季利江 翁立平 周建清

（常熟市中醫(yī)院肛腸科 江蘇常熟 215500）

痔病是一種常見病、多發(fā)病，以便血及痔核脫出為主要臨床表現(xiàn)。手術(shù)是治療脫垂痔的主要方式之一。隨著治療理念的更新以及技術(shù)的進(jìn)步，注重對肛門功能的保護(hù)、保護(hù)正常組織以及痔病的個體化治療已成為當(dāng)今痔病治療的核心理念和基本要求［1］。Naldini等［2］報道了一種外徑為 36mm、吻合腔容積大于35cm3圓形吻合器，可以在直視下可控切除任意組織，并將該技術(shù)命名為TSTSTARR＋，將其應(yīng)用于重度環(huán)狀脫垂性痔病的治療，療效顯著。我們運用該技術(shù)治療重度環(huán)狀脫垂性痔病患者30例，療效滿意，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取我院肛腸科2013年10月至2015年7月住院符合手術(shù)適應(yīng)證，且自愿接受該術(shù)式的痔病患者30例，作為觀察組。其中男26例，女4例，年齡最小26歲，最大75歲，平均53歲；其中混合痔26例，內(nèi)痔4例。選取2013年1月至2013年12月入院進(jìn)行PPH手術(shù)患者30例作為對照組。其中男25例，女5例，年齡最小25歲，最大78歲，平均年齡51歲；其中混合痔28例，內(nèi)痔2例。所有病例符合2006年中華醫(yī)學(xué)會外科分會肛腸外科學(xué)組制訂的《痔臨床診治指南（2006版）》的診斷分類標(biāo)準(zhǔn)[3]。均符合內(nèi)痔診斷標(biāo)準(zhǔn)或符合混合痔診斷標(biāo)準(zhǔn)，屬Ⅲ、Ⅳ期內(nèi)痔，呈環(huán)狀脫垂。兩組性別、年齡、病情差異無統(tǒng)計學(xué)意義 （P ＞0.05）。

1.2 治療方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 完善各項入院相

關(guān)檢查，排除手術(shù)禁忌證，術(shù)晨排空大便。取左側(cè)臥位，采用連續(xù)硬膜外麻醉。

1.2.2 手術(shù)方式 治療組：采用 TSTSTARR＋手術(shù)［4］（見圖1）。麻醉成功后，充分?jǐn)U肛，置入并固定肛鏡，評估痔核及直腸內(nèi)膜脫垂的范圍及程度，采用傳統(tǒng)荷包縫合。在距齒狀線3cm左右黏膜脫垂處用7號絲線中圓針行荷包縫合，縫合僅在黏膜及黏膜下層進(jìn)行，在脫垂明顯處可追加點狀牽引，或做半荷包縫合。逆時針旋開吻合器（蘇州天臣國際醫(yī)療科技有限公司）至完全松開后，將吻合器的頭部置入擴肛器內(nèi)，將荷包線兩線端圍繞中心桿收緊打結(jié)，通過縫線導(dǎo)出桿將縫線自吻合器本體的對稱側(cè)孔導(dǎo)出 （追加的縫合線也引出），適度牽引，順時針旋緊吻合器，牽引的組織拉進(jìn)吻合器的釘槽內(nèi)，此時，吻合器指示窗的指針顯示進(jìn)入擊發(fā)范圍 （女性患者注意檢查是否有縫住陰道后壁），擊發(fā)吻合器，完成切割和吻合，固定等待60s后，逆時針旋松尾翼3／4圈，取出吻合器，觀察吻合口，若有活動性出血則行“8”字縫扎止血。吻合成功后，仔細(xì)檢查肛門外殘存的皮贅，如有皮贅殘留，則行皮贅切除低位結(jié)扎術(shù)。

對照組采用PPH手術(shù)。操作方法按PPH常規(guī)手術(shù)方法進(jìn)行［5］。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后肛內(nèi)置入太寧栓2枚，術(shù)畢以凡士林油紗布填塞創(chuàng)面，加壓包扎。術(shù)后常規(guī)應(yīng)用3～5d抗菌藥物。按規(guī)定時間進(jìn)行隨訪、復(fù)查。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 療效判斷標(biāo)準(zhǔn) 對出血、脫垂和痔核體積分別評價。痊愈：癥狀及體征全部消失；顯效：70%～99%癥狀、體征消失率；有效：50%～69%癥狀、體征消失率；無效：癥狀、體征消失＜50%。

