杜建軍 王園園 郭雄飛 陳永芳 楊慶民 劉濤

（1河北醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院普外科 河北石家莊 050031；2河北省永年縣南沿村中心衛(wèi)生院 河北永年057150；3河北省永年縣第一醫(yī)院外科 河北永年 057150；4河北省曲周縣醫(yī)院外科 河北曲周057372）

結(jié)腸癌是一種臨床常見(jiàn)的消化道惡性腫瘤，其發(fā)病率居于胃腸道腫瘤第3位，以40～50歲的中年男性為主要發(fā)病群體［1］，患者發(fā)病初期可見(jiàn)消化不良、腹脹、血便、便秘等臨床表現(xiàn)，中晚期可出現(xiàn)黃疸、水腫、腹腔積液等癥狀［2］，對(duì)患者健康安全及生活質(zhì)量影響較大。相關(guān)研究證實(shí)，積極有效的外科手術(shù)治療是快速清除病灶、促進(jìn)病情轉(zhuǎn)歸、延長(zhǎng)患者生存時(shí)間的關(guān)鍵［3］，如何選擇最佳術(shù)式以提升治療效果、改善患者預(yù)后水平也成為各學(xué)者探究的熱點(diǎn)話(huà)題。腹腔鏡技術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、預(yù)后突出等優(yōu)勢(shì)，現(xiàn)已被應(yīng)用于多種疾病的臨床治療中，且獲得廣泛認(rèn)可。本次研究選取108例確診結(jié)腸癌患者為研究對(duì)象，探討腹腔鏡手術(shù)對(duì)結(jié)腸癌患者圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)及免疫功能的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

表1 一般資料比較

1.1一般資料 選取2011年5月至2012年 3月于我院行外科手術(shù)治療的108例結(jié)腸癌患者為研究對(duì)象，均經(jīng)外科手術(shù)病理檢查確診，符合《中國(guó)早期結(jié)直腸癌及癌前病變篩查與診治共識(shí)》［4］中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)及《實(shí)用結(jié)直腸癌外科學(xué)》［5］中相關(guān)外科手術(shù)治療適應(yīng)證。此次入組的108例受試者均經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)且自愿簽署知情同意書(shū)。根據(jù)患者入院順序分組，單為開(kāi)腹組（n＝54）和雙為腹腔鏡組（n＝54），其在年齡、性別、Dukes分期、結(jié)腸癌類(lèi)型等一般資料對(duì)比上差異不顯著（P＞0.05），具有可比性，見(jiàn)表1。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重器質(zhì)性病變、其他原發(fā)性惡性腫瘤、肝腎功能不全、凝血功能障礙或自身免疫性疾?。虎诤喜⒕窦膊?、意識(shí)障礙；③未成年、80歲以上老年患者或孕期、哺乳期婦女；④中途更改術(shù)式、死亡、轉(zhuǎn)院或隨訪(fǎng)期失聯(lián)。

1.2 方法

治療方法：開(kāi)腹組患者均參考《美國(guó)結(jié)直腸外科醫(yī)師協(xié)會(huì)結(jié)腸癌治療規(guī)范（2012 版）》［6］中相關(guān)要求完成傳統(tǒng)開(kāi)腹結(jié)腸癌根治術(shù)。腹腔鏡組患者則予以腹腔鏡結(jié)腸癌根治術(shù)：①取頭低腳高截石位，行硬膜外復(fù)合全身麻醉；②常規(guī)建立二氧化碳?xì)飧?，氣腹壓力?.73～2 kpa；③觀(guān)察孔置于臍下，操作孔置于左右麥?zhǔn)宵c(diǎn)及左右鎖骨中線(xiàn)處；④常規(guī)探查腹腔內(nèi)臟器，掌握臟器轉(zhuǎn)移、腹腔種植情況，確定腫瘤位置；⑤系緊腫瘤近端處的腸管與系膜，超聲刀切開(kāi)后腹膜于腸系膜，離斷腸系膜下血管；⑥乙狀結(jié)腸患者于病灶上緣15 cm除超聲刀離斷乙狀結(jié)腸系膜，行盆腔銳性解剖清掃；確保雙側(cè)輸尿管安全下，腹腔鏡觀(guān)察腫瘤位置，超聲刀銳性離斷腫瘤，保留自主神經(jīng)叢；⑦病灶在升結(jié)腸、降結(jié)腸及橫結(jié)腸的患者使用切割閉合器于腫瘤遠(yuǎn)端10 cm處離斷腸管，下腹行4 cm麥?zhǔn)锨锌?，取出離斷后的腸管；于腹外距腫瘤近端10 cm處離斷病變腸管，將遠(yuǎn)端腸管同近端腸管吻合。兩組患者術(shù)后均接受常規(guī)抗感染、按時(shí)給藥、體征監(jiān)測(cè)等常規(guī)干預(yù)措施。

