宋軍偉　李曉景　王力

[摘要] 目的 探討小腸原發(fā)性腫瘤的影像診斷方法及影像表現(xiàn)。 方法 收集2002～2014年經(jīng)病理證實(shí)的51例原發(fā)性小腸腫瘤患者，對(duì)其曾行過(guò)的檢查方法及影像表現(xiàn)進(jìn)行回顧性分析。 結(jié)果 良性小腸腫瘤15例（29.41%），惡性小腸腫瘤36例（70.59%），各項(xiàng)陽(yáng)性檢出比為：CT小腸造影68.89%（31/45），上消化道內(nèi)鏡71.43%（25/35），雙氣囊小腸鏡80.00%（4/5），膠囊內(nèi)鏡66.67%（2/3），MRI小腸造影60.00%（9/15），全消化道造影25.00%（3/12），低張小腸灌腸造影60.00%（6/10）。 結(jié)論 掌握小腸原發(fā)性腫瘤影像學(xué)表現(xiàn)，熟悉各類(lèi)檢查方法的優(yōu)缺點(diǎn)，各類(lèi)檢查方法相結(jié)合，更有效診斷小腸腫瘤。

[關(guān)鍵詞] 小腸腫瘤；檢查方法；影像表現(xiàn)

[中圖分類(lèi)號(hào)] R735.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2015）21-0084-03

[Abstract] Objective To investigate image diagnostic methods and imaging demonstration of primary small intestine tumor. Methods A total of 51 cases of patients with primary small intestine tumors， who were confirmed by pathology from 2002 to 2014， were collected. Their inspection methods and imaging findings were reviewed retroactively. Results There were 15 cases（29.41%） of benign small intestinal tumor and 36 cases（70.59%） of malignant small intestine tumors. The positive ratio of CT enterography， upper gastrointestinal endoscopy， double-balloon enteroscopy， capsule endoscopy， MRI enterography， full gastrointestinal contrast and low tension of small bowel enema were 68.89%（31/45）， 71.43%（22/35）， 80.00%（4/5）， 66.67%（2/3）， 60.00%（9/15）， 25.00%（3/12）， 60.00%（6/10） respectively. Conclusion In order to diagnose small intestinal tumor more effectively， imaging features of small intestinal tumor， advantages and disadvantages of various methods should be mastered， and it is necessary to combine all kinds of inspection methods.

[Key words] Small intestinal tumor； Examination methods； Imaging demonstration

原發(fā)性小腸腫瘤發(fā)病率占消化道腫瘤的1%～4%，占胃腸道腫瘤的3%～6%，良性較多。小腸惡性腫瘤發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)，其生存率一直沒(méi)有得到明顯改善。小腸全長(zhǎng)約600 cm，盤(pán)區(qū)重疊，遠(yuǎn)離口腔與肛門(mén)，且小腸腫瘤缺乏典型臨床癥狀，消化道出血、貧血和腹痛是患者最主要的3個(gè)臨床癥狀[1]，故常難以做出正確診斷，誤診率可高達(dá)65%～80%。因此，選用適當(dāng)檢查方法，掌握小腸腫瘤的各類(lèi)影像表現(xiàn)，可以更好地做到早期診斷，提高治愈率。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2002～2014年經(jīng)病理證實(shí)的51例原發(fā)性小腸腫瘤患者，其中男35例，女16例，年齡28～85歲，平均54歲，病程6 d～16個(gè)月。臨床癥狀以間歇性腹痛、腹脹為主，伴有腹部腫塊患者19例，出現(xiàn)消化道出血患者11例。

1.2 檢查方法

患者行全消化道鋇劑口服造影12例，低張小腸灌腸造影6例，CT小腸造影45例，上消化道內(nèi)鏡35例，雙氣囊小腸鏡5例，膠囊內(nèi)鏡3例，MRI小腸造影15例。

