田杰 丁志偉

[摘要] 目的 探討早期足月產(chǎn)的新生兒結(jié)局。 方法 收集2014年1～12月在北京市通州區(qū)婦幼保健院分娩的足月產(chǎn)婦9572例的資料。按孕齡分為早期足月產(chǎn)組（G1組）2700例（孕齡為37～38+6周），其中催引產(chǎn)病例占45%。完全足月產(chǎn)和晚期足月產(chǎn)組（G2組）6872例（孕齡為39～孕41+6周），其中催引產(chǎn)病例占32%。采用病例對照研究分析兩組孕婦新生兒的結(jié)局，包括新生兒窒息、新生兒黃疸、新生兒肺炎、新生兒低血糖、新生兒轉(zhuǎn)兒科方面進(jìn)行評估對比分析。 結(jié)果 G1組和G2組新生兒窒息率分別為6.7%、1.1%，新生兒黃疸患病率率分別為10.2%、2.9%，新生兒肺炎患病率分別為1.1%、0.3%，新生兒低血糖患病率分別為1.2%、0.2%，新生兒轉(zhuǎn)兒科率分別為10.5%、2.8%。G1組新生兒的新生兒窒息率、新生兒黃疸患病率、新生兒低血糖患病率、新生兒轉(zhuǎn)兒科率均明顯高于G2組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。 結(jié)論 早期足月產(chǎn)增加新生兒并發(fā)癥的發(fā)生，導(dǎo)致不良結(jié)局。

[關(guān)鍵詞] 分娩；早期足月妊娠；完全足月妊娠；晚期足月妊娠

[中圖分類號] R722.6 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673-7210（2015）06（c）-0071-04

一直以來，我們都認(rèn)為37～42周出生的新生兒屬于正常的足月兒，擁有相對更佳的健康狀況，但這一術(shù)語在近年被美國圍生學(xué)界重新定義，認(rèn)為39～41周出生的新生兒才屬于真正意義上的足月兒，2013年美國婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會（American Congress of Obstetricians and Gynecologists，ACOG）發(fā)布的第579號專家共識文件重新定義并細(xì)分了既往的“足月妊娠”如下：①早期足月妊娠：妊娠37～38+6周的妊娠；②完全足月妊娠：妊娠39～40+6周的妊娠；③晚期足月妊娠：妊娠41～41+6的妊娠；④過期妊娠：仍然指妊娠≥42周的妊娠[1]。新定義旨在阻止醫(yī)生與患者過早（<39周）進(jìn)行不必要的引產(chǎn)與剖宮產(chǎn)。近年來開展的一些研究發(fā)現(xiàn)，足月妊娠的5個孕齡跨度（37～41+6周）中，妊娠結(jié)局存在異質(zhì)性[2]。本研究通過分析2014年1～12月北京市通州區(qū)婦幼保健院（以下簡稱“我院”）分娩足月單胎孕婦9572例患者，探討早期足月產(chǎn)的新生兒結(jié)局。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集我院分娩足月產(chǎn)（孕齡為孕37～41+6周）孕婦的臨床資料，排除孕期合并重度子癇前期，胎兒生長受限、糖尿病合并妊娠以及資料不完整者，共9572例。

1.2 分組

已有文獻(xiàn)提示晚期足月產(chǎn)與完全足月產(chǎn)的新生兒結(jié)局基本一致[3]，本研究主要探討早期足月產(chǎn)的新生兒結(jié)局，故將研究對象按孕齡分為早期足月產(chǎn)組（G1組）2700例（孕齡為37～38+6周），其中催引產(chǎn)病例占45%。完全足月產(chǎn)和晚期足月產(chǎn)組（G2組）6872例（孕齡為39～41+6周），其中催引產(chǎn)病例占32%。

1.3 觀察指標(biāo)

回顧性分析兩組新生兒窒息、新生兒黃疸、新生兒肺炎、新生兒低血糖、新生兒轉(zhuǎn)兒科等新生兒結(jié)局。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 14.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基本資料的比較