1.3 指標(biāo)檢測(cè)方法 兩組患者均于術(shù)前24 h（T0）、術(shù)后即刻（T1）、術(shù)后 24 h（T2）、術(shù)后 72 h（T3）等時(shí)間點(diǎn)常規(guī)抽取肘前靜脈血 5 m L，3000 r／min離心30 min后取上層清液，使用免疫比濁法測(cè)定C反應(yīng)蛋白水平，高效液相色譜電化學(xué)分析法測(cè)定腎上腺素水平，全自動(dòng)血細(xì)胞分析儀測(cè)定中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)，酶聯(lián)免疫吸附實(shí)驗(yàn)法測(cè)定皮質(zhì)醇水平，全自動(dòng)生化分析儀測(cè)定血糖水平，流式細(xì)胞儀測(cè)定CD3＋、CD4＋、CD8＋等免疫指標(biāo)水平。

表2 兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較

表3 兩組圍術(shù)期應(yīng)激指標(biāo)比較（±s）（n=54）

表3 兩組圍術(shù)期應(yīng)激指標(biāo)比較（±s）（n=54）

注，△與 T0 時(shí)對(duì)比，P ＜0.05；▲與同期開(kāi)腹組對(duì)比，P ＜0.05

中性粒細(xì)胞(%)

表4 兩組圍術(shù)期免疫指標(biāo)比較（±s）

表4 兩組圍術(shù)期免疫指標(biāo)比較（±s）

注，△與 T0 時(shí)對(duì)比，P ＜0.05；▲與同期開(kāi)腹組對(duì)比，P ＜0.05

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表5 術(shù)后并發(fā)癥及3年生存率、復(fù)發(fā)率比較［n（%）］

1.4 觀(guān)察指標(biāo) 觀(guān)察對(duì)比兩組患者術(shù)程、總住院時(shí)間、胃腸功能恢復(fù)時(shí)間等圍術(shù)期指標(biāo)差異，記錄其T0～T3等時(shí)間點(diǎn)內(nèi)中性粒細(xì)胞、皮質(zhì)醇、腎上腺素、血糖、C 反應(yīng)蛋白等應(yīng)激指標(biāo)及 CD3＋、CD4＋、CD8＋、CD4＋／CD8＋等免疫指標(biāo)變化情況，分析其術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、3年存生存率及復(fù)發(fā)率差異。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件 SPSS19.0分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計(jì)數(shù)資料以百分率表示，采用χ2檢驗(yàn)，組間比較采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組圍術(shù)期指標(biāo)對(duì)比情況分析 兩組患者在平均術(shù)程對(duì)比上無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；腹腔鏡組術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時(shí)間及總住院時(shí)間均顯著短于開(kāi)腹組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05），詳見(jiàn)表2。

2.2 兩組圍術(shù)期應(yīng)激指標(biāo)對(duì)比情況分析 T1～T2時(shí)，兩組患者中性粒細(xì)胞、皮質(zhì)醇、腎上腺素、血糖、C反應(yīng)蛋白等應(yīng)激指標(biāo)均較 T0時(shí)顯著提升，（P＜0.05）；其中腹腔鏡組增幅明顯小于開(kāi)腹組（P＜0.05）；詳見(jiàn)表3。

2.3 兩組圍術(shù)期免疫指標(biāo)對(duì)比情況分析 T1～T2時(shí)，兩組患者 CD3＋、CD4＋、CD8＋、CD4＋／CD8＋等免疫指標(biāo)均較 T0時(shí)顯著降低（P ＜0.05）；其中腹腔鏡組降幅明顯小于開(kāi)腹組（P ＜0.05）；詳見(jiàn)表4。

2.4 兩組術(shù)后并發(fā)癥及3年生存率、復(fù)發(fā)率對(duì)比分析 兩組患者在3年生存率及復(fù)發(fā)率對(duì)比上均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；腹腔鏡組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為3.7%，顯著低于開(kāi)腹組的 14.8%（P ＜0.05），詳見(jiàn)表5。

3 討 論

當(dāng)前臨床對(duì)結(jié)腸癌的發(fā)病機(jī)制仍處于探索階段，僅有部分學(xué)者在報(bào)告中指出高脂肪攝入、低纖維素?cái)z入、合并結(jié)腸慢性炎癥疾病、合并腸息肉、家族遺傳等因素是結(jié)腸癌發(fā)病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［7］，需引起臨床重視。外科手術(shù)作為當(dāng)前治療結(jié)腸癌的有效手段之一，對(duì)延長(zhǎng)患者生存時(shí)間、改善其生存質(zhì)量有利。

