許菡 奚蓓華 徐逢婷 施曉群

（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院普外科 上海 200025）

直腸癌發(fā)病率較高，居于我國惡性腫瘤發(fā)病率的第3位，僅次于肺癌、胃癌［1］。Miles術(shù)是治療直腸癌的有效術(shù)式，但50%～60%患者需行永久性結(jié)腸造口，伴隨出現(xiàn)排便、排尿改變，影響其身心健康［2］。自我概念指個(gè)人心目中對自己的印象，將個(gè)人的能力、特殊習(xí)慣、情感、思想等組織連接在一起，貫穿于行為中，且區(qū)別于他人。有研究指出，正性自我概念對人體心理健康具有保護(hù)作用，有利于增強(qiáng)其管理疾病的信心與能力［3］。對此，本文探討了護(hù)理干預(yù)對直腸癌永久性結(jié)腸造口患者自我概念、自我效能、術(shù)后并發(fā)癥等的影響，旨在改善其心理健康水平，提高自護(hù)能力，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年2月至2015年2月我院擇期直腸癌手術(shù)且永久性結(jié)腸造口患者98例作為研究對象，隨機(jī)分為觀察組和對照組，各49例。觀察組中，男38例，女11例，年齡25～68歲，平均（49.35 ± 5.16）歲。 受教育程度：11 例小學(xué)及初中，24例高中，14例大專及以上。對照組中，男36例，女13例，年齡 23～70 歲，平均（50.19 ± 4.82）歲。 受教育程度：9例小學(xué)及初中，27例高中，13例大專及以上。兩組患者在一般資料對比上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《羅馬Ⅱ功能性胃腸疾病分類及診斷標(biāo)準(zhǔn)》［4］中擬定的結(jié)腸癌診斷標(biāo)準(zhǔn)；②經(jīng)臨床病理確診；③自愿接受手術(shù)治療；④有閱讀能力和言語表達(dá)能力；⑤定期接受隨訪；⑥經(jīng)醫(yī)院倫理協(xié)會通過，自愿簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①后期造口還納；②伴隨嚴(yán)重的軀體疾病；③精神疾病史；④其他組織存在癌轉(zhuǎn)移病灶；⑤預(yù)計(jì)生活周期＜6個(gè)月；⑥依從性低。

1.3 護(hù)理方法 對照組給予常規(guī)護(hù)理。作好入院宣教，告知患者疾病特點(diǎn)、誘發(fā)因素、手術(shù)治療目的、結(jié)腸造口目的等，若存在疑問，耐心解答；協(xié)助術(shù)前檢查，并進(jìn)行術(shù)中準(zhǔn)備；術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)察患者病情，進(jìn)行排便訓(xùn)練，告知人工肛門護(hù)理方法及并發(fā)癥預(yù)防方法。出院時(shí)發(fā)放健康手冊，囑咐患者定期入門診復(fù)查；出院后每月定期電話隨訪1次，了解患者造口護(hù)理情況、運(yùn)動(dòng)、飲食等，并進(jìn)行針對性指導(dǎo)。觀察組在對照組基礎(chǔ)上給予護(hù)理干預(yù)。①認(rèn)知重建。主動(dòng)與患者溝通，認(rèn)真傾聽患者傾訴，采用放松訓(xùn)練、音樂療法等方式緩解心理壓力；詢問其對結(jié)腸造口的看法，采用PPT、宣傳冊方式一對一講解等方式進(jìn)行健康教育，糾正其錯(cuò)誤認(rèn)知，進(jìn)行認(rèn)知重建，使其正式造口，積極參與到臨床護(hù)理中。②完善支持系統(tǒng)。加強(qiáng)對患者家屬、親朋好友的心理干預(yù)，囑咐其多陪伴患者，主動(dòng)參與到造口護(hù)理中，完善支持系統(tǒng)，滿足患者被關(guān)心、被尊重的需求，使其更好地進(jìn)行角色轉(zhuǎn)化；要求患者出院后積極參加家庭活動(dòng)和社會活動(dòng)，有利于其感受到家庭、社會中的價(jià)值，減輕心理負(fù)擔(dān)。③提高自我護(hù)理能力。早期造口護(hù)理時(shí)，積極引導(dǎo)患者參與其中，提高造口自我護(hù)理能力，早日完成角色轉(zhuǎn)變；教會患者及家屬自己觀察造口周圍皮膚，掌握更換和清洗造口方法等；待其掌握造口護(hù)理步驟后，進(jìn)行獨(dú)立操作，評估患者造口護(hù)理步驟的掌握情況，給予口頭表揚(yáng)，肯定其自護(hù)能力，并糾正獨(dú)立護(hù)理中存在的不足。指導(dǎo)患者保持良好的生活習(xí)慣和個(gè)人衛(wèi)生習(xí)慣，勤換積糞袋，用清水或生理鹽水清洗造口周圍皮膚，自然晾干后涂抹皮膚保護(hù)粉。④介紹他人成功經(jīng)驗(yàn)。邀請直腸癌術(shù)后永久性結(jié)腸造口患者入病房內(nèi)交流，或在患者知情同意后，建立造口護(hù)理交流群，了解恢復(fù)良好患者的自我護(hù)理經(jīng)驗(yàn)、護(hù)理方法、并發(fā)癥觀察方法等，提高患者康復(fù)信心。

