王菲 胡衛(wèi)軍 易鋼鋒

（西安市第一醫(yī)院普通外科 陜西西安 710002）

結直腸癌是臨床常見的惡性消化道腫瘤，發(fā)病率逐漸上升。據(jù)了解，結腸癌患者出現(xiàn)營養(yǎng)風險的幾率為27%～40%，且多數(shù)患者會伴隨菌群失調，降低患者機體免疫力［1］。此外，受術前腸道準備、術后機體處于高分解代謝狀態(tài)的影響，會進一步加重機體營養(yǎng)不良，增加術后并發(fā)癥發(fā)生率，影響手術效果。常規(guī)腸內營養(yǎng)制劑能夠提高機體營養(yǎng)狀態(tài)，但在提高機體免疫力，促使胃腸功能恢復中存在局限性。近年來，有研究指出，在常規(guī)腸內營養(yǎng)制劑中加入一些特殊的營養(yǎng)成分，不僅能夠改善機體營養(yǎng)不良狀態(tài)，還可提高免疫力，預防支持后并發(fā)癥。對此，本文探討了圍手術期增強免疫型腸內營養(yǎng)支持對限期手術老年結直腸癌患者支持后營養(yǎng)狀態(tài)、炎癥反應、胃腸功能及并發(fā)癥的影響，旨在縮短術后恢復時間，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 納入及排除標準 納入標準：①臨床病理確診為結直腸癌；②明確結直腸癌手術指征；③首次行手術治療；④術前體質BMI為18～27 kg／m2或術前血清蛋白ALB超過30 g／L及以上；⑤經(jīng)醫(yī)院倫理協(xié)會通過，患者自愿簽署知情同意書。排除標準：①嚴重心肺功能障礙；②術前合并急性或慢性感染；③腸穿孔；④術前行腸外營養(yǎng)支持；⑤既往有腹部大手術史；⑥糖耐量下降；⑦支持后需行的氣管插管者。

1.2 一般資料 選取我院老年結直腸癌限期手術患者70例作為研究對象，隨機分為對照組和觀察組，各35例。觀察組男21例，女14例，年齡61歲～83 歲，平均（72.36 ± 3.36）歲；體重為 45 kg～72 kg，平均 （61.05 ± 3.08）kg； 其中 21 例結腸癌，14 例直腸癌；病理類型：24例腺癌，2例鱗癌，5例未分化癌，4例黏液癌。對照組男23例，女12例，年齡為60歲～82 歲，平均（71.08 ± 3.27）歲；體重為 46 kg～732 kg，平均（62.84± 311）kg；其中 24 例結腸癌，1 例直腸癌；病理類型：22例腺癌，3例鱗癌，7例未分化癌，3例黏液癌。兩組性別、年齡、體重、疾病類型、病理類型等，差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05），具有可比性。

1.3 方法 兩組患者支持前7 d均給予等熱量營養(yǎng)支持，觀察組口服或鼻飼免疫增強型營養(yǎng)劑士強1000mL／d（士強 1000mL 含谷氨酰胺 13.0 g、蛋白質75g、L－精氨酸 12.5 g、ω－3 脂肪酸 2.8 g、RNA1.2g，共提供熱量1250 kcal）；對照組口服或鼻飼普通腸內營養(yǎng)劑能全力1000mL／d（能力全1000mL含谷氨酰胺 4.0 g、蛋白質 40 g，共提供熱量 1000 kcal），期間允許患者正常進食。術中均將鼻飼管置入Treitz韌帶下；術后密切觀察患者生命體征及血流動力學，若血流動力學穩(wěn)定，可給予5%GNS經(jīng)鼻飼管滴注；術后2 d，待患者恢復腸鳴音后給予腸內營養(yǎng)支持。觀察組給予增強免疫型腸內營養(yǎng)劑士強，對照組給予普通腸內營養(yǎng)劑能全力，熱量控制在 14 kcal·kg－1·d－1，蛋白質控制在 1.05 kcal·kg－1·d－1，稀釋后泵入，速率為50mL／h；密切關注患者是否存在腹痛、嘔吐等癥狀，適當增加能量和蛋白質輸入。術后后4～9 d，若患者若無不適癥狀，給予完全腸內營養(yǎng)支持，能量控制在 28 kcal·kg－1·d－1，蛋白質控制在 2.10 kcal·kg－1·d－1，經(jīng)鼻飼泵入，泵入速度為100mL／h。