2 結(jié)果

病理結(jié)果顯示，腺瘤10例，脂肪瘤3例，良性間質(zhì)瘤5例，腺癌12例，淋巴瘤9例，惡性間質(zhì)瘤9例，類(lèi)癌3例。提供部分圖像如下，均為我院西門(mén)子雙源CT檢查圖像。圖1：腺瘤，十二指腸附壁結(jié)節(jié)，邊緣清晰，周?chē)c壁無(wú)增厚。圖2：脂肪瘤增強(qiáng)后不強(qiáng)化，合并腸套疊。圖3：腺癌，腸壁增厚，并腸道擴(kuò)張，梗阻。圖4：淋巴癌，腸腔向心性狹窄，腸壁增厚。圖5：間質(zhì)瘤，不均勻漸進(jìn)性強(qiáng)化，有多發(fā)囊變。本組病例術(shù)前綜合陽(yáng)性率檢出率方面：雙氣囊小腸鏡（80.00%）>上消化道內(nèi)鏡（71.43%）>CT小腸造影（68.89%）>膠囊內(nèi)鏡（66.67%）>MRI小腸造影（60.00%），低張小腸灌腸造影（60.00%）>全消化道造影（25.00%）。

3 討論

3.1 各項(xiàng)檢查優(yōu)勢(shì)及不足

3.1.1 內(nèi)鏡 內(nèi)鏡技術(shù)的明顯優(yōu)點(diǎn)在于可直視腸黏膜，在檢測(cè)細(xì)微病變方面，特別對(duì)于小腸內(nèi)<5 mm病變的檢測(cè)，內(nèi)鏡陽(yáng)性率明顯高于影像學(xué)檢查，并且可以進(jìn)行取活檢及息肉切除術(shù)等治療方法，也是其獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。雙氣囊小腸鏡（DBE）對(duì)原發(fā)性小腸腫瘤具有很高的檢出率和確診率，且臨床并發(fā)癥發(fā)生率很低，可視為小腸疾病診斷安全可靠的金標(biāo)準(zhǔn)方法[2]?？栈啬c病變中雙腔內(nèi)鏡與膠囊內(nèi)鏡相結(jié)合，可以提高診斷率，但雙腔內(nèi)鏡操作時(shí)間長(zhǎng)，需鎮(zhèn)靜麻醉，膠囊內(nèi)鏡在狹窄型小腸病變中存在潴留、梗阻風(fēng)險(xiǎn)，且不能對(duì)病變部位準(zhǔn)確定位。同時(shí)，胃鏡不能提供腸腔以外的任何信息，對(duì)深在黏膜下的病變及腸腔外并發(fā)癥不敏感，需與影像學(xué)檢查相互結(jié)合、驗(yàn)證。

3.1.2 X線口服鋇劑造影 簡(jiǎn)便易行，多用于篩選查體，了解小腸功能、位置、走向、病變基本情況，但檢查時(shí)間長(zhǎng)，患者接受輻射劑量較大，小腸迂曲重疊多，對(duì)<20 mm的病變漏診率高，難以發(fā)現(xiàn)病變腸腔外情況。

3.1.3 X線氣鋇灌腸雙重造影 使小腸充分?jǐn)U張，黏膜展開(kāi)，在黏膜改變方面較其它影像學(xué)檢查方面有優(yōu)勢(shì)，不僅可以直觀顯示小腸隆起性病變的直接征象，同時(shí)可以顯示病變的一些間接征象如病變的形態(tài)及生長(zhǎng)方式[3]。但插管存在患者耐受度問(wèn)題，對(duì)微細(xì)病變顯示效果仍欠佳。

3.1.4 CT 常規(guī)腹部CT在腸道萎縮的情況下，對(duì)腸腔及腸壁顯示欠佳，多排螺旋CT小腸造影結(jié)合增強(qiáng)掃描，可以更好地顯示腸腔內(nèi)細(xì)節(jié)及腸黏膜病變，更精確判定小腸腫瘤形態(tài)、數(shù)目，可以發(fā)現(xiàn)小到5 mm的結(jié)節(jié)。有效區(qū)分良惡性腫瘤、腸道纖維化及粘連。通過(guò)顯示腫瘤侵及范圍、腹部淋巴結(jié)、實(shí)質(zhì)臟器情況，對(duì)腫瘤進(jìn)行分期，為外科手術(shù)提供可靠依據(jù)，可作為小腸腫瘤檢出與定位的首選。CT灌腸造影腸道擴(kuò)張更好，病變顯示充分，但因需插管操作及患者接受度問(wèn)題，不如CT小腸造影簡(jiǎn)單易行，實(shí)際應(yīng)用較少。CT仿真內(nèi)鏡（CTVE）能有效提高對(duì)小腸腫瘤的早期確診率[4]。

