李浩萍　孟媛

[摘要] 目的 探討口腔顯微鏡對(duì)于減少老年根管治療期間磨牙根管遺漏的臨床意義。 方法 選取解放軍第451醫(yī)院2011年4月～2014年7月收治的接受根管治療的老年患者184例，將其隨機(jī)分為常規(guī)組和顯微根管治療組（DOM組），分別進(jìn)行常規(guī)根管治療和DOM根管治療，對(duì)兩組老年患者根管遺漏情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。對(duì)所有患者進(jìn)行1年隨訪，觀察老年患者的磨牙治療及根管遺漏情況。 結(jié)果 常規(guī)組檢出4根根管為14例（15.22%），與DOM組28例（30.43%）相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）；常規(guī)組檢出5根根管0例（0.00%），與DOM組4例（4.35%）比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。常規(guī)組治療失敗6例（6.52%），DOM組治療失敗2例（2.17%），兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。 結(jié)論 應(yīng)用DOM對(duì)老年磨牙患者進(jìn)行根管治療可有效減少磨牙根管遺漏率，值得臨床推廣使用。

[關(guān)鍵詞] 口腔顯微鏡；老年磨牙；根管治療；根管遺漏

[中圖分類號(hào)] R781.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2015）05（c）-0113-04

[Abstract] Objective To discuss the clinical effect of dental operating microscope for reducing the omission of molars root canal in elderly patients during the treatment of root canal. Methods 184 cases of elderly patients who had received molars root canal treatment in the 451st Hospital of People's Liberation Army from April 2011 to July 2014 were selected. All the patients were divided into conventional group and DOM group， the conventional group was treated with normal root canal therapy and the DOM group was treated with DOM root canal therapy. The incidence of root canal omission was analyzed. Then all the patients were followed up for 1 year， treatment of root canal and the incidence of root canal omission were observed. Results 14 cases of patients （15.22%） of the conventional group and 28 cases （30.43%） of the DOM group were detected with 4 root canals， which showed a statistically significant difference （P < 0.05）. None of the patients （0.00%） of conventional group and 4 cases （4.35%） of the DOM group were detected with 5 root canals， which showed a statistically significant difference （P < 0.05）. 6 cases （6.52%） of conventional group failed in the root canal treatment， while 2 cases （2.17%） of DOM group failed in the root canal treatment， which showed a statistically significant difference between the two groups （P < 0.05）. Conclusion Apply DOM in the treatment of root canal can help lessen omission of molars root canal in elderly patients， and it is worthy of clinical application.

[Key words] Oral operating microscope； Elderly molars； Root canal therapy； Omissions of root canal

隨著社會(huì)老齡化的加劇，老年人健康問題是亟待關(guān)注的社會(huì)問題。老年人磨牙牙髓壞死和根尖周病是常見的口腔問題，首選治療方法為根管治療[1]。但是由于老年人年齡增大引起根管細(xì)小、閉鎖，磨牙根管系統(tǒng)形態(tài)復(fù)雜，且大多數(shù)伴有鈣化或彎曲，治療過程中常常會(huì)出現(xiàn)根管遺漏[2]。口腔手術(shù)顯微鏡（dental operating microscope，DOM），也稱根管顯微鏡，引入我國已有20年，由于具有更好的放大和照明作用，可以直接觀察根管的細(xì)微結(jié)構(gòu)，減少治療中的不確定性，從而減少根管遺漏的發(fā)生率，在牙髓治療，特別是根管治療中發(fā)揮著越來越重要的作用[3]。本研究通過對(duì)184例老年磨牙病變患者進(jìn)行常規(guī)根管治療和口腔顯微鏡根管治療的比較，評(píng)價(jià)口腔顯微鏡減少老年磨牙根管遺漏的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)選取解放軍第451醫(yī)院（以下簡稱“我院”）2011年4月～2014年7月收治的接受根管治療的老年患者184例，平均年齡為（65.6±16.8）歲，其中男86例，女98例。將其隨機(jī)分為常規(guī)根管治療組（常規(guī)組）和顯微根管治療組（DOM組）。常規(guī)組中男45例，女47例，平均年齡為（66.2±16.9）歲；DOM組中男41例，女51例，平均年齡為（65.5±16.7）歲。兩組患者年齡、性別等一般情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