1.4 評估標(biāo)準(zhǔn)

1.4.1 田納西自我概念量表（TSCS）［5］TSCS 量表包括結(jié)構(gòu)維度、內(nèi)容維度、綜合狀況3個(gè)維度，由自我認(rèn)同、自我滿意、自我行動(dòng)、生理自我、心理自我、家庭自我、社會自我、道德倫理自我、自我總分和自我批評組成，自我批評分越高提示自我概念越消極，其余因子得分越高自我概念越積極。

1.4.2 自我護(hù)理能力實(shí)施量表（ESCA 量表）［6］ESCA量表分為4個(gè)維度，包括自我護(hù)理技能（12個(gè)條目）、自我概念（9個(gè)條目）、自我責(zé)任感（8個(gè)條目）、健康知識水平（14個(gè)條目），各項(xiàng)為0～4分，評分范圍為0～172分，分值越高提示自護(hù)能力越強(qiáng)。

1.4.3 造口皮膚評估量表（DET）［7］DET 從變色、侵蝕、組織增生三個(gè)方面評估造口皮膚，變色：輕度發(fā)紅為1分，深紅色或高度浸漬為2分；侵蝕：僅表皮受侵蝕為1分，損害真皮引起滲液為2分；組織增生：不同組織增生為1分，由組織增生引起疼痛為2分。每項(xiàng)評分時(shí)均考慮將皮膚受損面積，正常皮膚為0分， 受損皮膚＜25%為 1分，25%～50%為 2分，＞50%為3分。評分范圍為0～15分，分值越高提示受損越嚴(yán)重。

1.4.4 其他觀察指標(biāo) 比較兩組3個(gè)月內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS19.0中分析文中數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料采用（%）表示，行χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用 （±s） 表示， 組間比較采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組干預(yù)前后TSCS量表評分比較 兩組干預(yù)前TSCS量表評分及亞型無顯著差異 （P＞0.05）；觀察組干預(yù)后TSCS總分及自我認(rèn)同、自我滿意、自我行動(dòng)、生理自我、心理自我、家庭自我、社會自我、道德倫理自我、自我總分評分明顯高于對照組，自我批評評分明顯低于對照組，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜0.05），見表1。

2.2 兩組干預(yù)前后ESCA量評分比較 兩組干預(yù)前ESCA 評分及亞型無顯著差異（P ＞0.05）；觀察組干預(yù)后自我護(hù)理技能、自我概念、自我責(zé)任感、健康知識水平及總分明顯高于對照組，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

2.3 兩組干預(yù)前后DET評分比較 兩組干預(yù)前DET評分無差異（P ＞0.05）；觀察組干預(yù)后 DET評分明顯低于對照組，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05），見表3。

2.4 兩組造口并發(fā)癥比較 觀察組造口并發(fā)癥發(fā)生率為8.16%顯著低于對照組26.53%，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05），見表4。