1.4.2 療效評分標(biāo)準(zhǔn) （1）疼痛：無癥狀為0分。 疼痛輕微為2分。疼痛較劇、需口服止痛藥為4分。疼痛難以忍受、需注射止痛劑為6分。（2）肛門墜脹：：無肛門墜脹不適0分。 有墜脹感，不影響工作、生活為2分。肛門墜脹明顯，尚可忍受，對工作、生活略有影響為4分。肛門墜脹明顯，反復(fù)蹲廁所，影響工作、生活為6分。

1.4.3 術(shù)后復(fù)發(fā) 術(shù)后創(chuàng)面愈合后患者發(fā)生明顯內(nèi)痔出血脫出，需進(jìn)行藥物或手術(shù)治療。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 用統(tǒng)計軟件SPSS14.0處理。計量資料以均值±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用 t檢驗；計數(shù)資料以率表示，采用卡方檢驗；等級變量資料用Ridit分析［6］，P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

1.6 結(jié)果

1.6.1 術(shù)后1個月總療效比較 治療組及對照組痊愈率分別為93%和90%，兩組間資料經(jīng)采用Ridit分析，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05），見表1。

1.6.2 手術(shù)時間及切除組織重量 治療組和對照組在手術(shù)時間上差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P≥0.05）；在吻合器切除組織重量上差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.01），提示TSTSTARR＋可以明顯增加手術(shù)切除組織的量。

表1 術(shù)后1個月總療效比較［n（%）］

表2 手術(shù)時間與切除組織重量比較（n，±s）

表2 手術(shù)時間與切除組織重量比較（n，±s）

注：與對照組比較 *P ＜0.01

組別 手術(shù)時間（min） 切除組織重量（g）治療組（n=30） 27±2 12.2±1.6對照組（n=30） 25±3 4.1±0.9*

1.6.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義 （P ＞0.05），見表3。

表3 術(shù)后并發(fā)癥情況比較

2.4 兩組住院時間、費用及復(fù)發(fā)率比較 住院時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義 （P＞0.05）；住院費用差異有統(tǒng)計學(xué)意義 （P ＜0.01）；術(shù)后隨訪 4～25m，兩組復(fù)發(fā)率差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05），治療組低于對照組，見表4。

表4 兩組住院時間、費用、復(fù)發(fā)率比較

3 討 論

重度環(huán)狀脫垂痔的治療手術(shù)仍是一種有效、重要的治療手段［7］。若采用外剝內(nèi)扎術(shù)治療，手術(shù)操作難度高、創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多。采用PPH雖然臨床報道很多，但是由于PPH釘倉容積是固定且有限的，對于重度環(huán)狀脫垂痔常常由于切除組織不夠?qū)е滦g(shù)后短期內(nèi)復(fù)發(fā)。國外包括了Ⅳ度痔的3個研究顯示，PPH術(shù)后137例患者，復(fù)發(fā)率為20%。因此近年來，歐洲關(guān)于PPH的相關(guān)指南已不推薦PPH用于治療重度脫垂痔。

2013年在南京舉辦的亞太會議上，LONGO作了 “吻合器痔懸吊術(shù)的演變：從PPH到STARR”的演講［8］，明確指出：所有的痔脫垂伴發(fā)于直腸內(nèi)脫垂（見圖1－A），切除組織的多少直接與痔病術(shù)后療效呈正相關(guān)。提出了采用STARR術(shù)治療脫垂性痔，采用兩把吻合器，分別切除直腸中下段前壁及后壁的冗長、脫垂的黏膜及黏膜下層，切除的組織量顯著增加，大大降低其復(fù)發(fā)率。但STARR需要使用兩把PPH吻合器，操作較復(fù)雜，而且由于切除組織較深，能產(chǎn)生較多的并發(fā)癥，如直腸穿孔、直腸外出血或大血腫以及直腸陰道瘺等［9］。

圖1 手術(shù)示意圖

圖2 TSTSTARR+器械

為了通過一把新型的專用吻合器實現(xiàn)一種更安全、更有效、更可行的經(jīng)肛吻合器切除術(shù)，做到高端定制，蘇州天臣國際醫(yī)療科技有限公司研發(fā)了TST36吻合器 （見圖2），并將該手術(shù)命名為TST STARR＋，TSTSTARR＋是STARR的最新改良術(shù)式，該吻合器可使術(shù)者在直視下一次性可控切除體積更大的圓柱形的直腸全圈層組織。它的革命性的創(chuàng)新設(shè)計使得手術(shù)更簡單，1把器械可以替代2把現(xiàn)有器械，可以有效的減少并發(fā)癥，提高臨床療效和降低復(fù)發(fā)。

