孫 敏，白亞娟，方桂珍

（1.浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院，浙江杭州 310018；2.浙江中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院，浙江杭州 310053）

糖尿病周圍神經(jīng)病變（diabetic peripheral neuropathy，DPN）是糖尿病最常見的并發(fā)癥之一，有著較高的患病率和致殘率［1］。實施DPN 的篩查及干預(yù)是糖尿病?？谱o(hù)士的重要工作內(nèi)容之一，在臨床上尋找出適合糖尿病?？谱o(hù)士操作的DPN 篩查方法十分必要。神經(jīng)肌電圖檢查是診斷DPN 的金標(biāo)準(zhǔn)［2］，但不適合護(hù)士在臨床上進(jìn)行篩查。多倫多臨床評分系統(tǒng)（Toronto clinical sco－ring system，TCSS）［3］是由多倫多大學(xué)的糖尿病及神經(jīng)病學(xué)專家制定的，國內(nèi)外［3－5］已有大量研究證實了其在DPN 中的診斷價值，本研究重在探討其在糖尿病?？谱o(hù)士篩查DPN 中的價值?，F(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象 選擇2013年11月至2014年4月浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院住院治療的2型糖尿病患者170例（排除可能與糖尿病神經(jīng)病變相混淆的疼痛狀態(tài)，如骨關(guān)節(jié)炎或外傷手術(shù)史、外周血管疾病史等，以及其他病變?nèi)珙i腰椎病變、腦梗死、格林－巴利綜合征、嚴(yán)重動靜脈血管病變等和感染性疾病、中毒性疾病、營養(yǎng)性疾病、尿毒癥等原因引起的神經(jīng)損傷）。以神經(jīng)肌電圖檢查為標(biāo)準(zhǔn)，將患者分為DPN 組113 例和非DPN 組57 例。DPN 組中男70例、女43例，年齡28～87歲，平均（62.82±1.11）歲；糖尿病病程1周～37年，平均（11.10±0.84）年。非DPN組中男39例、女18例，年齡30～72歲，平均（53.50±1.37）歲；糖尿病病程1周～20年，平均（5.76±0.79）年。

1.2 TCSS評分方法

1.2.1 TCSS評分 該評分根據(jù)神經(jīng)癥狀、神經(jīng)反射、感覺試驗進(jìn)行檢查，神經(jīng)癥狀包括足部疼痛、發(fā)麻、針刺感、無力、共濟(jì)失調(diào)、上肢癥狀，出現(xiàn)1項記1分，無為0分，共6分；神經(jīng)反射包括膝反射、踝反射，為雙側(cè)記分，消失記2分，減退記1分，正常為0分，共8 分；感覺試驗包括針刺覺、溫度覺、輕觸覺、震動覺、位置覺，異常記1 分，正常為0分，共5分?？偡?9 分，得分越高，表明神經(jīng)功能受損越嚴(yán)重。

1.2.2 評分方法 由本課題參與者和1名糖尿病專科護(hù)士在未知患者神經(jīng)肌電圖結(jié)果的情況下對符合入選標(biāo)準(zhǔn)的170例患者行TCSS評分，同時隨機(jī)抽取其中的20例患者分別在兩個不同時間點進(jìn)行評分。評分順序隨機(jī)，并在患者自愿、清醒、安靜的狀態(tài)下進(jìn)行。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。用四格表分析TCSS評分的靈敏度、特異度、假陽性率、假陰性率、似然比、預(yù)測值、約登指數(shù)及Kappa 值（κ 值），采用相關(guān)性分析計算TCSS評分的重測信度系數(shù)r 值。以神經(jīng)肌電圖檢查結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，繪制TCSS評分的受試者工作特性（ROC）曲線，計算曲線下面積，并找出合適的截斷點。

2 結(jié) 果

2.1 患者的評分情況 TCSS檢查得分0～5分91例（53.5%），6～8 分32 例（18.8%），9～11 分26例（15.3%），12～19分21例（12.4%）。

2.2 TCSS評分的可靠性評價 研究者在未知患者肌電圖結(jié)果的情況下，隨機(jī)抽取20例患者分別進(jìn)行了兩次TCSS 評分（兩次評分相隔不超過1周），選用重測信度對其進(jìn)行可靠性評價。兩次測量的重測信度系數(shù)r為0.985，且有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。TCSS評分的可靠性評價見表1。

表1 TCSS評分的可靠性評價

2.3 TCSS評分的ROC 曲線分析 以不同截斷點時的1－特異度為橫軸，靈敏度為縱軸，繪制ROC曲線，結(jié)果顯示，該評分系統(tǒng)的ROC 曲線下面積為0.865（標(biāo)準(zhǔn)誤為0.030，95%CI為0.807～0.924），且有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。TCSS評分的ROC曲線圖見圖1。