1.4 觀察指標 ①記錄兩組支持前和支持后第7d血清總蛋白（TP）、前白蛋白（PA）、白蛋白（ALB）、轉鐵蛋白 （TF）水平；②測定外周血T淋巴細胞亞群（CD3、CD4、CD4／CD8），酶聯(lián)免疫法檢測血清免疫球蛋白水平A、M（lgA、lgM）的濃度；③檢測兩組術前和術后尿乳果糖／甘露醇（L／M）比值變化；④測定白細胞介素－6（IL－6）、腫瘤壞死因子－α（TNF－α）、C 反應蛋白（CRP）；⑤記錄兩組支持后腸道通氣時間及住院時間。

1.5 統(tǒng)計學方法 將文中相關數(shù)據(jù)輸入至統(tǒng)計學軟件SPSS19.0中進行分析，計數(shù)資料采用（%）表示，行 X2檢驗，計量資料采用（±s）表示，t檢驗，P ＜0.05提示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 兩組營養(yǎng)狀態(tài)對比 兩組營養(yǎng)支持前TP、PA、ALB、TF 無顯著 差異 （P ＞0.05）； 觀察組支持后7dTP、PA、ALB、TF、L／M 均顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05），見表1。

2.2 兩組免疫狀態(tài)對比 兩組支持前CD3、CD4、CD4／CD8、lgA、lgM 無顯著差異（P ＞0.05）；觀察組支持后 CD3、CD4、CD4／CD8、lgA、lgM 均顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05），見表2。

2.3 兩組炎性水平對比 兩組支持前 CRP、IL－6、TNF－α 差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05）；觀察組支持后CRP、IL－6、TNF－α 均顯著低于對照組， 差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05），見表3。

2.4 兩組臨床結局對比 觀察組腸道通氣時間和住院時間顯著短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表4。

表1 兩組支持前和支持后7d營養(yǎng)狀態(tài)對比（±s）

表1 兩組支持前和支持后7d營養(yǎng)狀態(tài)對比（±s）

注：與支持前對比，＊P ＜0.05；與對照組支持后對比，△P ＜0.05；

表2 兩組支持前和支持后7 d免疫狀態(tài)對比（±s）

表2 兩組支持前和支持后7 d免疫狀態(tài)對比（±s）

注：與支持前對比，＊P ＜0.05；與對照組支持后對比，△P ＜0.05；

表3 兩組支持前和支持后7d炎性水平對比（±s）

表3 兩組支持前和支持后7d炎性水平對比（±s）

注：與支持前對比，＊P＜0.05；與對照組支持后對比，△P＜0.05；

組別 對照組

表4 兩組臨床結局對比（±s）

表4 兩組臨床結局對比（±s）

3 討 論

結直腸癌屬于消化道惡性腫瘤之一，會影響胃腸道消化功能，造成機體蛋白下降，誘發(fā)營養(yǎng)不良，若長期未得到改善，可能損傷免疫功能；老年患者胃腸道功能受損，機體代謝速度減慢；術前腸道準備是胃腸道手術的重要步驟，但胃腸道準備期間常規(guī)禁食，易損傷胃腸道功能，造成腸道細菌移位，增加術后感染率；手術操作會造成機體處于高分解代謝狀態(tài)，近一步加重患者營養(yǎng)不良［2］。因此，臨床必需加強對擇期老年結直腸癌手術患者的營養(yǎng)干預，改善營養(yǎng)不良狀態(tài)，提高機體免疫力。

臨床主要包括腸內營養(yǎng)支持和腸外營養(yǎng)支持2種，但長期腸外營養(yǎng)支持會損傷腸黏膜，造成腸內細菌移位，增加術后并發(fā)癥發(fā)生率；因此，腸內營養(yǎng)支持是臨床較為常用的營養(yǎng)支持方式。以往臨床常于術后早期給予營養(yǎng)支持，但臨床實踐中發(fā)現(xiàn)，部分惡性腫瘤患者術前已存在營養(yǎng)不良和免疫功能下降，僅術后早期給予營養(yǎng)支持，無法逆轉手術造成的免疫制抑制［3］。多項研究結果顯示，術前和術后均給予營養(yǎng)支持，不僅能夠提高機體免疫力，還可降低術后并發(fā)癥發(fā)生率，縮短住院時間［4、5］。