3.1.5 MRI 隨著MRI軟硬件技術(shù)的快速發(fā)展以及快速掃描，水成像技術(shù)與對(duì)比劑的完善，MRI在小腸疾病中的應(yīng)用日趨廣泛。MRI小腸造影及MRI小腸灌腸造影，結(jié)合了傳統(tǒng)小腸造影優(yōu)點(diǎn)與磁共振形態(tài)學(xué)成像功能，病變>15 mm均可檢出。雖然與MSCT相比陽(yáng)性率無(wú)明顯差別，但對(duì)于病因診斷的敏感性要高于CT，且MRI具有無(wú)輻射、軟組織分辨率高等優(yōu)勢(shì)，在小腸腫瘤診斷上擁有廣闊發(fā)展前景。

3.2小腸腫瘤影像學(xué)表現(xiàn)

3.2.1 小腸腺瘤 屬于上皮性腫瘤，最常見(jiàn)小腸良性腫瘤，好發(fā)于十二指腸，直徑一般小于20 mm，>5 cm時(shí)，惡變率在50%以上，單發(fā)或多發(fā)。鋇劑造影表現(xiàn)為腸腔內(nèi)類(lèi)圓形充缺，邊緣光滑，腸道黏膜無(wú)破壞。CT及MRI小腸造影表現(xiàn)為腸腔內(nèi)息肉樣腫塊，增強(qiáng)掃描顯示腫塊中-重度強(qiáng)化，對(duì)于<5 mm的病變不能顯示（圖1）。

3.2.2 小腸脂肪瘤 多位于小腸黏膜下，可多發(fā)，?？删植繌?fù)發(fā)，腫瘤被覆小腸黏膜[5]由脂肪細(xì)胞增殖伴不等量的纖維組織組成，最常見(jiàn)于小腸遠(yuǎn)端，單發(fā)多見(jiàn)。鋇劑造影表現(xiàn)為類(lèi)圓形充缺，可有分葉及小鋇斑，壓之變形。CT顯示腸腔內(nèi)突出的脂肪密度腫塊，有壞死。MRI表現(xiàn)T1為邊界清楚高信號(hào)影，T2表現(xiàn)為被高信號(hào)腸液包裹的大多位于腸黏膜下，增強(qiáng)后不強(qiáng)化。常合并腸套疊（圖2），可帶蒂，體積大者中間低信號(hào)病變。

3.2.3 小腸腺癌 為最常見(jiàn)的小腸惡性腫瘤，好發(fā)于十二指腸，十二指腸以遠(yuǎn)發(fā)生者少見(jiàn)[6]，發(fā)生于十二指腸者腫瘤型多見(jiàn)，發(fā)生于空回腸者潰瘍型多見(jiàn)，腸壁增厚，易發(fā)腸梗阻（圖3）。鋇劑造影腫瘤性可表現(xiàn)為息肉狀、菜花狀充缺，表面凹凸不平，可有鋇斑滯留。浸潤(rùn)型表現(xiàn)為腸壁局限性狹窄，管壁僵硬，黏膜破壞，可呈“蘋(píng)果核”樣。MSCT小腸造影可發(fā)現(xiàn)>5 mm的小腫瘤，可充分顯示腸壁增厚情況，淋巴結(jié)，實(shí)質(zhì)臟器轉(zhuǎn)移情況，有利于腫瘤分期，增強(qiáng)后腫塊中度強(qiáng)化。MRI在沒(méi)有并發(fā)梗阻的壁內(nèi)病變?cè)\斷困難，T1、T2腫瘤信號(hào)與腸壁信號(hào)強(qiáng)度幾乎一樣，行增強(qiáng)掃描病變?cè)鰪?qiáng)程度比腸壁低一些，有利于診斷。