2.4 TCSS評分合適截斷點的選擇 ROC 曲線上最靠近左上角的點所對應(yīng)的靈敏度和特異度都是較大的，該點為ROC 曲線的正切線與曲線相交的點，常以此點所對應(yīng)的診斷界值作為最佳診斷界值，因此，靈敏度與特異度之和最大的點就是最佳截斷點［6］。計算TCSS不同截斷點下對應(yīng)的約登指數(shù)發(fā)現(xiàn)，隨著TCSS截斷點值由小到大，其靈敏度單調(diào)遞減，特異度單調(diào)遞增，當(dāng)以TCSS＝5分為截斷點時，其靈敏度（77.9%）與特異度（91.2%）之和為最大，所對應(yīng)的約登指數(shù)最大為0.691。TCSS截斷點的選擇見表2。

圖1 TCSS評分的ROC曲線圖

表2 TCSS截斷點的選擇

2.5 TCSS評分≥5 分的診斷試驗評價 TCSS評分≥5分的診斷試驗結(jié)果見表3。以5分為TCSS評分的合適截斷點，其對應(yīng)的靈敏度、特異度、假陽性率、假陰性率、似然比、預(yù)測值、約登指數(shù)及κ值見表4。

表3 TCSS評分≥5分的診斷試驗結(jié)果 例（%）

表4 TCSS評分≥5分的統(tǒng)計指標(biāo)值

3 討 論

3.1 TCSS評分的診斷價值 一般認(rèn)為，ROC 曲線下面積在0.5～0.7之間表示診斷價值較低，在0.7～0.9之間表示診斷價值中等，在0.9以上表示診斷價值較高［6］。圖1顯示，TCSS評分的ROC曲線下面積為0.865，且有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），表明其在篩查DPN 中具有中等診斷價值。信度系數(shù)一般要求達(dá)到0.7以上，本研究得出TCSS評分的重測信度系數(shù)r值為0.985，且有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），表明TCSS評分重測信度良好，可靠性高。除此以外，本研究還發(fā)現(xiàn)，當(dāng)以TCSS＝5分為截斷點時，即當(dāng)TCSS≥5分判斷為DPN，否則為非DPN，此時的靈敏度（77.9%）與特異度（91.2%）之和為最大，所對應(yīng)的約登指數(shù)最大為0.691，提示本研究納入的研究對象確立的TCSS診斷截斷點以5分較為合適，這與Perkins等［3］和劉鳳等［4］的研究結(jié)果相一致。此外，本研究得出TCSS＝5分的靈敏度為77.9%，相比劉鳳等［4］的研究低，可能與本研究中單純發(fā)生上肢周圍神經(jīng)病變的例數(shù)較多，使得DPN 組中TCSS≥5分的患者減少，導(dǎo)致靈敏度較低。

3.2 TCSS診斷試驗的評價 診斷試驗的評價一般包括真實性、可靠性和收益三個方面。本研究結(jié)果顯示，TCSS≥5 分具有較高的靈敏度、特異度、陽性似然比和較低的假陽性率、假陰性率、陰性似然比，同時約登指數(shù)也較高，表明其真實性較好；Kappa檢驗用來評價兩種檢驗方法的一致性，一般認(rèn)為κ＜0.4 表示一致性差，κ 在0.4～0.75表示一致性較好，κ＞0.75表示一致性高［7］，本研究中TCSS≥5 分的κ 值為0.636，表明其與神經(jīng)肌電圖檢查具有較好的一致性；TCSS≥5 分的陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值均較高，表明其收益性較好。

3.3 TCSS可作為糖尿病?？谱o(hù)士篩查DPN 的方法糖尿病專科護(hù)士在糖尿病患者的終身管理中處于舉足輕重的地位［8］，實施糖尿病并發(fā)癥的篩查及干預(yù)是?？谱o(hù)士的重要工作內(nèi)容之一。由于糖尿病患者人數(shù)眾多，臨床篩查工作量較大，因此，探索操作簡便、經(jīng)濟(jì)、重復(fù)性好的檢查方法［9］是醫(yī)護(hù)人員的研究方向。TCSS是相對簡單有效的篩查方法，評分內(nèi)容比較全面，包含了癥狀和體征，檢查相對客觀，便于護(hù)士操作。本研究表明，該評分系統(tǒng)具有較好的篩查價值，且與神經(jīng)肌電圖檢查的一致性較好，可靠性高，適合臨床?？谱o(hù)士對住院患者行DPN的篩查，以便及早采取護(hù)理干預(yù)，減輕患者痛苦，防止病情的發(fā)展與惡化。

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