病例納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者年齡為60周歲以上；②患者張口度正常；③患者第一恒磨牙、第二恒磨牙因牙髓炎、牙隱裂或者根尖周炎需要進(jìn)行初次根管治療；④患者同意進(jìn)行根管治療并配合醫(yī)師完成整個(gè)治療過程，且接受1年隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：①重度牙周病患牙（松Ⅱ度以上，根周牙槽骨吸收至根尖1/3區(qū)）；②縱折牙；③髓底已破壞的患牙；④不能配合接受治療的患者。

1.3 方法

1.3.1 材料 口腔顯微鏡（OPMI Pico，Carl Zeiss，德國），超聲工作尖（賽特力，法國）CBCT（KODAK 9000C，美國），牙髓探針（DG16，Dentsply/Maillefer Swiss），K銼（Dentsply/Maillefer Swiss），牙膠尖（DiaDent，加拿大），氫氧化鈣（Hy-Cal MT，F(xiàn)rance）根管充填劑（AHplus，Maillefer/Dentsply，Swiss）等。

1.3.2 治療方法 對(duì)兩組患者患牙的X線片進(jìn)行評(píng)估。為使牙髓髓底充分暴露，手術(shù)器械能以直線進(jìn)入根管，采用改良梯形制備上下頜磨牙開髓洞形，去除髓腔內(nèi)的牙本質(zhì)凸起及鈣化組織，必要時(shí)將洞形的外形線適當(dāng)偏向近中側(cè)。常規(guī)組使用探針和10#的K銼對(duì)根管口反復(fù)探查，檢查是否有異常根管口出現(xiàn)。DOM組調(diào)節(jié)DOM的焦距、亮度和患者體位，在低倍鏡視野下使用超聲工作尖ET 18D清理髓腔，繼續(xù)調(diào)節(jié)焦距，在高倍鏡下使用DG16探針探查根管口，必要時(shí)可將峽區(qū)進(jìn)行適當(dāng)磨寬加深后加以探查，觀察是否有髓室底細(xì)小鈣化情況。對(duì)于X線片可疑而根管探查未發(fā)現(xiàn)的情況，使用CBCT（Cone Beam CT）協(xié)助診斷，進(jìn)行掃描并成像后，利用CBCT自帶軟件獲取根管斷面的圖像和數(shù)據(jù)，了解根管形態(tài)、數(shù)目、長度和位置，明確是否有遺漏根管。最后確定工作長度，用氫氧化鈣進(jìn)行根管預(yù)備，用氧化鋅進(jìn)行根管封填。1周后如果患牙未出現(xiàn)不適，超聲沖洗根管2 min，用冷壓膠側(cè)方加壓法充填根管，并進(jìn)行永久性充填患牙或進(jìn)行修復(fù)治療，治療后對(duì)兩組患者隨訪1年。患牙的根管數(shù)目計(jì)算原則[4]：凡能疏通至超過4 mm者計(jì)為1個(gè)根管，具備獨(dú)立根尖孔的C形根管為1個(gè)根管。由2名具有5年以上工作經(jīng)驗(yàn)的牙髓病專業(yè)醫(yī)師獨(dú)立閱片，討論達(dá)成一致。

1.4 臨床評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[5]

結(jié)合術(shù)后3個(gè)月、半年和1年后的隨訪，以臨床檢查及X線片評(píng)價(jià)臨床療效。治療成功：患者無主觀癥狀和臨床癥狀，患牙能正常行使功能；X線片顯示根尖炎癥消失或縮??；牙周組織健康，修復(fù)體在外形和功能方面均達(dá)到滿意效果。治療失?。夯颊哂兄饔^癥狀和臨床癥狀，X線片顯示根尖投射區(qū)未見縮??；牙周修復(fù)體在外形或功能方面未能達(dá)到滿意效果。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患牙一般情況