我們采用TSTSTARR＋治療重度環(huán)狀脫垂痔30例，結(jié)果顯示均一次完成手術(shù)，術(shù)后脫出痔塊均回縮入肛內(nèi)，術(shù)后1個月時治愈28例（97%），僅2例還有少量出血及排便時疼痛，經(jīng)對癥治療后痊愈。平均手術(shù)時間27min；術(shù)后平均住院時間7d；術(shù)后1例（3%）發(fā)生尿潴留導(dǎo)尿；10例（33%）小便排出不暢，予鹽酸黃酮哌酯口服及中藥辨證治療后很快緩解；術(shù)后無1例發(fā)生大出血（進(jìn)行縫扎止血）。平均切除組織重量 12.2g，與我科 PPH 的 4.1g 相比，有顯著性差異，與 STARR 的 14.2g 相比［10］，差別不明顯。有8例（27%）需要輔助止痛治療，主要與術(shù)中切除較多外痔后我們常規(guī)使用止痛藥有

關(guān)。平均住院費用12843元，較其它手術(shù)高，主要為TSTSTARR＋吻合器較為昂貴所致。術(shù)后隨訪4～25個月，無復(fù)發(fā)，無肛門狹窄、便失禁等并發(fā)癥出現(xiàn)。從本組資料來看，TSTSTARR＋較PPH術(shù)后并發(fā)癥未見明顯增加，且手術(shù)時間與PPH基本相同。初步數(shù)據(jù)表明用此專用吻合器治療重度環(huán)狀脫垂痔更安全有效，并可降低術(shù)后復(fù)發(fā)率。

由于目前國內(nèi)未見TSTSTARR＋治療脫垂性痔的報道，我們根據(jù)多年吻合器手術(shù)經(jīng)驗，結(jié)合該項技術(shù)操作，認(rèn)為：（1）我們在傳統(tǒng)荷包縫合基礎(chǔ)上，對脫垂明顯處增加點牽拉或者半荷包縫合，可以選擇性的增加該處痔上黏膜及部分痔體頂端切除，明顯提高療效，起到個體化治療作用。（2）由于切除組織較多，吻合口局部張力較大，因此有可疑出血應(yīng)盡可能進(jìn)行“8”字縫扎止血，同時起到加固吻合口作用。（3）重度環(huán)狀脫垂痔常伴有外痔的突出，對外痔明顯處采用外痔切除低位結(jié)扎術(shù)，能夠明顯減少術(shù)后水腫，提高臨床療效，增加患者滿意度。（5）適當(dāng)降低荷包高度，切除部分內(nèi)痔組織，我們認(rèn)為可以提高術(shù)后療效，降低遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率，而且術(shù)后疼痛、出血等并發(fā)癥也未見明顯增加。（6）個體化切除適當(dāng)組織：術(shù)中評估切除組織大小，根據(jù)需要調(diào)整荷包縫合的高度和方式（分段／降落傘），并在直視下調(diào)整納入器械的脫垂組織，起到個體化切除適當(dāng)組織的目的，提高臨床療效，降低復(fù)發(fā)。

由于痔病的多樣性和復(fù)雜性，不能盲目用其中一種手術(shù)方法代替其他所有方法，應(yīng)該強調(diào)治療的個體化。我們認(rèn)為，TSTSTARR＋更適合重度環(huán)形脫垂性內(nèi)痔的手術(shù)治療，具有操作簡便、恢復(fù)快、療效確切等優(yōu)點，遠(yuǎn)期效果也應(yīng)該是值得期待的，但仍需多中心大樣本的隨機對照研究進(jìn)一步證實。

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［3］ 中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會結(jié)直腸肛門外科學(xué)組，中華中醫(yī)藥學(xué)會肛腸分會，中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會大腸肛門病專業(yè)委員會.痔臨床診治指南（2006 版）［J］.中華胃腸外科雜志，2006，9（5）：461－463.

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［8］ 季利江，翁立平.選擇性痔上黏膜切除吻合術(shù)治療非環(huán)狀痔 43 例療效觀察［J］.中國肛腸病雜志，2015，35（2）：32－34.

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