兩組在年齡、孕產(chǎn)次、催引產(chǎn)、孕期并發(fā)癥方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。見表1。

2.2 兩組新生兒結(jié)局的比較

G1組新生兒的新生兒窒息率、新生兒黃疸患病率、新生兒肺炎患病率、新生兒低血糖患病率、新生兒轉(zhuǎn)兒科率均高于G2組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P <0.05）。見表2。

3 討論

3.1 早期足月產(chǎn)分娩的指征

美國一項流行病學(xué)調(diào)查顯示，近20年來，妊娠≥39周分娩的孕婦比例下降，而早期足月產(chǎn)的分娩比例逐漸增加[3]。由于早期足月產(chǎn)帶來了一些不良妊娠結(jié)局，越來越多的學(xué)者呼吁，應(yīng)大力減少妊娠39周以內(nèi)的擇期分娩，嚴(yán)格掌控實施早期足月產(chǎn)分娩的指征，避免不必要的提前分娩。2011年2月由美國國立兒童健康與人類發(fā)育研究所（National Institute of Child Health and Human Development，NICHD）和母胎醫(yī)學(xué)會（Societyfor Maternal-Fetal Medicine，SMFM）共同舉辦的研討會，探討了晚期早產(chǎn)及早期足月產(chǎn)的醫(yī)學(xué)指征[4]在此基礎(chǔ)上，2013年4月美國婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會（American College of Obstetricians and Gynecologists，ACOG）發(fā)布了專家共識文件，就有醫(yī)學(xué)指征的晚期足月產(chǎn)和早期足月產(chǎn)問題給出處理建議[5]。晚期足月產(chǎn)和早期足月產(chǎn)的醫(yī)學(xué)指征涵蓋4個方面，即胎盤子宮因素、胎兒因素、母體因素以及產(chǎn)科因素（包括前置胎盤、胎盤植入、胎兒生長受限、多胎妊娠、子癇前期、妊娠期糖尿病、妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥及胎膜早破等），均有推薦的分娩時機(jī)。目前推薦晚期早產(chǎn)和早期足月產(chǎn)的證據(jù)均為B和C級，許多病理妊娠是否應(yīng)該提前分娩尚存在較大爭議，多個“軟指標(biāo)”的疊加是否構(gòu)成終止妊娠的指征也未能形成推薦意見，因此選擇終止妊娠的時機(jī)要重視個體化原則[6]。有超過1/3的妊娠在孕37～38+6周選擇剖宮產(chǎn)終止妊娠，并不具備醫(yī)學(xué)指征，這些新生兒出現(xiàn)并發(fā)癥的風(fēng)險顯著高于39周后終止妊娠者[7-9]。本研究發(fā)現(xiàn)，早期足月產(chǎn)的病例中45%均為人為催引產(chǎn)，新生兒的新生兒窒息率、新生兒黃疸患病率、新生兒肺炎、新生兒低血糖、新生兒轉(zhuǎn)兒科率均高于完全足月產(chǎn)及晚期足月產(chǎn)，因此建議嚴(yán)格掌握催引產(chǎn)指征以及剖宮產(chǎn)指征。