本次研究對(duì)108例確診結(jié)腸癌患者中的54例予以腹腔鏡結(jié)腸癌根治手術(shù)治療，發(fā)現(xiàn)其總住院時(shí)間及術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時(shí)間均顯著短于開(kāi)腹手術(shù)患者，同謝方利等［8］研究結(jié)論基本一致，證實(shí)腹腔鏡技術(shù)具有創(chuàng)口小、手術(shù)損傷低、術(shù)后恢復(fù)期短等優(yōu)勢(shì)，利于患者術(shù)后機(jī)體恢復(fù)，于其預(yù)后提升有利。為驗(yàn)證該結(jié)論，本研究還針對(duì)兩組患者圍術(shù)期應(yīng)激指標(biāo)及免疫指標(biāo)變化情況展開(kāi)分析，發(fā)現(xiàn)腹腔鏡組患者圍術(shù)期內(nèi)炎癥應(yīng)激指標(biāo)及血糖、中性粒細(xì)胞等機(jī)體應(yīng)激指標(biāo)波動(dòng)幅度明顯小于開(kāi)腹組患者，且CD3＋、CD4＋、CD8＋等免疫指標(biāo)降幅顯著低于開(kāi)腹組患者，表明腹腔鏡下結(jié)腸癌根治術(shù)對(duì)機(jī)體免疫功能的保護(hù)效果更為突出，更利于降低外科治療后機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，以改善患者預(yù)后質(zhì)量，促進(jìn)病情轉(zhuǎn)歸。蒲躍等［9］研究者也在報(bào)告中對(duì)上述結(jié)論予以認(rèn)可，其認(rèn)為T(mén)細(xì)胞作為直接介導(dǎo)細(xì)胞免疫功能及調(diào)節(jié)機(jī)體免疫應(yīng)答的重要免疫活性細(xì)胞［10］，以 CD3＋為主要成熟標(biāo)志，CD3＋可反映機(jī)體總細(xì)胞免疫狀態(tài)［11］，其檢測(cè)結(jié)果下降可表現(xiàn)機(jī)體免疫功能低下，臨床多將其作為預(yù)后不良的有效指標(biāo)加以應(yīng)用。結(jié)腸癌根治術(shù)后，受試者免疫指標(biāo)普遍降低表明機(jī)體在手術(shù)創(chuàng)傷后免疫功能受到抑制，腹腔鏡抑制程度較開(kāi)腹手術(shù)輕，故各免疫指標(biāo)降幅較小，提示患者預(yù)后情況良好。

此外，本研究還發(fā)現(xiàn)腹腔鏡手術(shù)組患者平均術(shù)程同開(kāi)腹手術(shù)組對(duì)比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），同袁波等［12］研究者相悖，其認(rèn)為雖腹腔鏡手術(shù)操作性更強(qiáng)且治療安全性突出，但此組患者平均術(shù)程明顯長(zhǎng)于開(kāi)腹手術(shù)組患者，猜測(cè)同腹腔鏡手術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備工作較長(zhǎng)，需建立氣腹并置入手術(shù)器械相關(guān)，本研究中兩組患者平均術(shù)程相近可能與主刀醫(yī)師腹腔鏡操作熟練且臨床經(jīng)驗(yàn)豐富有關(guān)，可擴(kuò)大樣本容量后予以進(jìn)一步證實(shí)。

除術(shù)式選擇外，王言武等［13］研究者還指出不同麻醉方法對(duì)行外科手術(shù)治療的結(jié)腸癌患者應(yīng)激反應(yīng)及免疫功能也存在不同的影響，相較于單純氣管插管全麻方案，硬膜外復(fù)合全身麻醉方案對(duì)受試者免疫功能的保護(hù)效果更突出，更利于患者改善預(yù)后水平，促進(jìn)病情轉(zhuǎn)歸，延長(zhǎng)生存時(shí)間，提高生存質(zhì)量。本次研究受樣本容量的限制，僅將不同術(shù)式對(duì)結(jié)腸癌患者圍術(shù)期的應(yīng)激反應(yīng)及免疫功能影響差異列為重點(diǎn)研究對(duì)象，并未針對(duì)麻醉方案的選擇展開(kāi)探究，故難以對(duì)上述結(jié)論的準(zhǔn)確性予以評(píng)估，可擴(kuò)大樣本容量并盡可能排除相關(guān)干擾因素后將其作為后續(xù)研究課題展開(kāi)深入分析。

綜上所述，腹腔鏡結(jié)腸癌根治術(shù)具有微創(chuàng)、恢復(fù)期短、預(yù)后良好等優(yōu)勢(shì)，患者圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)輕微且免疫功能不良影響較小，安全性突出。

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