張文智，楊高怡，于天琢，蔣慧青，孟 君，王彩芬

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·全科醫(yī)生技能發(fā)展·

超聲造影后細針穿刺活檢術(shù)在頸部淋巴結(jié)結(jié)核診斷中的應用

張文智，楊高怡，于天琢，蔣慧青，孟 君，王彩芬

目的 探討超聲造影后細針穿刺活檢術(shù)在頸部淋巴結(jié)結(jié)核診斷中的應用價值。方法 選取2012年1月—2014年3月在杭州市紅十字會醫(yī)院住院因頸部淋巴結(jié)腫大、臨床疑似淋巴結(jié)結(jié)核的患者105例，采用擲硬幣法將患者分為A組(47例)和B組(58例)。A組進行超聲引導下細針穿刺活檢術(shù)；B組先行超聲造影后再行超聲引導下細針穿刺活檢術(shù)。結(jié)果 A組患者47枚淋巴結(jié)超聲表現(xiàn)：18枚(38.3%)為低回聲，29枚(61.7%)為低回聲伴液化。病理診斷結(jié)果：33枚為頸部淋巴結(jié)結(jié)核，2枚為反應性增生，1枚為轉(zhuǎn)移癌，病理診斷陽性率為76.6%(36/47)。B組患者65枚淋巴結(jié)行超聲造影：全淋巴結(jié)增強型和淋巴結(jié)部分增強型58枚(89.2%)，7枚(10.8%)為淋巴結(jié)邊緣增強型和淋巴結(jié)無增強型。58枚適合穿刺的淋巴結(jié)行超聲引導下細針穿刺活檢術(shù)，病理診斷結(jié)果：47枚為頸部淋巴結(jié)結(jié)核，5枚為反應性增生，3枚為轉(zhuǎn)移癌，病理診斷陽性率為94.8%(55/58)。B組細針穿刺活檢術(shù)病理診斷陽性率高于A組(χ2=7.47，P<0.05)。結(jié)論 超聲造影后細針穿刺活檢術(shù)應用于頸部淋巴結(jié)結(jié)核，可明顯提高病理診斷陽性率。

超聲造影；穿刺術(shù)；淋巴結(jié)；結(jié)核

張文智，楊高怡，于天琢，等.超聲造影后細針穿刺活檢術(shù)在頸部淋巴結(jié)結(jié)核診斷中的應用[J].中國全科醫(yī)學，2015，18(15)：1845-1848.[www.chinagp.net]

Zhang WZ,Yang GY,Yu TZ,et al.Application value of the contrast-enhanced ultrasonography before the fine needle aspiration biopsy in the diagnosis of cervical tuberculous lymphadenitis [J].Chinese General Practice，2015，18(15)：1845-1848.

淋巴結(jié)結(jié)核占肺外結(jié)核的首位，以頸部淋巴結(jié)結(jié)核最常見，占肺外結(jié)核的14.3%～57.3%[1-2]，其診斷常需病理確診。有研究報道，頸部淋巴結(jié)結(jié)核的穿刺活檢取材滿意度為96.7%，而病理診斷陽性率約73.2%，頸部淋巴結(jié)結(jié)核治療原則為早診斷早治療[3]，故提高穿刺活檢術(shù)中取材準確率以及病理結(jié)果的陽性率非常重要[4]。本研究觀察超聲造影后細針穿刺活檢術(shù)在頸部淋巴結(jié)結(jié)核診斷中的應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年1月—2014年3月在杭州市紅十字會醫(yī)院住院因頸部淋巴結(jié)腫大、臨床疑似淋巴結(jié)結(jié)核的患者105例，其中男33例，女72例；年齡17～61歲，平均31.4歲；70例為單側(cè)多發(fā)，21例為雙側(cè)多發(fā)，14例為單側(cè)單發(fā)；活檢病變淋巴結(jié)數(shù)105枚。上述患者均經(jīng)細針穿刺活檢術(shù)證實(78例)或手術(shù)證實(27例)。排除凝血功能異常、嚴重心肺功能異常及大面積頸部皮膚破損患者。