3.2.4 小腸淋巴瘤 多發(fā)于回腸，起源于腸黏膜下淋巴濾泡，以繼發(fā)性小腸淋巴瘤多見(jiàn)，病理上分為四型：非霍奇金淋巴瘤，霍奇金病、伯基特淋巴瘤和MALT型淋巴瘤[7]多為非霍奇金淋巴瘤，腫瘤形態(tài)多樣致影像表現(xiàn)繁雜，主要可分為腫瘤型，潰瘍型，浸潤(rùn)型，腸系膜型。受累腸管較長(zhǎng)，平均90 mm，腸壁增厚程度大于腺癌。因?yàn)楹苌侔l(fā)生結(jié)締組織增生，所以梗阻少見(jiàn)，少數(shù)造成腸腔狹窄者多為霍奇金淋巴瘤造成小腸黏膜纖維化所致（圖4）。由于黏膜下神經(jīng)叢破壞，管壁癱軟，擴(kuò)張，管腔呈動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張為其較典型征象，強(qiáng)化表現(xiàn)為輕中度強(qiáng)化。增強(qiáng)程度遠(yuǎn)不及腺癌及間質(zhì)瘤。病情進(jìn)展可侵入臨近器官及淋巴結(jié)。

3.2.5 小腸間質(zhì)瘤 獨(dú)立于胃腸道原始間葉組織的非定向分化腫瘤，好發(fā)于空腸，單發(fā)多見(jiàn)[8]。小腸間質(zhì)瘤多起源于固有肌層。但因常累及外肌層，多趨向于腸腔外生長(zhǎng)[9]，良性邊緣光滑，一般<30 mm，邊緣光滑，密度均勻，可見(jiàn)斑點(diǎn)狀鈣化，出血壞死少見(jiàn)，部分向腸腔內(nèi)生長(zhǎng)者與腺瘤表現(xiàn)相似。惡性間質(zhì)瘤多>60 mm，邊緣不規(guī)則，呈分葉狀，出血，壞死，囊變多見(jiàn)（圖5）。腫瘤壞死空腔較大時(shí)，可與腸腔相通，顯示腫瘤內(nèi)液氣平改變，有時(shí)可呈無(wú)明確邊界的浸潤(rùn)生長(zhǎng)，與淋巴瘤、腺癌表現(xiàn)相似。約50%的患者出現(xiàn)轉(zhuǎn)移。MRI上腫瘤信號(hào)多變強(qiáng)化病變靜脈期可出現(xiàn)顯著增強(qiáng)。腫瘤很大難以判定起源時(shí)，CT、MRI重建有利于顯示腫瘤與周?chē)年P(guān)系。

3.2.6 小腸類(lèi)癌 好發(fā)于回腸，起源于腸道的嗜鉻細(xì)胞，發(fā)生于腸道黏膜下層。早期常發(fā)生轉(zhuǎn)移，轉(zhuǎn)移率與腫瘤大小有關(guān)，如臨床出現(xiàn)類(lèi)癌綜合征，應(yīng)高度警惕有無(wú)轉(zhuǎn)移。腫瘤多向腔內(nèi)生長(zhǎng)，表面可有壞死及潰瘍。鋇劑造影如發(fā)現(xiàn)回腸末端>10 mm圓形黏膜膨隆，表面有鋇斑，應(yīng)警惕。當(dāng)腫瘤侵及腸系膜時(shí)可表現(xiàn)為典型CT征象：浸潤(rùn)型腸系膜腫塊大小不定，向腸系膜根部走形，腸系膜攣縮。有鈣化的腸系膜腫塊合并腸系膜纖維化時(shí)高度提示類(lèi)癌。MRI在T1和T2序列上病變通常表現(xiàn)為不同信號(hào)強(qiáng)度。強(qiáng)化時(shí)腫塊通常在動(dòng)脈期增強(qiáng)明顯，有利于與腺癌相鑒別，后者不會(huì)出現(xiàn)動(dòng)脈期增強(qiáng)。

綜上所述，小腸腫瘤診斷應(yīng)依據(jù)臨床特征，選用適當(dāng)檢查方法，制定具體檢查順序，各項(xiàng)檢查取長(zhǎng)補(bǔ)短，掌握小腸腫瘤各項(xiàng)影像檢查表現(xiàn)。做到早期診斷，及時(shí)治療，提高患者生存率。

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（收稿日期：2015-04-10）