栗 晨 栗玉彬 王 輝 (吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院超聲科，吉林 長(zhǎng)春 30033)

肝癌患者易繼發(fā)門靜脈內(nèi)栓子形成，其性質(zhì)可能是癌栓，也可能為血栓，而肝硬化、脾切除或感染性疾病等亦可導(dǎo)致門靜脈內(nèi)血栓形成。通過(guò)應(yīng)用彩色多普勒血流成像(CDFI)結(jié)合超聲造影技術(shù)(CEUS)對(duì)門靜脈內(nèi)栓子性質(zhì)進(jìn)行鑒別，為臨床針對(duì)老年患者選擇適當(dāng)?shù)闹委煼桨柑峁┛陀^依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2013年3月至2014年8月來(lái)我院檢查發(fā)現(xiàn)門靜脈內(nèi)栓子的患者46例，其中男37例，女性9例，年齡56～72〔平均(64±5.18)〕歲，其中門靜脈癌栓34例，門靜脈血栓12例，患者均經(jīng)術(shù)后病理或磁共振成像(MRI)掃描證實(shí)。

1.2 儀器與方法

1.2.1 儀器 使用GE logiq E9彩色多普勒超聲診斷儀，配有反向脈沖諧波顯像造影功能(PIH)，4C凸陣探頭，頻率2～4 MHz。

1.2.2 超聲造影劑 意大利Bracco公司生產(chǎn)的SonoVue，為磷脂包裹的六氟化硫(SF6)，使用前用生理鹽水5 ml配成微泡懸濁液，造影時(shí)抽吸2.4 ml團(tuán)注入肘部淺靜脈。

1.2.3 方法 首先以常規(guī)二維超聲及彩色多普勒超聲多個(gè)切面掃查肝臟，詳細(xì)記錄栓子的位置、回聲、填充形式、累及范圍，重點(diǎn)觀察栓子內(nèi)部血流顯示情況，做出造影前初步診斷。之后選定病灶部位，固定探頭，注入造影劑，實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)觀察記錄栓子在動(dòng)脈相(0～30 s)、門靜脈相(30～120 s)及延遲相(120 s以后)的造影劑灌注情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS16.0軟件行χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 CDFI檢測(cè)門靜脈栓子 34例癌栓多表現(xiàn)為自肝內(nèi)向肝外生長(zhǎng)，31例完全填充于門靜脈主干或左、右分支，3例為部分填充于門靜脈主干或左、右分支。栓子內(nèi)部表現(xiàn)多為分布不均的中-高回聲，與管壁分界不清，門靜脈管壁不規(guī)整或中斷。29例癌栓內(nèi)可見(jiàn)點(diǎn)狀或短線狀血流信號(hào)，5例癌栓內(nèi)未見(jiàn)明顯血流信號(hào)。12例血栓則多表現(xiàn)為肝外向肝內(nèi)生長(zhǎng)，2例完全填充于門靜脈，10例為部分填充于門靜脈。10例血栓內(nèi)部均為分布尚均勻的低-中等回聲，門靜脈管壁規(guī)整、清晰，無(wú)中斷或破壞，僅2例血栓內(nèi)部表現(xiàn)為分布不均的略高回聲，與管壁分界欠清，門靜脈管壁欠規(guī)整。12例血栓內(nèi)均未見(jiàn)明顯血流信號(hào)。

2.2 CEUS檢測(cè)門靜脈栓子 34例癌栓均呈“快進(jìn)快出”表現(xiàn)，即動(dòng)脈相早增強(qiáng)，其中31例癌栓呈整體均勻性增強(qiáng)，3例呈部分不均勻性增強(qiáng)，增強(qiáng)程度均高于周圍肝實(shí)質(zhì)回聲，門靜脈相和延遲相造影劑消退，栓子回聲明顯減低。12例血栓在動(dòng)脈相、門靜脈相和延遲相均未見(jiàn)明顯造影劑填充。

2.3 CDFI及CEUS對(duì)門靜脈栓子性質(zhì)的鑒別 CDFI診斷出34例癌栓患者中的29例，另5例癌栓由于門靜脈管壁尚規(guī)整，栓子內(nèi)未見(jiàn)明顯血流信號(hào)而誤診為血栓;而CEUS則診斷出全部34例癌栓。CDFI判定癌栓的敏感度85.3%(29/34)，特異度83.3%(10/12)，準(zhǔn)確率84.8%(39/46);CEUS判定癌栓的敏感度 100.0%(34/34)，特異度 100.0%(12/12)，準(zhǔn)確率100.0%(46/46)。見(jiàn)表1。

