張亞當(dāng)，胡艷飛，楊麗雅，徐曉東

（金華市中心醫(yī)院，浙江金華 321000）

糖尿病患者餐后血糖的意義已被大家公認(rèn)，餐后血壓作為餐后狀態(tài)也備受關(guān)注。餐后低血壓（postprandial hypotension，PPH）指在餐后2h以內(nèi)收縮壓（SBP）下降≥20mmHg［1］；或餐后2h內(nèi)每15min測(cè)量血壓，餐前SBP≥100mmHg，餐后SBP＜90mmHg，或餐后血壓下降輕但出現(xiàn)心腦缺血癥狀（心絞痛、暈厥、意識(shí)障礙）［2］。筆者在臨床工作中發(fā)現(xiàn)部分糖尿病患者在餐后出現(xiàn)血壓下降伴有頭昏、乏力等不適癥狀，增加了護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)。2012年1月至2013年8月，筆者觀察96例住院糖尿病患者餐前餐后血壓的變化情況，分析餐后發(fā)生低血壓的相關(guān)因素，并針對(duì)性提出護(hù)理對(duì)策，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 入組標(biāo)準(zhǔn)：參照《中國(guó)2型糖尿病防治指南（2010年版）》的診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］確診為糖尿病的患者；排除1周內(nèi)使用過(guò)抗抑郁藥物、鎮(zhèn)靜止痛藥物、麻醉藥物、抗精神病藥物以及抗帕金森病藥物的患者，有繼發(fā)因素引起的血壓和血糖增高、活動(dòng)受限患者，合并嚴(yán)重心臟疾病、嚴(yán)重腎臟疾病以及外周大血管畸形等疾病的患者。符合入組標(biāo)準(zhǔn)患者96例。

1.2 方法

1.2.1 血壓監(jiān)測(cè)方法 對(duì)96例患者進(jìn)行24h動(dòng)態(tài)血壓儀監(jiān)測(cè)血壓和心率，當(dāng)日晨7∶00于右上臂佩戴無(wú)創(chuàng)傷攜帶式動(dòng)態(tài)血壓檢測(cè)儀測(cè)量血壓，8∶00～22∶00每30min 1次，22∶00～8∶00每小時(shí)1次。監(jiān)測(cè)期間允許患者進(jìn)行一般日?；顒?dòng)，避免劇烈運(yùn)動(dòng)，并做當(dāng)日日常生活記錄。以就餐前血壓儀自動(dòng)測(cè)量完畢時(shí)間起開(kāi)始就餐，觀察并記錄當(dāng)日進(jìn)食三餐前、餐后30 min、餐后60 min、餐后90min、餐后120 min 血壓及脈壓的變化情況。檢測(cè)當(dāng)日進(jìn)餐以本院營(yíng)養(yǎng)科統(tǒng)一配制糖尿病飲食，碳水化合物占55%～60%，蛋白質(zhì)占15%，脂肪占25%～30%，清湯100～150ml。本次調(diào)查根據(jù)進(jìn)餐后2h 內(nèi)出現(xiàn)SBP 下降≥20 mmHg判斷為PPH［1］。

1.2.2 資料搜集 搜集96例患者的病史，包括吸煙量（規(guī)律吸煙≥10支／d者為大量吸煙），臨床實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，動(dòng)態(tài)血壓報(bào)告，神經(jīng)肌電圖報(bào)告，血清胰島素及C 肽檢驗(yàn)報(bào)告，動(dòng)脈硬化自動(dòng)檢測(cè)分析報(bào)告或B超檢查動(dòng)脈斑塊形成等。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 17.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，計(jì)數(shù)資料行x2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 PPH發(fā)生情況96例患者中發(fā)生PPH 39例，發(fā)生率為40.63%。其中發(fā)生在早餐后30例次（31.25%）、中餐后19 例次（19.79%）、晚餐后15例次（15.63%）；伴有頭昏癥狀21例，伴惡心癥狀10 例，伴乏力、思睡31 例，伴心慌不適11例。

2.2 患者一般資料 根據(jù)是否發(fā)生PPH，分為PPH 組 和 無(wú)PPH 組。PPH 組39例，其中男25例，女14例；年齡41～78歲，平均年齡（59.2±5.2）歲；病程4～26年。無(wú)PPH 組57例，其中男28例，女29例；年齡36～71歲，平均年齡（52.3±4.4）歲；病程3～19年。兩組患者的一般資料比較見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較（n＝96）

