫(yī)師應(yīng)用Brava技術(shù)提前4周做乳房的外部擴(kuò)張，可以提高脂肪顆粒的成活率。

4.2 脂肪顆粒獲取 我們采用直徑3 mm的多孔吸脂針。吸脂針過粗，能取得較大的脂肪團(tuán)塊，但是血供重建能力差，并且不容易注射；吸脂針過細(xì)，對(duì)脂肪細(xì)胞的損傷較大，破碎的細(xì)胞較多，使脂滴增加。研究表明[8-11]，為確保脂肪細(xì)胞的最佳活力，抽吸壓力應(yīng)小于0.5個(gè)大氣壓，并減小導(dǎo)管長(zhǎng)度，減少細(xì)胞脫水及噴濺，所以采用手動(dòng)吸脂收集脂肪是最好的，但手術(shù)時(shí)間過長(zhǎng)，增加脂肪細(xì)胞缺氧及污染的概率。我們現(xiàn)在使用的恒壓吸脂機(jī)，能很好地解決這個(gè)問題。通過小口徑、多側(cè)孔的吸脂針在低負(fù)壓下抽吸的脂肪幾乎不會(huì)凝結(jié)，也不容易堵塞，注射很容易。有證據(jù)表明[8]，高重力離心能使脂肪細(xì)胞直接死亡，增加脂肪污染的概率，并使得脂肪顆粒過于致密，減少與受體接觸面積。如果采取離心技術(shù)，最好離心力保持1200 r/min，離心3 min，經(jīng)體外處理后可增加移植后的成活力[5]。我們現(xiàn)在采用保守的靜置沉淀法，5 min后去脂去水，收集中層脂肪顆粒備用。

圖1 PRP混合自體脂肪顆粒 圖2 PRP混合自體脂肪顆粒隆乳術(shù)中 圖3 第2次PRP結(jié)合自體脂肪顆粒隆乳手術(shù)前后對(duì)比

a. 術(shù)前 b. 術(shù)后6個(gè)月

Fig 1 Autologous PRP with lipochondria. Fig 2 Intraoperation of autologous PRP with lipochondria. Fig 3 Comparison between preview and postview of the second operation of autologous PRP with lipochondria. a. preview b. postview at 6 months.

表1 脂肪顆粒移植隆乳術(shù)后隨訪胸圍平均增加量

4.3 關(guān)于脂肪注射 2001年，SR Coleman提出“多平面放射狀注射”；李青峰指出“3L3M(三低三多)”技術(shù)[8]，是多點(diǎn)、多平面、多隧道分布移植脂肪，采用邊退針邊注射的方法。根據(jù)乳房具體情況，選擇單點(diǎn)或多點(diǎn)注射。單點(diǎn)位于乳房下皺襞外側(cè)，或腋下增加一點(diǎn)，或乳暈增加一點(diǎn)。注射層次：一般為胸大肌內(nèi)、乳腺后間隙和皮下。胸大肌注射可增加胸壁的厚度，皮下層注射可有明顯的塑形效果。根據(jù)乳房具體情況決定每個(gè)層次的注射量。我們習(xí)慣皮下層注射約占50%。注射總量一般在200～300 ml每側(cè)(靜置沉淀法)，一般不注射到乳腺內(nèi)，乳暈和乳頭區(qū)域不做注射。自體脂肪顆粒隆乳術(shù)的基本要求是小顆粒移植而不是團(tuán)塊狀移植。保證注射的多層次、多隧道和多點(diǎn)，每條隧道內(nèi)注射盡可能少的脂肪顆粒，最大程度增加移植脂肪顆粒和受區(qū)組織間的接觸面積，移植脂肪顆粒與受區(qū)越早建立起血供，其存活率越高，壞死與鈣化的發(fā)生率越低。理論上使用越小的注射器效果越好，但手術(shù)時(shí)間的延長(zhǎng)會(huì)影響脂肪顆粒的成活，增加污染的概率。我們使用10 ml注射器進(jìn)行注射，每條貫穿乳房直徑的隧道內(nèi)均勻注射不超過5 ml脂肪顆粒。注射后，乳房區(qū)域彈力包扎固定3周，減少晃動(dòng)確保脂肪顆粒的成活。

