王飛波 周立光 陳祖爭(zhēng)

[摘要] 目的 探討微切口超聲乳化加非球面人工晶體植入治療白內(nèi)障的臨床效果。 方法 選取2010年1月～2014年1月在奉化市中醫(yī)醫(yī)院接受治療的白內(nèi)障患者120例。根據(jù)治療方案將其分為觀察組與對(duì)照組，每組各60例。觀察組采用微切口超聲乳化聯(lián)合非球面人工晶體（蔡司非球面人工晶狀體Acri Smart 36A）植入進(jìn)行治療，對(duì)照組采用微切口超聲乳化聯(lián)合球面人工晶狀體（蔡司球面人工晶狀體CT Spheris 209M）進(jìn)行治療。除人工晶狀體型號(hào)不同，其余治療方案及護(hù)理方法均相同。觀察兩組視力水平、3 mm瞳孔直高階像差以及并發(fā)癥發(fā)生情況。 結(jié)果 隨訪5～11個(gè)月，平均（7.57±2.12）個(gè)月。術(shù)后1 d，觀察組視力1.0以上9例，視力0.6～1.0 26例，視力0.3～0.5 25例；對(duì)照組視力1.0以上8例，視力0.6～1.0 25例，視力0.3～0.5 27例。術(shù)后3個(gè)月，觀察組視力1.0以上15例，視力0.6～1.0 34例，視力0.3～0.5 11例；對(duì)照組視力1.0以上13例，視力0.6～1.0 33例，視力0.3～0.5 14例。術(shù)后1 d和術(shù)后3個(gè)月，兩組患者視力水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。觀察組角膜高階像差為（0.035±0.012），晶狀體高階像差為（0.050±0.017），全眼高階像差為（0.036±0.012）；對(duì)照組角膜高階像差為（0.051±0.017），晶狀體高階像差為（0.077±0.019），全眼高階像差為（0.074±0.024），觀察組各項(xiàng)高階像差均明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。觀察組術(shù)后角膜水腫1例，一過(guò)性眼壓高1例，切口感染2例，并發(fā)癥發(fā)生率為6.67%；對(duì)照組術(shù)后角膜水腫2例，一過(guò)性眼壓高3例，切口感染2例，并發(fā)癥發(fā)生率為11.67%，兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），且經(jīng)過(guò)處理后均恢復(fù)良好。 結(jié)論 微切口超聲乳化加非球面人工晶體植入治療白內(nèi)障較微切口超聲乳化聯(lián)合球面人工晶狀體植入治療白內(nèi)障能夠較好地恢復(fù)視力，有效降低高階像差，可以在臨床上進(jìn)一步推廣和使用。

[關(guān)鍵詞] 微切口；超聲乳化；非球面人工晶體；白內(nèi)障

[中圖分類號(hào)] R779.66 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2015）06（c）-0079-05

白內(nèi)障是由多種因素引起的晶狀體代謝紊亂，進(jìn)而造成晶狀體蛋白變性、晶狀體渾濁。目前，白內(nèi)障的發(fā)病率逐年增高，已成為低視力的主要原因之一，其預(yù)防及治療更是受到研究學(xué)者的日益重視[1]。隨著白內(nèi)障進(jìn)程的不斷進(jìn)展，患者視力將受到嚴(yán)重影響，嚴(yán)重干擾其日常生活[2]。目前臨床上并沒(méi)有治療白內(nèi)障的特效藥，治療白內(nèi)障唯一有效的方法為手術(shù)治療，通過(guò)超聲乳化加人工晶體植入已逐漸成為臨床治療白內(nèi)障的重要手段之一，其手術(shù)切口微化及并發(fā)癥相對(duì)較少是主要優(yōu)勢(shì)[3]。本研究選取奉化市中醫(yī)醫(yī)院接受治療的白內(nèi)障患者120例，探討微切口超聲乳化加非球面人工晶體植入治療白內(nèi)障的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2010年1月～2014年1月在我院接受治療的白內(nèi)障患者120例。男68例（68眼），女52例（52眼），年齡為40～82歲，平均（58.45±4.84）歲。老年性白內(nèi)障83例，并發(fā)癥白內(nèi)障25例，外傷性白內(nèi)障8例，先天性白內(nèi)障4例。手術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行視力水平檢查，120例患者可見(jiàn)視力光感均小于0.3。所有患者晶狀體核硬度均為Ⅱ～Ⅲ級(jí)。據(jù)治療方案將其分為觀察組與對(duì)照組，每組各60例。觀察組：男33例（33眼），女27例（27眼）；年齡41～82歲，平均（58.25±4.88）歲；其中老年性白內(nèi)障42例，并發(fā)癥白內(nèi)障12例，外傷性白內(nèi)障5例，先天性白內(nèi)障1例。對(duì)照組：男35例（33眼），女25例（27眼）；年齡40～81歲，平均（58.65±4.85）；老年性白內(nèi)障41例，并發(fā)癥白內(nèi)障13例，外傷性白內(nèi)障3例，先天性白內(nèi)障3例。兩組患者的年齡、性別等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)通過(guò)，所有患者均同意并簽署知情同意書(shū)。