3 討 論

3.1 糖尿病患者發(fā)生PPH 的分析 本次調(diào)查結(jié)果顯示，96 例患者中發(fā)生PPH 39 例，發(fā)生率為40.63%；一日三餐中，早餐后發(fā)生率高于中餐后和晚餐后；患者大多伴有頭昏、乏力等不適。糖尿病患者中存在胰島素抵抗、合并植物神經(jīng)病變及周圍神經(jīng)病變、年齡大、病程長(zhǎng)、合并多種疾病的患者PPH 發(fā)生率更高（P＜0.05），大量吸煙、合并高血壓、并發(fā)動(dòng)脈硬化與是否發(fā)生PPH 無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。有研究顯示［4］，老年P(guān)PH 患者較無(wú)PPH 者頸總動(dòng)脈血流速度減慢、阻力增大，左右頸動(dòng)脈竇部斑塊面積大，不同因素、不同程度的動(dòng)脈硬化對(duì)餐后血壓可能存在不同程度的影響。本研究不足之處未對(duì)動(dòng)脈硬化這一因素進(jìn)行詳細(xì)分類，如動(dòng)脈內(nèi)膜厚度、動(dòng)脈有無(wú)斑塊，硬化動(dòng)脈部位等因素對(duì)餐后血壓變化的影響。今后筆者將就不同因素的動(dòng)脈硬化與糖尿病患者餐后低血壓是否相關(guān)做進(jìn)一步研究分析。

3.2 護(hù)理對(duì)策

3.2.1 密切觀察病情 餐后血壓下降可使心、腦、腎等器官血流灌注下降，導(dǎo)致或加重靶器官功能損害。餐后30～60min加強(qiáng)巡視病房，指導(dǎo)患者臥床休息，及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者不適癥狀，給予相關(guān)指導(dǎo)及護(hù)理。PPH 的相關(guān)因素中，年齡及病程為不可干預(yù)因素，對(duì)年齡大、病程長(zhǎng)的糖尿病患者更需要加強(qiáng)餐后血壓觀察。糖尿病患者多合并自主神經(jīng)病變，餐后血壓下降是糖尿病自主神經(jīng)病變的一種重要表現(xiàn)［5］。糖尿病合并神經(jīng)病變患者，不能及時(shí)應(yīng)對(duì)進(jìn)餐后神經(jīng)體液因素變化而不能維持穩(wěn)定的血壓和心率。對(duì)于PPH 糖尿病患者，觀察血壓控制情況，觀察是否伴隨植物神經(jīng)、周圍神經(jīng)病變癥狀，及時(shí)發(fā)現(xiàn)PPH 發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，并及時(shí)予以治療。有研究表明［6］餐前高血壓與餐前血壓正常者比較，餐前血壓控制不良的患者，餐后收縮壓顯著下降，說(shuō)明餐前高血壓較易發(fā)生PPH。雖然本文結(jié)果中合并高血壓對(duì)發(fā)生PPH 并沒(méi)有明顯的影響，但在臨床護(hù)理工作中對(duì)血壓控制不良的糖尿病患者仍需加強(qiáng)服用降血壓藥物等宣教，積極控制血壓。

3.2.2 飲食干預(yù) 醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療是糖尿病患者的基礎(chǔ)治療。部分糖尿病患者由于進(jìn)食習(xí)慣不良，進(jìn)食速度快，胃容量迅速擴(kuò)大，造成外周血容量減少，增加發(fā)生PPH 的風(fēng)險(xiǎn)。胃排空功能紊亂是影響餐后血壓的一個(gè)重要的因素，糖尿病合并PPH 患者，可以通過(guò)改變飲食結(jié)構(gòu)來(lái)延緩胃排空時(shí)間，從而改善餐后血壓下降。告訴患者飲食的熱量負(fù)荷是影響胃腸排空及內(nèi)臟血流的決定因素，大量進(jìn)餐比少量進(jìn)餐后血壓下降明顯，飲食要減少碳水化合物攝入量，限制食量，少量多餐。