4.4 關(guān)于PRP的使用 近年來，國(guó)內(nèi)外有較多文獻(xiàn)報(bào)道PRP的應(yīng)用可提高脂肪移植的存活率。黎洪棉等[6]報(bào)道，早期應(yīng)用PRP凝膠可促進(jìn)移植脂肪組織局部的血管再生，增加脂肪組織的質(zhì)量保持率，減少脂肪移植后的纖維壞死程度。李俊杰等[7]也得出PRP輔助脂肪移植能促進(jìn)脂肪成活并提高移植質(zhì)量。富血小板血漿纖維蛋白(platelet rich fibrin, PRF)被認(rèn)為是第2代PRP，首次由Choukroun報(bào)道，主要應(yīng)用于口腔頜面外科[12],能夠持續(xù)、緩慢地釋放生長(zhǎng)因子[13],起到更好的降低脂肪顆粒吸收率的作用。但也有學(xué)者持有不同的觀點(diǎn)。PRP因其取材方便、制備簡(jiǎn)單、機(jī)體排斥反應(yīng)小、效果肯定等優(yōu)點(diǎn)而受到臨床醫(yī)師的青睞。目前關(guān)于PRP在分子生物學(xué)水平促進(jìn)細(xì)胞再生的具體機(jī)制，以及各生長(zhǎng)因子之間如何相互影響尚不清楚；PRP制備尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，不同方法制備的PRP其所含血小板數(shù)量差異較大；不同生長(zhǎng)因子的理想治療濃度。但我們相信，隨著研究的深入這些問題會(huì)被圓滿解決。而PRP作為唯一的內(nèi)源性生長(zhǎng)因子及今后細(xì)胞治療的重要進(jìn)展技術(shù)之一，必將在美容醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中具有廣闊的應(yīng)用前景。

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Clinical application of autologous platelet-rich plasma with lipochondria in 40 cases augmentation mammoplasty

YUANQiang,XIEFang,YUANJi-long,etal.

(DepartmentofPlasticandCosmeticSurgery,BeijingNo.6Hospital,Beijing100007,China)

Objective To investigate the clinical effect of autologous platelet-rich plasma (PRP) with lipochondria in 40 cases augmentation mammoplasty. Methods Autologous lipochondria harvested from waist and abdomen or thigh were mixed with PRP and then they were transferred to the pectoralis major muscle, inferior mammary glands and subcutaneous to enlarge the breasts. The second transplantations were operated within 6 months. After 12 months following up, preoperative and postoperative bust were compared and the effects of the operation were evaluated. Results After the twice operations, all 40 cases undergone the operation mentioned above were satisfied with few operative complications, the increased busts ( an average 5.2 cm) and good shape. Conclusion The twice transplantation of autologous PRP with lipochondria is safe and effective.

Platelet-rich plasma； Autologous fat grafting； Augmentation mammoplasty

100007 北京，北京市第六醫(yī)院 醫(yī)療美容科(袁 強(qiáng),劉 鶴,王曉軍)；沈陽(yáng)醫(yī)學(xué)服務(wù)中心(謝 芳)；遼寧省人民醫(yī)院 整形外科(袁繼龍) 第一作者：袁 強(qiáng)(1973-),男，山東茌平人，副主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)博士. 通信作者：謝 芳，110031，沈陽(yáng)醫(yī)學(xué)服務(wù)中心，電子信箱：1601950305@qq.com

10.3969/j.issn.1673-7040.2015.12.006

R655.8

A

1673-7040(2015)12-0718-03

2015-07-26)