關(guān)于引產(chǎn)的適應(yīng)證，2014年中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科分會產(chǎn)科學(xué)組已頒布了妊娠晚期促子宮頸成熟與引產(chǎn)指南中已明確指出，引產(chǎn)的主要適應(yīng)證如下：①延期妊娠：妊娠已達(dá)41周或過期妊娠的孕婦應(yīng)予引產(chǎn)，以降低圍生兒死亡率以及導(dǎo)致剖宮產(chǎn)率增高的胎糞吸入綜合征的發(fā)生率。②妊娠期高血壓疾?。喝焉锲诟哐獕骸⑤p度子癇前期患者妊娠滿37周，重度子癇前期妊娠滿34周或經(jīng)保守治療效果不明顯或病情惡化，子癇控制后無產(chǎn)兆，并具備陰道分娩條件者。③母體合并嚴(yán)重疾病需要提前終止妊娠：如糖尿病、慢性高血壓、腎病等內(nèi)科疾病患者并能夠耐受陰道分娩者。④胎膜早破：足月妊娠胎膜早破2 h以上未臨產(chǎn)者。⑤胎兒及其附屬物因素：包括胎兒自身因素，如嚴(yán)重胎兒生長受限、死胎及胎兒嚴(yán)重畸形；附屬物因素如羊水過少、生化或生物物理監(jiān)測指標(biāo)提示胎盤功能不良，但胎兒尚能耐受宮縮者。同年制訂了我國剖宮產(chǎn)術(shù)的專家共識：①胎兒窘迫：指妊娠晚期因合并癥或并發(fā)癥所致的急、慢性胎兒窘迫和分娩期急性胎兒窘迫短期內(nèi)不能經(jīng)陰道分娩者。②頭盆不稱：絕對頭盆不稱或相對頭盆不稱經(jīng)充分陰道試產(chǎn)失敗者。③瘢痕子宮：2次及以上剖宮產(chǎn)手術(shù)后再次妊娠者；既往子宮肌瘤剔除術(shù)穿透宮腔者。④胎位異常：胎兒橫位，初產(chǎn)足月單胎臀位（估計胎兒出生體質(zhì)量>3500 g）及足先露。⑤前置胎盤及前置血管：胎盤部分或完全覆蓋宮頸內(nèi)口者及前置血管者。⑥雙胎或多胎妊娠：第1個胎兒為非頭位；復(fù)雜性雙胎妊娠；連體雙胎、三胎及以上的多胎妊娠應(yīng)行剖宮產(chǎn)手術(shù)。⑦臍帶脫垂：胎兒有存活可能，評估結(jié)果認(rèn)為不能迅速經(jīng)陰道分娩，應(yīng)行急診剖宮產(chǎn)手術(shù)以盡快挽救胎兒。⑧胎盤早剝：胎兒有存活可能，應(yīng)監(jiān)測胎心率并盡快實行急診剖宮手術(shù)娩出胎兒。重度胎盤早剝，胎兒已死亡，也應(yīng)行急診剖宮產(chǎn)手術(shù)。⑨孕婦存在嚴(yán)重合并癥和并發(fā)癥：如合并心臟病、呼吸系統(tǒng)疾病、重度子癇前期或子癇、急性妊娠期脂肪肝、血小板減少及重型妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥等，不能承受陰道分娩者。⑩妊娠巨大兒者：妊娠期糖尿病孕婦估計胎兒出生體質(zhì)量>4250 g者。臨床工作中遵循以上指南進(jìn)行催引產(chǎn)以及剖宮產(chǎn)術(shù)，避免過度干預(yù)造成的早期足月產(chǎn)的增加，從而出現(xiàn)新生兒的不良結(jié)局增加。