本文對比分析了圍手術常規(guī)腸內營養(yǎng)支持和增強免疫型營養(yǎng)支持在限期老年結直腸癌手術中的應用情況，發(fā)現(xiàn)圍手術期增強免疫型營養(yǎng)支持效果更佳。醫(yī)院的增強免疫型營養(yǎng)劑為士強，主要包含谷氨酰胺 13.0g、蛋白質 75g、L－精氨酸 12.5g、ω－3 脂肪酸2.8g、RNA1.2g 等，其中谷氨酰胺屬于游離氨基酸，在人體內含量較為豐富，在維持人體健康中起著非常重要的作用：可上調抗腫瘤的NK細胞，改善機體免疫力；抑制蛋白質分解，并刺激其合成，改善氮失衡的現(xiàn)象；促使腸道細胞正常代謝，維持腸道功能，減少腸黏膜損傷。核苷酸由RNA與DNA結合而成，能直接參與到機體細胞活動中，一旦核苷酸不足，會造成腸粘膜細胞、巨噬細胞數(shù)量減少。近年來，有研究指出，補充核苷酸，能夠改善機體免疫力［6］。 ω－3脂肪酸不僅能夠增強機體免疫力，還具有抗腫瘤的作用。本組研究中，觀察組支持后7dTP、PA、ALB、TF顯著高于對照組，觀察組支持后CD3、CD4、CD4／CD8、lgA、lgM高于對照組，均具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；觀察組腸道通氣時間和排氣時間均顯著低于對照組，具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。有文獻指出，CD4淋巴細胞能夠效應細胞的抗腫瘤作用，CD4／CD8上升反映機體早期免疫功能增強［7］。與李立偉等［8］研究結果一致，其研究結果顯示免疫增強型腸內營養(yǎng)組營養(yǎng)支持后總蛋白和白蛋白水平顯著高于常規(guī)腸內營養(yǎng)支持組。吳國忠等［9］指出，圍手術給予腸內營養(yǎng)支持能夠降低患者并發(fā)癥發(fā)生率，縮短住院時間。

TNF－α是機體處于應激狀態(tài)時重要的炎性介質，與機體炎性水平呈正相關關系。CRP屬于急性時相反應時蛋白，是炎性反應的敏感性指標，能夠激活巨噬細胞的吞噬作用；IL－6屬于多功能細胞因子，在免疫應答、急性期反應中均占有重要地位。本組研究中，觀察組支持后 CRP、IL－6、TNF－α 均顯著低于對照組，具有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05）。 施章時等［10］研究顯示，圍手術期腸內營養(yǎng)支持組應免疫功能顯著高于常規(guī)干預組，改善機體炎性反應。李卡等［11］指出，免疫增強型腸內營養(yǎng)支持能夠降低機體炎性水平，預防術后并發(fā)癥。

乳果糖和甘露醇無法被機體代謝，服用后常以原型代謝出體外；其中乳果糖分子量較大，主要經(jīng)腸黏膜細胞間的緊密連接透過黏膜，若腸功能受損，細胞間的緊密連接也會隨之受損，尿液中乳果糖排出量會隨之減少；而甘露醇分子量較小，且受腸功能萎縮的影響小，不易被吸收。臨床可根據(jù)尿液中乳果糖和甘露醇的排出情況了解胃腸道功能恢復情況。本組研究中，兩組支持前 L／M 無顯著差異（P ＜0.05）；觀察組支持后L／M顯著低于對照組，具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。國內研究表明，圍手術期增強免疫型腸內營養(yǎng)支持，能夠改善胃腸功能，減少對胃腸道黏膜的損傷［12］。

綜上所述，圍手術期增強免疫型腸內營養(yǎng)能夠改善機體營養(yǎng)狀態(tài)和免疫狀態(tài)，促使胃腸道功能恢復，減少對腸黏膜的損傷，有利于促使患者恢復，縮短住院時間。

［1］ 王曉莉，徐秀群，徐穎穎，等.食管癌患者支持后早期腸內營養(yǎng)的護理干預［J］.江蘇醫(yī)藥，2014，40（21）：2662－2663.

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［11］ 李卡，郭海燕，張靜，等.支持前使用免疫增強型腸內營養(yǎng)對結直腸癌病人支持后營養(yǎng)和并發(fā)癥影響的前瞻性研究［J］.腸外與腸內營養(yǎng)，2014，21（6）：329－332.

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