3.2.3 加強(qiáng)戒煙的健康教育 吸煙是可防可治的心血管危險(xiǎn)因素。煙草煙霧所含的成分有4 000余種，對(duì)機(jī)體均有毒害作用，能使血管收縮，血液流變學(xué)異常及脈率、心肌耗氧量、肺血管阻力、肺動(dòng)脈壓增高［7］。告知患者吸煙的危害，控制吸煙數(shù)量，合理安排飲食，分散其注意力，以達(dá)到逐步減少吸煙直至戒煙的目的。

3.2.4 做好用藥護(hù)理 α硫辛酸可抗氧化應(yīng)激，保護(hù)神經(jīng)血管，遵醫(yī)囑應(yīng)用α硫辛酸靜脈滴注，應(yīng)用中注意避光。甲鈷胺可促進(jìn)神經(jīng)軸索的再生及髓鞘的形成，遵醫(yī)囑靜脈注射應(yīng)用，現(xiàn)抽現(xiàn)用，使用時(shí)注意避光。α糖苷酶抑制劑可延緩碳水化合物的吸收，延緩胃排空時(shí)間，緩解PPH 發(fā)生，在進(jìn)餐的同時(shí)口服。長(zhǎng)期使用二甲雙胍可以改善胰島素抵抗，增加胰島素敏感性，而不刺激胰島B 細(xì)胞分泌胰島素，不升高胰島素血癥及加重胰島素抵抗［8］。本次研究中PPH 患者遵醫(yī)囑應(yīng)用以上藥物治療后，并結(jié)合飲食、活動(dòng)指導(dǎo)，餐后頭昏、心悸癥狀均有不同程度改善。

3.2.5 安全活動(dòng) 運(yùn)動(dòng)治療在糖尿病管理中占有重要地位。糖尿病患者進(jìn)食后1h左右血糖相對(duì)較高，不易發(fā)生低血糖，因此運(yùn)動(dòng)宜選擇在餐后1h進(jìn)行［9］。值得重視的是餐后血液積于內(nèi)臟，使循環(huán)血量降低，此時(shí)突然站立可導(dǎo)致直立性低血壓的發(fā)生［10］。因此，建議患者以餐后1～1.5h為運(yùn)動(dòng)時(shí)間點(diǎn)，避免患者暈厥、跌倒等意外發(fā)生。本次調(diào)查研究中有2例患者餐后將餐盤(pán)送往洗碗間途中發(fā)生頭昏、黑朦，立即臥床后癥狀緩解，經(jīng)強(qiáng)調(diào)安全活動(dòng)方法后，2例患者未再次發(fā)生進(jìn)餐后頭昏、黑朦癥狀。

［1］朱丹，姜一農(nóng).餐后低血壓的研究新進(jìn)展［J］.中國(guó)醫(yī)師進(jìn)修雜志，2014（34）：73－75.

［2］《中國(guó)高血壓防治指南》修訂委員會(huì).中國(guó)高血壓防指南（2010年修訂版）［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2010：32.

［3］中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病分會(huì).中國(guó)2 型糖尿病防治指南（2010年版）［J］.中國(guó)糖尿病雜志，2012，20（1）：S1－S36.

［4］劉學(xué)員，喻智，盧水煥，等.頸動(dòng)脈硬化對(duì)老年人餐后血壓的影響［J］.中華老年醫(yī)學(xué)雜志，2014，33（1）：7－10.

［5］張潔，郭立新.餐后低血壓與糖尿?。跩］.中華糖尿病雜志，2014，6（4）：269－271.

［6］劉學(xué)員，盧水煥，黃心元，等.進(jìn)食和慢性疾病對(duì)住院老年人餐后血壓的影響［J］.中華老年心腦血管病雜志，2013，15（2）：147－150.

［7］凌曉霞，于文江.吸煙對(duì)ST 段抬高急性心肌梗死電風(fēng)暴患者近期預(yù)后影響［J］.中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2014，9（13）：98－99.

［8］周偉宏，吳永華.二甲雙胍治療老年人餐后低血壓的療效及安全性觀察［J］.浙江臨床醫(yī)學(xué)，2012，14（9）：1086－1087.

［9］吳麗琴，胡朝暉，陳育群，等.糖尿病運(yùn)動(dòng)治療新進(jìn)展［J］.護(hù)理與康復(fù)，2012，11（3）：224－226.

［10］金玉萍.老年直立性低血壓患者的護(hù)理［J］.護(hù)理與康復(fù)，2010，9（10）：871－874.