納入標(biāo)準(zhǔn)[4]：①符合手術(shù)適應(yīng)證，且無(wú)禁忌證；②無(wú)角膜、眼底、眼壓異常者；③無(wú)既往內(nèi)眼手術(shù)史。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)影像學(xué)檢查存在瞳孔、玻璃體以及角膜等疾病者；②非自愿接受治療以及不配合者。

1.2 方法

觀察組采用微切口超聲乳化聯(lián)合非球面人工晶體（蔡司非球面人工晶狀體 Acri Smart 36A）植入進(jìn)行治療，對(duì)照組采用微切口超聲乳化聯(lián)合球面人工晶狀體（蔡司球面人工晶狀體，CT Spheris 209M）進(jìn)行治療[5]。除人工晶狀體型號(hào)不同，其余治療方案及護(hù)理方法均相同。具體操作如下：術(shù)前使用慶大霉素沖洗結(jié)膜囊，清洗完成后，使用愛(ài)爾卡因或利多卡因?qū)颊哌M(jìn)行表面麻醉。在術(shù)前準(zhǔn)備充分及麻醉生效后，利用開(kāi)瞼器進(jìn)行開(kāi)瞼，同時(shí)固定上直肌，使用穿刺刀在患者眼部11點(diǎn)位置透明角膜或延角鞏膜緣作一隧道切口進(jìn)入前房，同時(shí)連續(xù)環(huán)形撕囊[6]。超聲乳化晶狀體核，抽吸殘留皮質(zhì)，并采用雙腔注吸針對(duì)皮質(zhì)進(jìn)行清洗，待皮質(zhì)沖洗干凈后，分別在囊袋內(nèi)以及前房注入黏彈劑，植入需要的人工晶狀體，并對(duì)黏彈劑進(jìn)行置換，使人工晶狀體全部位于囊袋內(nèi)[7]。結(jié)膜囊處應(yīng)用妥布霉素地塞米松眼膏，包扎術(shù)眼。

手術(shù)結(jié)束后，為防止感染，于術(shù)后采用常規(guī)激素治療，護(hù)理人員定期對(duì)敷料進(jìn)行更換，并觀察患者術(shù)后視力恢復(fù)情況，及時(shí)進(jìn)行分析。具體護(hù)理措施包括：①活動(dòng)休息：患者術(shù)后一般平臥位或者健側(cè)臥位。減少探視，安靜休息，減少頭部活動(dòng)量。避免出現(xiàn)彎腰、低頭、震動(dòng)及碰撞頭部。避免劇烈運(yùn)動(dòng)，防止晶狀體脫位或繼發(fā)性出血以及切口裂開(kāi)現(xiàn)象?；颊哂星胺砍鲅獣r(shí)需半臥位，以防止血液流入玻璃體內(nèi)。②眼部護(hù)理：主要觀察術(shù)眼敷料有無(wú)滲血、滲液的情況、出現(xiàn)分泌物的性狀、切口愈合的情況，有無(wú)角膜混濁以及水腫現(xiàn)象。觀察術(shù)眼疼痛情況，根據(jù)醫(yī)囑給予止疼藥物治療。術(shù)眼當(dāng)天要嚴(yán)密包扎并戴眼罩切勿拿下。術(shù)后1 d開(kāi)放術(shù)眼進(jìn)行滴眼藥。囑患者注意眼部的衛(wèi)生，洗臉時(shí)注意勿將水流入眼內(nèi)，日常生活中避免生水進(jìn)入術(shù)眼中，禁止用手或不潔物直接揉搓術(shù)眼。③飲食指導(dǎo)：術(shù)后指導(dǎo)患者合理飲食，多食新鮮水果蔬菜，多食膳食纖維，保持大便通暢，避免用力排便以免造成眼壓增高。養(yǎng)成良好的日常起居習(xí)慣避免食用辛辣食物以及煙酒刺激。④并發(fā)癥護(hù)理：護(hù)士應(yīng)強(qiáng)化患者的安全意識(shí)，告知防跌倒墜床。術(shù)后做好心理疏導(dǎo)，防止情緒激動(dòng)。以免由于術(shù)后視力恢復(fù)而產(chǎn)生情緒過(guò)于激動(dòng)而誘發(fā)心腦血管疾病。術(shù)后對(duì)患者進(jìn)行隨訪，記錄隨訪結(jié)果。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

