溫水群，梁惠蘭，謝水群，徐秋萍，陳紅蓮，徐衛(wèi)軍

（廣東省肇慶市第一人民醫(yī)院，廣東肇慶 526000）

腦卒中后伴有吞咽障礙的清醒卒中患者6個(gè)月內(nèi)死亡率為33%，營(yíng)養(yǎng)不良是卒中患者常見的并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者預(yù)后［1］。腦卒中后吞咽障礙患者的飲食問(wèn)題是康復(fù)護(hù)理的重要內(nèi)容之一，同時(shí)也是后續(xù)治療以及康復(fù)的重要保障之一。近年來(lái)，隨著腦卒中發(fā)病率逐年升高，腦卒中后吞咽障礙患者隨之增多，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑不斷涌現(xiàn)，但大多價(jià)格不菲，而且胃腸道并發(fā)癥多，不利于長(zhǎng)期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，給患者及其家屬造成沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和精神負(fù)擔(dān)。為了使腦卒中后伴有吞咽障礙患者獲得良好的營(yíng)養(yǎng)支持，改善預(yù)后，本院康復(fù)科將日常食材制作而成的食譜應(yīng)用于腦卒中后吞咽障礙患者，取得良好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 入選標(biāo)準(zhǔn)：符合1995年全國(guó)第四次腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］，經(jīng)頭顱CT 或MRI證實(shí)，意識(shí)清楚，患者知情同意并自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往有其他原因所致的吞咽功能障礙，認(rèn)知功能障礙，生命體征不穩(wěn)定或呼吸機(jī)輔助呼吸者，有心、肝、腎等重要臟器損害者。2013年1月至2015年1月在康復(fù)科住院的符合入選標(biāo)準(zhǔn)的腦卒中后吞咽障礙患者60例。根據(jù)患者自愿原則分為A、B、C 3組，每組20例。A 組男16 例、女4 例；年 齡45～78 歲，平 均（64.7±11.9）歲；腦出血11 例，腦梗死9 例；洼田飲水試驗(yàn)［3］1～2級(jí)15例，3級(jí)5例；吞糊試驗(yàn)通過(guò)2例，未通過(guò)3例；帶入胃管2例，入院后插胃管1例；總蛋白（65.9±3.1）g／L，白蛋白（36.7±2.9）g／L，血紅蛋白（124.7±3.7）g／L。B組男17例、女3例；年齡45～83歲，平均年齡（65.2±12.1）歲；腦出血10例，腦梗死10例；洼田飲水試驗(yàn)1～2級(jí)14例，3級(jí)6例；吞糊試驗(yàn)通過(guò)3例，未通過(guò)3例；帶入胃管2 例，入院后插胃 管1 例；總 蛋 白（65.8±3.3）g／L，白蛋 白（35.9±3.8）g／L，血 紅 蛋 白（125.1±2.4）g／L。C 組 男15例、女5 例；年 齡43～76歲，平均（65.3±13.1）歲；腦出血9例，腦梗死11例；洼田飲水試驗(yàn)1～2級(jí)14例，3級(jí)6例；吞糊試驗(yàn)通過(guò)2例，未通過(guò)4例；帶入胃管2例，入院后插胃管2例；總蛋白（64.9±2.1）g／L，白蛋白（35.5±2.3）g／L，血紅蛋白（124.6±2.8）g／L。3組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 方法

1.2.1 吞咽功能評(píng)估 所有腦卒中患者入院待生命體征平穩(wěn)后，在進(jìn)食、進(jìn)水之前行洼田飲水試驗(yàn)。通過(guò)洼田飲水試驗(yàn)，了解患者吞咽障礙的程度，以選擇適當(dāng)食物和對(duì)應(yīng)的食物形態(tài)以及進(jìn)食方法。洼田飲水試驗(yàn)1～2級(jí)患者給予經(jīng)口攝食醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)點(diǎn)餐系統(tǒng)正常餐；洼田飲水試驗(yàn)3級(jí)以上，嘗試改變食物黏稠度，為患者提供經(jīng)口進(jìn)食機(jī)會(huì)，但需要進(jìn)一步進(jìn)行吞糊測(cè)試，吞糊試驗(yàn)通過(guò)者可考慮經(jīng)口進(jìn)食，失敗者給予留置胃管鼻飼食物。

1.2.2 膳食方法

1.2.2.1 A 組 A 組患者使用安素腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)粉劑，能量1 891kJ／100g，其中碳水化合物含量60.7g／100g、脂肪含量15.9g／100g、蛋白質(zhì)含量15.9g／100g，每天4～6餐。

1.2.2.2 B 組 B 組患者使用患者家屬自制食物，家屬根據(jù)營(yíng)養(yǎng)師意見自備食物和自行制作。營(yíng)養(yǎng)師根據(jù)營(yíng)養(yǎng)和能量需求均衡搭配，要求總能量7 813～8 392kJ／d，其中碳水化合物58.6%、脂肪29.9%、蛋白質(zhì)12.2%，蔬菜類261g，每天4～6餐。以上內(nèi)容制作成指導(dǎo)卡片發(fā)給家屬。