兩組患者各92例磨牙，常規(guī)組患牙牙位位于上頜第一磨牙、上頜第二磨牙、下頜第一磨牙和下頜第二磨牙者各23例，DOM組患牙牙位位于上頜第一磨牙、上頜第二磨牙、下頜第一磨牙和下頜第二磨牙者各23例。

2.2 兩組患者磨牙根管的檢出率

對(duì)兩組患牙各92例進(jìn)行相應(yīng)治療，常規(guī)組檢出根管數(shù)目根≤3者78例（84.78%），與DOM組60例（65.22%）相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）；常規(guī)組檢出4根根管14例（15.22%），與DOM組28例（30.43%）比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）；常規(guī)組未檢出5根根管者，與DOM組檢出4例相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。上下頜各磨牙的根管檢出率顯示，常規(guī)組各磨牙根管數(shù)目≥4根的檢出率均低于DOM組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見表1。

2.3 根管遺漏主要表現(xiàn)

根管遺漏主要包括主根管和副根管遺漏，其中，上頜第一磨牙的MB2是容易被遺漏的根管。見圖1。

2.4 隨訪情況

所有患者均接受1年隨訪，常規(guī)組中治療失敗6例（6.52%），其中4例失敗原因?yàn)楦苓z漏；DOM組治療失敗2例（2.17%），其中1例失敗原因?yàn)楦苓z漏。兩組治療失敗情況及因根管遺漏失敗情況相比，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見表2。

3 討論

目前根管治療是治療牙髓病和牙周根尖周病的常用方法，也是最有效的方法，治愈率和遠(yuǎn)期隨訪觀察都較好[6]，已經(jīng)逐漸成為取代傳統(tǒng)方法的治療手段。各種口腔新技術(shù)的發(fā)展和應(yīng)用大大提高了根管治療的成功率，但是由于根管系統(tǒng)本身的復(fù)雜性和多變性，加之臨床手術(shù)器械設(shè)備的局限性，手術(shù)操作水平的因素影響，根管治療失敗的病例也時(shí)有發(fā)生，從而造成修復(fù)治療效果的下降[7]。磨牙根管治療失敗的原因包括磨牙本身的生理解剖學(xué)因素和根管遺漏、冠滲漏、髓底穿孔、器械的折斷等因素。

磨牙本身的解剖學(xué)形態(tài)非常復(fù)雜，存在各種副根管、側(cè)支根管等，常規(guī)器械難以達(dá)到相應(yīng)的位置，因此磨牙根管治療的風(fēng)險(xiǎn)性相對(duì)加大[8]。一般來說，上頜第一、二磨牙通常有3～4根根管，而尤其是上頜第一恒磨牙的解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜多變，其中的MB2根管特別容易被遺漏。研究表明，上頜第一恒磨牙近頰根MB2根管的遺漏率為18.6%～96.1%[9]。同時(shí)，下頜第一磨牙也通常會(huì)有3～4根根管，位于遠(yuǎn)中舌側(cè)的第4根根管的發(fā)生率為49%。第5根管則出現(xiàn)在峽區(qū)內(nèi)，C形根管在中國人群中是較常出現(xiàn)的[10]，由于C1、C2型根管內(nèi)的峽區(qū)、不規(guī)則區(qū)存在高度變異，使用傳統(tǒng)方法很難反映其三維狀態(tài)。對(duì)于老年磨牙牙髓病患者而言，年齡的增長促進(jìn)磨牙根管系統(tǒng)的鈣化，根管變細(xì)產(chǎn)生的形態(tài)變異有可能阻塞根管，加大了根管治療的難度。根管遺漏也是根管治療失敗的主要因素，由于對(duì)磨牙根管解剖系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)不熟悉，或者對(duì)根管檢查不充分、根管探查器械的局限性等，常常會(huì)出現(xiàn)根管遺漏的病例[11]。臨床操作中手術(shù)視野的局限性也可能會(huì)導(dǎo)致根管遺漏。另外，進(jìn)行上頜第一磨牙治療時(shí)，牙髓的修復(fù)體或者滲漏等慢性側(cè)擊作用會(huì)使MB2根管的周圍受到影響，形成牙本質(zhì)，MB2根管進(jìn)口被覆蓋而難以被發(fā)現(xiàn)。有學(xué)者認(rèn)為，MB2根管的定位和治療對(duì)于上頜第一磨牙的預(yù)后具有較大影響[12]。