觀察兩組視力水平、3 mm瞳孔直高階像差以及并發(fā)癥發(fā)生情況。①視力水平：由相同的兩位醫(yī)師對(duì)患者術(shù)后的視力水平進(jìn)行測(cè)定和記錄；②并發(fā)癥發(fā)生情況：患者術(shù)后的并發(fā)癥主要包括角膜水腫、眼壓高、切口感染。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 19.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，正態(tài)分布計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者視力水平比較

兩組患者均隨訪5～11個(gè)月，平均隨訪時(shí)間（7.57±2.12）個(gè)月。術(shù)后1 d和術(shù)后3個(gè)月兩組患者視力水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。見(jiàn)表2。

2.2 兩組患者3 mm瞳孔直高階像差比較

觀察組各項(xiàng)高階像差均明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見(jiàn)表3。

2.3兩組患者并發(fā)癥比較

兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。且經(jīng)過(guò)處理后均恢復(fù)良好。見(jiàn)表4。

3 討論

最早治療白內(nèi)障的微切口術(shù)是在1998年，通過(guò)無(wú)套超聲乳化頭及灌注劈核器經(jīng)由微切口進(jìn)行白內(nèi)障吸除[8]，本手術(shù)最大優(yōu)點(diǎn)為手術(shù)切口較傳統(tǒng)切口縮短較多，對(duì)角膜內(nèi)皮的損傷程度相對(duì)更輕微，不僅如此，通過(guò)微切口手術(shù)治療的患者術(shù)后患者視力恢復(fù)更快，降低前房?jī)?nèi)液體流動(dòng)，且保證操作時(shí)水分離及分層的安全，伴有更低的并發(fā)癥發(fā)生率。雖然此種手術(shù)方法能夠在一定程度上提高患者的視力，但是由于手術(shù)對(duì)患者造成的損傷較大，容易導(dǎo)致患者房角受到損傷，進(jìn)而引起前房壓力和術(shù)后淺前房等并發(fā)癥。嚴(yán)重者還會(huì)發(fā)生青光眼、虹膜炎、瞳孔括約肌硬化和糖尿病等情況。微切口超聲乳化技術(shù)將原本連續(xù)的灌注及抽吸分開(kāi)，將傳統(tǒng)硅膠管取代，有助于手術(shù)切口縮小，同時(shí)降低黏彈劑自前房溢出的風(fēng)險(xiǎn)，使前房保持密閉，內(nèi)部更加穩(wěn)定[9]。白內(nèi)障手術(shù)的目的主要為最大限度將手術(shù)切口縮小，以獲得較佳的術(shù)后視覺(jué)功能，目前對(duì)患者視覺(jué)功能評(píng)估已不僅局限于傳統(tǒng)視力的恢復(fù)，對(duì)其功能性視力情況的評(píng)估日益受到重視。只有通過(guò)在不同光照前提下，對(duì)各個(gè)空間頻率目標(biāo)均進(jìn)行評(píng)價(jià)，才可以全面反映患者視力恢復(fù)情況，此時(shí)則更注重像差的評(píng)價(jià)[10]。