3.2 早期足月產(chǎn)增加對新生兒的不良結(jié)局

國外許多研究發(fā)現(xiàn)，與孕39周分娩的新生兒相比，晚期早產(chǎn)和早期足月產(chǎn)分娩的新生兒有較高的呼吸道發(fā)病率[10]，有更高的呼吸衰竭和呼吸機(jī)使用率及NRDS、肺炎等發(fā)生率[11]。美國27家醫(yī)院參與的計劃性分娩隊列研究提到孕37、38周及39周之后NICU住院率分別為17.8%，8%和4.6%（P < 0.01）[12]。有研究證實，預(yù)防無醫(yī)療指征的早期足月分娩可以改善新生兒結(jié)局[8，13-14]。Rose等[15]的研究中納入孕37～42周陰道分娩的體重大于等于3.0 kg健康新生兒，出生后12個月的心理發(fā)展指數(shù)增加0.8（95%CI 0.2～1.4），精神運(yùn)動發(fā)育指數(shù)增加1.4（95%CI：0.6～2.1）。同時這些研究[15]表明，39周之前出生的嬰兒在發(fā)育程度上略微落后，主要體現(xiàn)在呼吸、聽力與未來的學(xué)習(xí)能力上，其原因在于新生兒約1/3的腦部發(fā)育在35～39周完成。妊娠第37～39周為胎兒腦部發(fā)展的關(guān)鍵時期，孕37周就出生的嬰兒，發(fā)生輕度和重度閱讀障礙比例，較41周足月分娩的嬰兒多出14%和33%，相同情況下，基礎(chǔ)運(yùn)算能力出現(xiàn)困難者則多出16%，從以上研究發(fā)現(xiàn)孕39周開始此時相對理想的分娩孕齡。本研究結(jié)果顯示早期足月產(chǎn)和足月產(chǎn)比較新生兒不良結(jié)局增加，新生兒的新生兒窒息率、新生兒黃疸患病率、新生兒肺炎、新生兒低血糖、新生兒轉(zhuǎn)兒科率均高于完全足月產(chǎn)及晚期足月產(chǎn)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。早期足月分娩的新生兒比孕39周分娩的新生兒發(fā)生不良結(jié)果的風(fēng)險更大。因此，可以推斷39周以后分娩對胎兒更有利。

針對早期足月分娩及完全足月分娩的新生兒的遠(yuǎn)期研究也有報道。美國科學(xué)家近期在權(quán)威期刊Pediatrics上發(fā)表一篇相關(guān)研究，指出未滿39周出生的孩子在學(xué)習(xí)上會出現(xiàn)不同程度的障礙，以8～10歲的兒童為例，未滿39周出生的孩童在閱讀理解和算術(shù)能力出現(xiàn)障礙者比例高出1/3。美國一項劃時代的研究發(fā)現(xiàn)，孕37～39周為胎兒腦部發(fā)展的關(guān)鍵時期。更進(jìn)一步的數(shù)據(jù)分析顯示，37周出生的嬰兒，孩童時期發(fā)生輕度和重度的閱讀障礙比例，較41周晚期足月出生孩童分別多出14%和33%；相同情況下，基礎(chǔ)運(yùn)算能力出現(xiàn)困難者則多出16%。主導(dǎo)這項研究的Kimberly Noble博士解釋，現(xiàn)階段孕婦懷孕滿37周后隨即進(jìn)入分娩準(zhǔn)備狀態(tài)，這時胎兒生理功能已經(jīng)發(fā)展完全，但腦部發(fā)展落在卻尚未完備。研究中發(fā)現(xiàn)，關(guān)鍵的腦部發(fā)展落在37～39周，也就是妊娠期的最后2周；一項數(shù)據(jù)顯示，滿41周出生的嬰兒，大腦中灰質(zhì)整整比滿37周嬰兒多出50%，這意味著智商、理解了、認(rèn)知力等表現(xiàn)皆明顯突出[16]。美國紐約哥倫比亞大學(xué)調(diào)出1988～1992年出生在紐約地區(qū)近12.8萬名兒童的資料，再對照現(xiàn)在他們的課業(yè)表現(xiàn)，也得出了“越晚出生功課越好（born later did better）”的結(jié)論，而這個分娩時機(jī)的分水嶺就是39周。

綜上所述，本研究結(jié)果顯示早期足月產(chǎn)增加新生兒不良結(jié)局的發(fā)生。我國目前對早期足月分娩的研究相對較少，故需結(jié)合我國實際，盡快更新產(chǎn)科醫(yī)護(hù)人員對足月妊娠的認(rèn)識，同時將提前分娩的利弊充分告知孕婦及家屬，減少不必要的早期足月產(chǎn)，以利提高人口素質(zhì)[6]。由于本研究是一項單中心回顧性研究，只對住院期間的新生兒部分并發(fā)癥進(jìn)行研究，缺乏新生兒遠(yuǎn)期并發(fā)癥的隨訪，也未能評價死產(chǎn)率，存在一定局限性，今后還應(yīng)開展多中心隨機(jī)對照試驗研究。

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（收稿日期：2015-03-09 本文編輯：任 念）