近年來得到迅速發(fā)展使用的口腔顯微鏡對(duì)于老年磨牙的根管治療發(fā)揮了重要作用。DOM由于提供了更充足的放大和照明效果，使對(duì)牙髓髓腔、髓室底和根管深部的細(xì)微結(jié)構(gòu)觀察更清晰，可以輔助醫(yī)生在直視狀態(tài)下完成根管治療[13]。對(duì)老年患者可能出現(xiàn)的根管鈣化組織也有較好的辨認(rèn)度，而且DOM配合長頸球鉆的使用，可以有效清理老年人根管口的鈣化沉積物，從而得到良好的治療效果[14]。對(duì)于中國人群中常出現(xiàn)的C形根管，通過術(shù)前DOM可清晰觀察到根管內(nèi)部的細(xì)微結(jié)構(gòu)，并配合各種器械，在C形根管的峽區(qū)上端進(jìn)行可視化操作，從而避免在不規(guī)則薄弱根管壁側(cè)穿，對(duì)根管進(jìn)行更為嚴(yán)密的清理和充填[15]。DOM與超聲工作尖和牙髓探針等的配合使用有利于尋找上頜第一恒磨牙的MB2，而對(duì)MB2的定位可以用于尋找所有的額外根管。另外，器械在根管內(nèi)的折斷也會(huì)影響根管的預(yù)備和充填，從而導(dǎo)致根管在治療的失敗。在使用DOM根管治療的過程中，器械折斷等堵塞物在根管內(nèi)的情況可以準(zhǔn)確顯示，使根管治療更加清晰化、可視化，有助于堵塞物的取出，避免盲目操作帶來的組織損傷，提高根管治療的成功率[16]。

值得注意的是，上頜第一恒磨牙近頰根MB2根管、C形根管等具有復(fù)雜解剖結(jié)構(gòu)，臨床醫(yī)生在進(jìn)行根管治療時(shí)必須對(duì)各額外根管的解剖結(jié)構(gòu)熟練掌握。同時(shí)醫(yī)生對(duì)DOM的使用技術(shù)必須足夠成熟，徹底清除病變組織，同時(shí)準(zhǔn)確測量工作長度，并最大限度保留牙根長度，減少由于醫(yī)源性因素引起的根管治療失敗[17]。本次研究結(jié)果表明，DOM組28例患牙（30.43%）檢出4根根管，與常規(guī)治療組14例（15.22%）相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）；上下頜各磨牙的根管檢出率顯示，常規(guī)組各磨牙根管數(shù)目≥4的檢出率均低于DOM組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。常規(guī)組未檢出5根根管磨牙者，而DOM組檢出5根根管磨牙例數(shù)為8例，這與Schwarze等[18]的研究結(jié)果一致，說明使用DOM可有效減少老年磨牙根管治療的根管遺漏問題。同時(shí)隨訪結(jié)果也表明，DOM組2例（2.17%）老年磨牙患者根管治療失敗，常規(guī)治療組有6例（6.52%）根管治療失敗，兩組根管治療失敗的主要原因都是根管遺漏。

綜上可知，老年磨牙患者特殊的生理結(jié)構(gòu)特點(diǎn)增加了根管治療的難度，應(yīng)用DOM進(jìn)行根管治療，可輔助醫(yī)生完成根管治療，有效減少老年根管遺漏率，治療效果良好，值得臨床推廣使用。

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（收稿日期：2015-02-15 本文編輯：程 銘）