1.2 方法

1.2.1 儀器 iU22彩色超聲診斷儀(Philips公司)。

1.2.2 研究方法 采用擲硬幣法將患者分為A組(47例)和B組(58例)。兩組患者簽署知情同意書后，A組患者47枚淋巴結(jié)進行超聲引導下細針穿刺活檢術(shù)；B組患者65枚淋巴結(jié)先行超聲造影后選取適合穿刺的58枚再行超聲引導下細針穿刺活檢術(shù)，應用0.9%氯化鈉溶液5 ml稀釋超聲造影劑SonoVue(規(guī)格59 mg)后，取4.8 ml經(jīng)肘靜脈彈簧式注射，觀察目標淋巴結(jié)內(nèi)造影劑增強模式(全淋巴結(jié)增強型、淋巴結(jié)部分增強型、淋巴結(jié)邊緣增強型和淋巴結(jié)無增強型)，選擇全淋巴結(jié)增強型和淋巴結(jié)部分增強型的目標淋巴結(jié)，并確定穿刺活檢點(取材目標區(qū)：取造影劑增強區(qū))及進針方向。常規(guī)消毒、鋪巾及局部麻醉后，于超聲引導下在目標區(qū)多點多方向穿刺，拔出活檢針后迅速涂片，并用95%乙醇固定后迅速送病理檢查。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件包進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

A組患者47枚淋巴結(jié)超聲表現(xiàn)：18枚(38.3%)為低回聲，29枚(61.7%)為低回聲伴液化。病理診斷結(jié)果：33枚為頸部淋巴結(jié)結(jié)核，2枚為反應性增生，1枚為轉(zhuǎn)移癌，病理診斷陽性率為76.6%(36/47)；其余11枚(23.4%)病理不能明確診斷，經(jīng)超聲造影后細針穿刺活檢術(shù)病理診斷為頸部淋巴結(jié)結(jié)核6枚，經(jīng)手術(shù)證實為淋巴瘤5枚。

B組患者65枚淋巴結(jié)行超聲造影：全淋巴結(jié)增強型(見圖1、2)和淋巴結(jié)部分增強型(見圖3、4)58枚(89.2%)，7枚(10.8%)為淋巴結(jié)邊緣增強型(見圖5)和淋巴結(jié)無增強型(見圖6)。選取58枚適合穿刺的淋巴結(jié)行超聲引導下細針穿刺活檢術(shù)，病理診斷結(jié)果：47枚為頸部淋巴結(jié)結(jié)核，5枚為反應性增生，3枚為轉(zhuǎn)移癌，病理診斷陽性率為94.8%(55/58)；其余3枚(5.2%，3/58)病理不能明確診斷，經(jīng)手術(shù)證實為淋巴瘤。B組細針穿刺活檢術(shù)病理診斷陽性率高于A組，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=7.47，P<0.05)。

注：箭頭示為淋巴門區(qū)

圖1 左半圖示患者1頸部轉(zhuǎn)移癌超聲造影后全淋巴結(jié)增強圖，右半圖為二維對照圖

Figure 1 Intensification of whole lymphaden after contrast-enhanced ultrasonography on cervical metastatic cancer in patient 1 on the left;2-dimensional contrast figure on the right

注：箭頭示穿刺活檢針

圖2 患者1穿刺取材過程圖

Figure 2 Process of sampling for fine aspiration needle biopsy in patient 1

注：箭頭示為淋巴結(jié)部分增強區(qū)

圖3 左半圖示患者2頸部淋巴結(jié)結(jié)核超聲造影后淋巴結(jié)部分增強圖，右半圖為二維對照圖

Figure 3 Intensification of partial lymphaden after contrast-enhanced ultrasonography on cervical tuberculous lymphadenitis in patient 2 on the left;2-dimensional contrast figure on the right

注：箭頭示穿刺活檢針

圖4 患者2穿刺取材過程圖

Figure 4 Process of sampling for fine aspiration needle biopsy in patient 2

注：箭頭示為邊緣增強型淋巴結(jié)

圖5 左半圖示患者3頸部淋巴結(jié)結(jié)核超聲造影后淋巴結(jié)邊緣增強圖，右半圖為二維對照圖

Figure 5 Contrast-enhanced Ultrasonography on cervical tuberculous lymphadenitis in patient 3 on the left;2-dimensional contrast figure on the right