1.2.2.3 C 組 C 組患者實(shí)行日常食材試驗(yàn)飲食。食材：精米、各種豆類（黃豆、黑豆、綠豆）、各種肉類（瘦豬肉、牛肉、雞肉、魚肉）、蔬菜類（有葉青菜、胡蘿卜、白蘿卜、黃瓜、山藥、香菇、豆腐）、水果（蘋果、梨、香蕉）、蓍類、五谷雜糧（苞谷粒、粟米、小米、赤豆、蕓豆、薏仁）、各種湯料（熬好雞湯、魚湯、排骨湯）、食鹽、調(diào)和油。食譜：1號(hào)雞肉＋米糊，2號(hào)魚肉＋米糊，3號(hào)豆類＋米糊，4號(hào)骨湯＋米糊，5號(hào)五谷雜糧糊，加入蔬菜類、食鹽、調(diào)和油適量，250～300ml／份。將每款食譜的內(nèi)容及進(jìn)食方法輸入本院網(wǎng)絡(luò)點(diǎn)餐系統(tǒng)，并制成飲食宣教視頻，在病房的電視網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)播放。營(yíng)養(yǎng)師根據(jù)患者體質(zhì)量、營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)檢驗(yàn)結(jié)果、疾病等制定患者的日常食材及食材的量。合并其他疾病，如糖尿病患者需根據(jù)血糖情況配制糖尿病飲食，腎功能損害患者予低鹽低蛋白飲食，心功能不全患者予低鹽飲食并控制水分?jǐn)z入。每天應(yīng)用不同的套餐，兩餐之間進(jìn)食水果泥，每天4～6餐，保證總能量在7 583～8 647kJ／d，其中碳水化合物55.6%、脂肪26.9%、蛋白質(zhì)16.2%，蔬菜類455g。日常食材配制成糊狀或碎食給患者食用。

1.2.3 觀察指標(biāo) 觀察比較3組患者1個(gè)月后營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)（總蛋白、白蛋白和血紅蛋白）及1月內(nèi)腹脹、腹瀉（4次／d以上）、便秘（3d以上無(wú)大便）等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料采用F 檢驗(yàn)，兩組間比較采用SNK 檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 3組患者1個(gè)月后營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)比較 見表1。

表1 3組患者1個(gè)月后營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)比較 g／L

2.2 3組患者1個(gè)月后并發(fā)癥發(fā)生情況 見表2。

表2 3組患者1個(gè)月后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 例

3 討 論

3.1 日常食材試驗(yàn)飲食改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況效果好 加強(qiáng)腦卒中后吞咽障礙患者營(yíng)養(yǎng)支持的護(hù)理，可改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況，減少并發(fā)癥，提高生命質(zhì)量［4］。家屬自行制作食物由于制作方法不當(dāng)、食物營(yíng)養(yǎng)搭配不均、食物型態(tài)選擇不當(dāng)，有的甚至怕制作麻煩等原因，導(dǎo)致患者所需營(yíng)養(yǎng)素?cái)z入不足。而腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑大多價(jià)格不菲。日常食材試驗(yàn)飲食是根據(jù)患者的體質(zhì)量、營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)、疾病等因素，針對(duì)性地制定患者的膳食，隨變化不斷調(diào)整。本文研究結(jié)果顯示，日常食材制作的食物與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑比較患者營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)無(wú)差異，胃腸道不良反應(yīng)明顯低于腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑；日常食材制作的食物與家屬自制的食物比較患者營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)有顯著的差異，食用家屬自制食物組患者便秘的發(fā)生率明顯高于日常食材制作組。提示腦卒中后吞咽障礙患者應(yīng)用日常食材制作膳食，既能保證患者營(yíng)養(yǎng)需要，又能調(diào)節(jié)患者身體的內(nèi)環(huán)境平衡。

3.2 吞咽障礙患者進(jìn)食護(hù)理的注意事項(xiàng) 吞咽障礙患者食物性狀應(yīng)根據(jù)吞咽能力來(lái)選擇，從易到難，由糊狀－軟食－碎食－流質(zhì)食物，鼻飼或喂食前30 min 讓患者坐位或半坐臥位（床頭抬高30°），喂食時(shí)用邊緣鈍厚長(zhǎng)柄小匙，并將食物送到健側(cè)舌后部或頰部，喂食速度要慢，少量（約2～4ml／次），食物溫度25～30℃，250～300 ml／餐，每次喂食前檢查口腔食物是否咽下，防止兩次食物重疊在口腔內(nèi)，進(jìn)餐后取坐位或半坐臥位30min，避免食物反流。

［1］楊莘.神經(jīng)疾病護(hù)理學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：101－105.

［2］王擁軍，盧德宏，崔麗英，等.現(xiàn)代神經(jīng)病學(xué)進(jìn)展［M］.北京：科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，2004：129－190.

［3］陳文彬，王友，吳杰，等.診斷學(xué)［M］.5版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2002：238.

［4］黃文杰，劉麗丹，陸萍靜，等.腦卒中伴吞咽障礙患者營(yíng)養(yǎng)支持及護(hù)理［J］.現(xiàn)代臨床護(hù)理，2012，11（12）：61－63.