表1 門靜脈癌栓及血栓的CDFI特征比較〔n(%)〕

3 討論

門靜脈栓子的形成是一個(gè)復(fù)雜的多因素過(guò)程。門靜脈癌栓多繼發(fā)于肝癌，由于肝癌結(jié)節(jié)壓迫中央靜脈使其閉塞，肝動(dòng)脈高血供致腫瘤區(qū)血竇內(nèi)壓力增高，形成動(dòng)靜脈瘺，門靜脈血液回流受阻或逆流，癌細(xì)胞進(jìn)入門靜脈系統(tǒng)所致。門靜脈血栓形成原因則多是由于肝硬化門脈高壓時(shí)門靜脈內(nèi)血流速度減慢及肝功能損傷使凝血系統(tǒng)異常，導(dǎo)致血栓形成〔1〕。超聲由于其無(wú)創(chuàng)、簡(jiǎn)便、價(jià)廉、可動(dòng)態(tài)觀察等優(yōu)點(diǎn)，是檢查門靜脈栓子的首選檢查，敏感度和特異度為60%～100%，可清楚地顯示門靜脈內(nèi)栓子回聲，填充方式及內(nèi)部有無(wú)血流信號(hào)等〔2〕。既往對(duì)于門靜脈部分阻塞，栓子內(nèi)無(wú)明顯血流信號(hào)的患者，多在CDFI基礎(chǔ)之上，較依賴在肝內(nèi)發(fā)現(xiàn)惡性病灶，但對(duì)于彌漫性小結(jié)節(jié)肝癌類似肝硬化者，癌灶不明顯時(shí)，則不易確診癌栓，而大部分原發(fā)性肝癌患者多有肝硬化病史，亦有可能形成門靜脈血栓。正確診斷門靜脈栓子的性質(zhì)，對(duì)疾病的治療方式、栓子的處理原則及預(yù)后均有非常重要的臨床價(jià)值〔3，4〕。

近年來(lái)，超聲造影作為快速發(fā)展的新技術(shù)，由于其可以顯著提高微小血管內(nèi)血流信號(hào)的檢出率，近年來(lái)已成為無(wú)創(chuàng)性評(píng)價(jià)組織微循環(huán)及腫瘤新生血管的重要影像學(xué)手段〔5，6〕。第二代超聲造影劑SonoVue是磷脂包裹的六氟化硫氣體微泡，平均直徑僅有2.5 μm，遠(yuǎn)小于栓子內(nèi)滋養(yǎng)血管直徑，可通過(guò)肺循環(huán)分布于全身血液，最終通過(guò)呼吸排出，穩(wěn)定性好，安全性高。門靜脈癌栓同肝癌一樣主要由肝動(dòng)脈供血，血供較豐富。正常肝實(shí)質(zhì)主要由門靜脈供血，因此動(dòng)脈相癌栓增強(qiáng)程度高于周圍肝實(shí)質(zhì)及門靜脈。門脈相來(lái)源于肝動(dòng)脈的造影劑廓清后，而此時(shí)肝實(shí)質(zhì)和門靜脈正處于較明顯的強(qiáng)化階段，新的造影劑補(bǔ)充不足，癌栓增強(qiáng)程度迅速消退至等于或低于周圍肝實(shí)質(zhì)。值得注意的是，有3例癌栓造影顯示部分不均勻增強(qiáng)，后經(jīng)病理證實(shí)為癌栓和血栓的混合病灶。門靜脈血栓主要是由血小板、紅細(xì)胞、白細(xì)胞和纖維素構(gòu)成，不存在血液供應(yīng)，因此本組12例血栓三個(gè)時(shí)相均未見(jiàn)明顯造影劑填充，表現(xiàn)為門靜脈高回聲襯托下的充盈缺損。常規(guī)超聲易漏檢一些極低速、細(xì)小的血流信號(hào)，尤其一些較小的癌栓內(nèi)的血流信號(hào)多不明顯，而超聲造影則可顯示組織微循環(huán)水平的灌注。本研究中有5例門靜脈栓子由于常規(guī)超聲未檢測(cè)出明顯血流信號(hào)而不能明確診斷其性質(zhì)，經(jīng)超聲造影后，可敏感的反映栓子的血流灌注，由此做出正確診斷。

1 陳 曉，張衛(wèi)兵，秦德霞，等.彩色多普勒超聲診斷原發(fā)性肝癌并門靜脈癌栓的價(jià)值〔J〕.臨床醫(yī)學(xué)，2012;32(10):16-7.

2 盧 祥，張 力.門靜脈血栓形成的診斷及治療研究進(jìn)展〔J〕.人民軍醫(yī)，2014;57(4):448-50.

3 顧莉紅，李鳳華，李 萍，等.實(shí)時(shí)灰階超聲造影評(píng)價(jià)肝移植術(shù)前門脈系統(tǒng)栓子的價(jià)值〔J〕.中國(guó)醫(yī)學(xué)影像技術(shù)，2008;24(4):557-9.

4 李 頡，李春伶，高永艷，等.肝移植術(shù)前門靜脈系統(tǒng)栓子超聲造影參數(shù)成像的臨床應(yīng)用〔J〕.中國(guó)醫(yī)學(xué)影像技術(shù)，2011;27(5):1009-12.

5 Carr CL，Lindner JR.Myocardial perfusion imaging with contrast echocardiography〔J〕.Curr Cardiol Rep，2008;10(3):233.

6 戴 晴，姜玉新.超聲造影的臨床應(yīng)用〔J〕.中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院學(xué)報(bào)，2008;30(1):1.