注：箭頭示為淋巴結(jié)包膜破壞，互相融合

圖6 左半圖示患者4頸部淋巴結(jié)結(jié)核超聲造影后淋巴結(jié)無增強圖，包膜破壞，互相融合，右半圖為二維對照圖

Figure 6 No Intensification in lymphaden which showed damaged envelop and merging after contrast-enhanced ultrasonography on cervical tuberculous lymphadenitis in patient 4 on the left;2-dimensional contrast figure on the right

3 討論

頸部淋巴結(jié)引流豐富,人體800多個淋巴結(jié)中約300個位于頸部，其病變以頸部腫塊為常見的臨床癥狀，常規(guī)影像學檢查無法明確診斷而延誤治療，尤其在頸部淋巴結(jié)結(jié)核患者，不進行早期診斷和早期治療，將出現(xiàn)破潰及竇道形成而嚴重影響患者日常生活，臨床診斷需依據(jù)病理結(jié)果。

超聲引導下淋巴結(jié)穿刺活檢已成為診斷淋巴結(jié)性質(zhì)的最直接、最簡便的方法[5-6]。但具有相對的盲目性和一定的隨意性，尤其在液化壞死范圍比較大的結(jié)核性病變淋巴結(jié)以及病變淋巴結(jié)整體壞死的轉(zhuǎn)移性癌中，更體現(xiàn)出此方法的不可取性，本研究A組患者中的11枚行超聲引導下細針穿刺活檢術(shù)的頸部最大(或較大)淋巴結(jié)，病理未能明確診斷，而再次行超聲造影后細針穿刺活檢術(shù)，超聲造影示其中6例患者已行穿刺頸部淋巴結(jié)術(shù)，呈造影劑邊緣灌注或淋巴結(jié)內(nèi)無造影劑灌注，而重新選擇目標淋巴結(jié)，進行超聲造影后細針穿刺活檢術(shù)而明確診斷，充分表明超聲造影能更敏感地顯示壞死區(qū)[7]，且壞死率與淋巴結(jié)大小無相關性[8]。據(jù)報導，超聲引導下頸部淋巴結(jié)一次穿刺成功率93%[9]，但本研究未經(jīng)超聲造影選擇目標區(qū)而進行超聲引導下細針穿刺活檢術(shù)的病理診斷陽性率為76.6%，而超聲造影后細針穿刺活檢術(shù)的病理診斷陽性率為94.8%，故超聲引導下細針穿刺活檢術(shù)有其局限性。

本研究發(fā)現(xiàn)，超聲造影后選擇目標淋巴結(jié)及取材區(qū)進行細針穿刺活檢術(shù)，其特異性高，能馬上獲得病理學結(jié)果，引導臨床制定有效的治療方案，造影劑灌注區(qū)為淋巴結(jié)的活性部分，經(jīng)此區(qū)活檢取材準確性好，造影劑無灌注區(qū)為壞死區(qū)，經(jīng)此區(qū)取材容易取壞死物，導致病理無法明確診斷，增加患者第2次活檢的概率。超聲造影后細針穿刺活檢術(shù)也可以有效地避免穿刺路徑上的血管損傷，從而能夠極大減少并發(fā)癥的發(fā)生。病理明確診斷的患者，可以替代手術(shù)切除活檢，減少術(shù)后切口不愈合或形成竇道的可能，對于頸部淋巴結(jié)腫瘤性病變也減少了腫瘤切開后種植性轉(zhuǎn)移的可能[10]，并且穿刺過程簡潔，穿刺部位不留手術(shù)瘢痕，對于年輕女性患者來說超聲造影后細針穿刺活檢術(shù)不失為一種更好的選擇。

本研究中8例淋巴瘤患者無一例病理明確診斷為淋巴瘤，因淋巴瘤的病理診斷較其他惡性病變復雜，穿刺活檢不易取到被膜區(qū)，得不到重要區(qū)域的病理信息，對可疑患者仍需手術(shù)切除活檢，手術(shù)切除能更進一步得到淋巴瘤的病理分型[11]。