表1 兩組干預(yù)前后TSCS量表評分比較（±s，分）

表1 兩組干預(yù)前后TSCS量表評分比較（±s，分）

注：與本組干預(yù)前對比，＊P ＜0.05；與對照組干預(yù)后對比，△P ＜0.05

項(xiàng)目 干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后觀察組（?=49) 對照組（?=49)n n

表2 兩組干預(yù)前后ESCA量表評分比較（±s，分）

表2 兩組干預(yù)前后ESCA量表評分比較（±s，分）

注：與本組干預(yù)前對比，＊P ＜0.05；與對照組干預(yù)后對比，△P ＜0.05

項(xiàng)目 觀察組(?=49） 對照組(?=49）n n干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后

3 討 論

自我概念是個(gè)體在與其心理社會環(huán)境相互作用過程中形成，具有動(dòng)態(tài)性、可評價(jià)性的特點(diǎn)，與個(gè)體身心健康密切相關(guān)。近年來，臨床越來越重視自我概念對心理健康的影響。有研究顯示，術(shù)前不知曉病情、不接受腸造口、家人配偶對造口接受程度低等均會導(dǎo)致直腸癌患者自我概念水平降低，更容易以自責(zé)、逃避等方式應(yīng)對問題［8］。

表3 兩組干預(yù)前后DET評分比較（±s，分）

表3 兩組干預(yù)前后DET評分比較（±s，分）

組別 干預(yù)前 干預(yù)后觀察組( =49) 0.62±0.10 0.13±0.09 n對照組( =49) 0.66±0.13 1.06±0.11 t 1.71 45.80 P P＞0.05 P＜0.05 n

為提高直腸癌永久性結(jié)腸造口患者的自我概念水平，我院對患者實(shí)施護(hù)理干預(yù)，采用多種方式進(jìn)行健康教育，有利于提高其對永久性造口的認(rèn)知度，糾正錯(cuò)誤認(rèn)知，緩解消極情緒。有研究發(fā)現(xiàn)，家人對造口的接受程度對永久性造口患者自我概念得分影響最大［9］。因此，護(hù)理人員重視與患者家屬的交流，告知其造口及護(hù)理的相關(guān)知識，引導(dǎo)其參與到臨床護(hù)理中，建立良好的家庭支持系統(tǒng)，不僅能夠滿足患者被關(guān)愛的需求，還有利于體現(xiàn)其在家庭中的價(jià)值。教會患者造口自我護(hù)理的知識，如：觀察造口周圍皮膚、清洗造口等，提高自護(hù)能力，減輕患者的自卑感、無助感等，提高自我效能，預(yù)防造口并發(fā)癥。在患者知情同意下，建立造口交流群，便于永久性結(jié)腸造口患者交流日常生活感受，學(xué)習(xí)他人經(jīng)驗(yàn)等，使其能夠熟練掌握自我操作技能，提高其治愈信心。

表4 兩組造口并發(fā)癥比較［n（%）］

本組研究中，經(jīng)干預(yù)后，觀察組患者TSCS量表、ESCA量表評分改善情況明顯優(yōu)于對照組 （P＜0.05）；觀察組造口并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組 （P＜0.05）。由結(jié)果可看出，加強(qiáng)對腸造口患者的護(hù)理干預(yù)，能夠改善其自我概念水平，提高自我效能，與國內(nèi)研究結(jié)果相符［9］。有研究指出，加強(qiáng)對永久性造口患者的護(hù)理干預(yù)，能夠改善其消極情緒，積極參與臨床護(hù)理中［10］。兩組干預(yù)前DET評分無差異 （P＞0.05），與干預(yù)前對比，觀察組干預(yù)后DET評分明顯下降，而對照組有所上升（P ＜0.05），可能與出院后護(hù)理不良出現(xiàn)造口皮膚受損有關(guān)。有研究指出，提高永久性結(jié)腸造口患者的護(hù)理能力，有利于預(yù)防造口并發(fā)癥，提高生活質(zhì)量［11］。

綜上所述，實(shí)施護(hù)理干預(yù)能夠提高直腸癌結(jié)腸造口患者自我概念水平，激發(fā)其應(yīng)對疾病的勇氣，提高自護(hù)能力，更好地適應(yīng)家庭生活和社會生活。

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