在白內(nèi)障手術(shù)過(guò)程中，值得注意的問(wèn)題除了切口外還包括植入的人工晶狀體選擇問(wèn)題。傳統(tǒng)的人工晶狀體基本選擇球形作為形狀設(shè)計(jì)，這主要是基于球面的人工晶狀體通常擁有更好的光學(xué)性能，可見(jiàn)光透過(guò)率相對(duì)較高，同時(shí)組織相容性較好，患者表示術(shù)后恢復(fù)也相對(duì)較快[11]。但是經(jīng)過(guò)多年的臨床觀察發(fā)現(xiàn)，球面晶狀體患者眩光感覺(jué)較強(qiáng)烈，同時(shí)容易發(fā)生視物模糊及暗視力差等問(wèn)題。根據(jù)上述問(wèn)題，目前推出的非球面人工晶體是經(jīng)過(guò)光學(xué)改良后的，模仿年輕人晶狀體的生理表面，減少眼像差[12]。不僅如此，當(dāng)人工晶狀體植入后發(fā)生傾斜及移位等問(wèn)題時(shí)，患者會(huì)因晶狀體及角膜間存在角度而視力模糊。所以，進(jìn)行該術(shù)式時(shí)需考慮如何確保人工晶狀體軸位置不發(fā)生改變是保證患者視力重要因素。本次研究選用的人工晶狀體邊緣為方形，同時(shí)非親水材質(zhì)，有效保證其在囊袋內(nèi)中心偏移，防止了上述危險(xiǎn)發(fā)生。本研究結(jié)果顯示，隨訪5～11個(gè)月，平均隨訪時(shí)間（7.57±2.12）個(gè)月。術(shù)后1 d，觀察組視力1.0以上9例，視力0.6～1.0 26例，視力0.3～0.5 25例。對(duì)照組視力1.0以上8例，視力0.6～1.0 25例，視力0.3～0.5 27例；術(shù)后3個(gè)月，觀察組視力1.0以上15例，視力0.6～1.0 34例，視力0.3～0.5 11例，對(duì)照組視力1.0以上13例，視力0.6～1.0 33例，視力0.3～0.5 14例，術(shù)后1 d和術(shù)后3個(gè)月兩組患者視力水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。觀察組角膜高階像差為（0.035±0.012），晶狀體高階像差為（0.050±0.017），全眼高階像差為（0.036±0.012）；對(duì)照組角膜高階像差為（0.051±0.017），晶狀體高階像差為（0.077±0.019），全眼高階像差為（0.074±0.024），觀察組各項(xiàng)高階像差均明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。觀察組術(shù)后角膜水腫1例，一過(guò)性眼壓高1例，切口感染2例，并發(fā)癥發(fā)生率為6.67%；對(duì)照組術(shù)后角膜水腫2例，一過(guò)性眼壓高3例切口感染2例，并發(fā)癥發(fā)生率為11.67%。且經(jīng)過(guò)處理后恢復(fù)良好。針對(duì)一過(guò)性的高眼壓，需要通過(guò)手術(shù)側(cè)切口釋放內(nèi)部液體，降低前房壓力。同時(shí)在全身應(yīng)用適當(dāng)劑量降低眼壓藥物，患者在2 d內(nèi)均恢復(fù)正常。對(duì)于應(yīng)用非球面人工晶體后眼像差的減少，可以明顯改善患者視覺(jué)質(zhì)量，與球面人工晶體相比，對(duì)患者不同對(duì)比度視力可以給予更好的感受。在評(píng)價(jià)白內(nèi)障手術(shù)安全性時(shí)，通常會(huì)選擇角膜內(nèi)皮細(xì)胞受損程度作為其中一條評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[13]。在上述討論中曾提及微切口乳化手術(shù)前房相對(duì)密閉的特點(diǎn)，但如果單純?yōu)榱吮苊庠擖c(diǎn)而選擇放棄灌注套管的使用，則更容易引起角膜切口熱度過(guò)高的問(wèn)題[14-15]。在手術(shù)過(guò)程中，通常會(huì)選擇冷超聲技術(shù)，同時(shí)最大程度降低超聲使用時(shí)間及功率，而且對(duì)切口予以BBS液冷卻處理，均可以在一定程度上避免角膜內(nèi)皮損傷的發(fā)生[16-17]。本研究結(jié)果顯示，兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。表明通過(guò)微切口超聲乳化治療白內(nèi)障不會(huì)增加并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，該結(jié)果也同國(guó)內(nèi)同領(lǐng)域研究結(jié)果相符。通過(guò)臨床實(shí)踐筆者還發(fā)現(xiàn)，在進(jìn)行手術(shù)時(shí)為了避免對(duì)虹膜和角膜內(nèi)皮造成損傷，因而要確保動(dòng)作的準(zhǔn)確和輕柔。同時(shí)應(yīng)當(dāng)盡量縮短器械在患者眼睛內(nèi)部的操作時(shí)間，并給以患者虹膜根切術(shù)治療，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。當(dāng)然，目前所見(jiàn)該手術(shù)方式效果較好且未發(fā)生可預(yù)見(jiàn)性的并發(fā)癥，但是在未來(lái)使用過(guò)程中，是否會(huì)因年老等原因發(fā)生不可預(yù)見(jiàn)問(wèn)題還有待進(jìn)一步探究，所以長(zhǎng)期的跟蹤調(diào)查以便在出現(xiàn)問(wèn)題時(shí)及時(shí)處理十分重要。