筆者認為，超聲造影提示淋巴結(jié)邊緣增強型，如進行細針穿刺活檢術(shù)，因取出壞死組織或膿性物，病理常不能明確診斷，故超聲造影表現(xiàn)為此型的淋巴結(jié)建議放棄活檢，而另選周圍全淋巴結(jié)增強型或淋巴結(jié)部分增強型進行細針穿刺活檢術(shù)，有利于提高病理診斷陽性率。超聲造影應用于頸部淋巴結(jié)結(jié)核細針穿刺活檢術(shù)，已為本院臨床診斷廣泛采用。因本院結(jié)核科為全國重點臨床基地及浙江省結(jié)核病定點診治醫(yī)院，故未有超聲造影應用于淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移性癌穿刺活檢，此方法應用于淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移性癌有待于進一步研究。

總之，超聲造影后細針穿刺活檢術(shù)兼有超聲造影后選材的可靠性和超聲引導下細針穿刺活檢術(shù)的準確性。超聲造影應用于頸部淋巴結(jié)結(jié)核的細針穿刺活檢術(shù)中，能為穿刺活檢做充分的準備，能極大減少穿刺過程中的出血概率，提高病理診斷陽性率；為臨床工作帶來更高的確診率和成功率，能明顯減少患者因恐懼及重復穿刺帶來的痛苦；為超聲和臨床相結(jié)合奠定基礎。

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修回日期：2015-03-13)

(本文編輯：李婷婷)

Application Value of the Contrast-enhanced Ultrasonography Before the Fine Needle Aspiration Biopsy in the Diagnosis of Cervical Tuberculous Lymphadenitis

ZHANGWen-zhi,YANGGao-yi,YUTian-zhuo,etal.

DepartmentofUltrasound,RedCrossHospitalofHangzhou,Hangzhou310003，China

Objective To study the application value of the contrast-enhanced ultrasonography before the fine aspiration needle biopsy (FNAB) in the diagnosis of cervical tuberculous lymphadenitis.Methods 105 patients with neck lymph node enlargement and clinical suspected tuberculous lymphadenitis who were admitted to Red Cross Hospital of Hangzhou during January 2012 to March 2014,were divided into group A (47 cases) and group B (58 cases) by coin tossing method.Cases in group A received FNAB under the guidance of ultrasonography;cases in group B received contrast-enhanced ultrasonography firstly,then received FNAB under the guidance of ultrasonography.Results The ultrasonography findings of 47 lymph nodes in group A:18 lymph nodes (38.3%) displayed the character of low echo,29 lymph nodes (61.7%) displayed the character of low echo and liquidation.The pathological diagnosis of 47 lymph nodes in group A:33 lymph nodes were cervical tuberculous lymphadenitis,2 were reactive hyperplasia,1 was metastatic carcinoma,the positive rate of pathological diagnosis was 76.6% (36/47).The contrast-enhanced ultrasonography findings of 65 lymph nodes in group B:58 lymph nodes (89.2%) showed intensified in whole node or in partial node,7 (10.8%) showed not intensified or showed intensified in edge of node.The pathological diagnosis of 58 lymph nodes in group B:47 lymph nodes were cervical tuberculous lymphadenitis,5 were reactive hyperplasia,3 were metastatic carcinoma of 58 patients,the positive rate of pathological diagnosis was 94.8% (55/58).The positive rate of pathological diagnosis in group B was significantly higher than that in group A (χ2=7.47，P<0.05).Conclusion The application of the contrast-enhanced ultrasound before FNAB in the diagnosis of cervical tuberculous lymphadenitis can obviously improve the positive rate of pathological diagnosis.

Contrast-enhanced ultrasound；Punctures；Lymph nodes；Tuberculosis

浙江省醫(yī)藥衛(wèi)生計劃項目(2014KYA183)；杭州市醫(yī)藥衛(wèi)生科技計劃項目(2013A39,2010B028)；杭州市科技計劃發(fā)展項目(20120633B01)

310003浙江省杭州市紅十字會醫(yī)院超聲科

楊高怡，310003浙江省杭州市紅十字會醫(yī)院超聲科；E-mail:yanggaoyi@163.com

R 551.24

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2015.15.024

2014-12-21；