李秀云 王 丹 張開金 周 玲 徐 康 趙 旭 葉 青

(南京市鼓樓區(qū)模范西路社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心護(hù)理部，江蘇 南京 210013)

糖調(diào)節(jié)受損(IGR)即空腹血糖受損(IFG)和(或)糖耐量受損(IGT)，近年來多被稱為糖尿病前期，它是預(yù)測未來患糖尿病的重要指標(biāo)，也是預(yù)測未來發(fā)生心血管疾病的標(biāo)志〔1，2〕。目前，IGR在我國呈高發(fā)態(tài)勢，2007～2008年全國調(diào)查顯示〔3〕，在大于20歲以上人群中，IGR患病率為15.5%，超過糖尿病的患病率(9.7%)。國內(nèi)外的相關(guān)研究認(rèn)為IGR各亞組具有不同的特征，其發(fā)病機(jī)制也不同〔4～6〕。本研究旨在探討IGR不同亞組的基本特征以及胰島素抵抗(IR)增加和胰島β細(xì)胞分泌功能下降對不同亞組的影響。

1 對象與方法

1.1 對象 選取2010～2011年在南京市某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心所有參加健康體檢的社區(qū)居民，排除已有明確糖尿病病史、腫瘤史、正在服用降血脂藥物者。共有4 139例被獲取完整資料，除新診斷499例糖尿病患者外，3 640例非糖尿病患者進(jìn)入本研究。糖調(diào)節(jié)正常者(NGT)1 698例，空腹血糖受損(IFG)者745例，糖耐量受損(IGT)者551例，聯(lián)合糖調(diào)節(jié)受損(CGI)者646例。年齡23～80歲，平均年齡為(56.7±9.52)歲。男1 162例，女2 478例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)1999年世界衛(wèi)生組織(WHO)的標(biāo)準(zhǔn)以及2003年美國糖尿病協(xié)會對IFG修訂的標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)行分類〔7〕:正常糖耐量(NGT):空腹血糖(FPG)＜5.6 mmol/L并且2 h血糖＜7.8 mmol/L。IGR:包括以下三種情況①IFG:FPG≥5.6 mmol/L并且 ＜7.0 mmol/L，2 h血糖 ＜7.8 mmol/L;②IGT:2 h血糖≥7.8 mmol/L且 ＜11.1 mmol/L，F(xiàn)PG ＜5.6 mmol/L;③CGI:FPG≥5.6 mmol/L且＜7.0 mmol/L，2 h血糖≥7.8 mmol/L且＜11.1 mmol/L。糖尿病(DM):FPG≥7.0 mmol/L和(或)2 h血糖≥11.1 mmol/L。

1.3 調(diào)查內(nèi)容 用統(tǒng)一設(shè)計的調(diào)查表進(jìn)行問卷調(diào)查，詢問基本人口學(xué)信息，疾病史，按標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行人體測量。身高、腰圍精確到0.1 cm，體重精確到0.1 kg。保證5 min以上的休息后測量血壓3次，計算平均血壓。隔夜空腹8 h以上，分別抽取靜脈血測定空腹及OGTT(口服75 g葡萄糖后)30 min，120 min血糖及胰島素。血糖及甘油三酯(TG)、總膽固醇(TC)、低密度脂蛋白-膽固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白-膽固醇(HDL-C)等生化指標(biāo)測定由自動生化分析儀(AU2700，OLYMPUS)完成，血清胰島素測定采用放射免疫法，試劑盒由北京北方科技有限公司提供。上述調(diào)查和采樣均獲得被調(diào)查者同意并簽署知情同意書，調(diào)查員為經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的醫(yī)務(wù)人員。

1.4 數(shù)據(jù)處理 采用EPIDATA3.1軟件兩人雙軌錄入全部數(shù)據(jù)資料，核對無誤后供分析使用。根據(jù)穩(wěn)態(tài)模式評估法公式〔8〕計算胰島素抵抗指數(shù)(HOMA-IR)=FPG×空腹胰島素/22.5，胰島β細(xì)胞基礎(chǔ)分泌指數(shù)(HOMA-%β)=20×空腹胰島素/(FPG－3.5)。糖負(fù)荷后早期相胰島β細(xì)胞分泌功能(△I30/△G30)=(30 min胰島素 －空腹胰島素)/(30 min血糖 －FPG)。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS20.0進(jìn)行單因素檢驗、LSD法及χ2檢驗。多分類Logistic回歸模型進(jìn)行多因素分析。

2 結(jié)果

2.1 研究對象的一般特征 四組人群的性別構(gòu)成不同，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.001)。糖調(diào)節(jié)受損各組的年齡、BMI、腰圍、收縮壓、舒張壓、LDL-C、TC、TG平均水平均高于 NGT組，HDL-C水平均低于NGT組(P均＜0.05)。見表1。

表1 研究對象的一般特征(±s)

表1 研究對象的一般特征(±s)

與NGT比較:1)P＜0.05，2)P＜0.01;與IFG比較:3)P＜0.01;與IGT比較:4)P＜0.01

一般特征 NGT(n=1 698) IFG(n=745) IGT(n=551) CGI(n=646) P值男/女〔n(%)〕 459(27.0)/1 239(73.0)311(41.7)/434(58.3)161(29.2)/390(70.8)231(35.8)/415(64.2)＜0.001 0.006＜0.001年齡(歲) 55.09±9.39 56.32±9.292) 59.02±9.422)3) 59.56±9.142)3) ＜0.001 BMI(kg/m2) 23.56±2.99 24.34±2.932) 24.61±3.092) 25.27±3.322)3)4) ＜0.001腰圍(cm) 81.76±9.04 85.15±8.982) 85.36±8.992) 87.18±9.222)3)4) ＜0.001收縮壓(mmHg) 122.54±15.54 129.50±17.442) 129.50±15.752) 133.64±17.072)3)4) ＜0.001舒張壓(mmHg) 74.65±9.83 78.10±10.402) 76.50±9.822)3) 78.67±10.412)4) ＜0.001 HDL-C(mmol/L) 1.32±0.34 1.28±0.342) 1.23±0.332)3) 1.23±0.302)3) ＜0.001 LDL-C(mmol/L) 2.68±0.70 2.79±0.792) 2.77±0.811) 2.78±0.801) 0.001 TG(mmol/L)TC(mmol/L)1.31±0.96 4.66±0.97 1.45±0.862)4.78±1.032)1.66±0.932)3)4.77±1.051)1.69±1.002)3)4.78±1.022)

2.2 四組人群胰島素抵抗指數(shù)及胰島β細(xì)胞分泌功能比較四組HOMA-IR平均水平間存在顯著差異(P＜0.001)，CGI組＞IFG組＞IGT組＞NGT組(P均＜0.05)。四組的HOMA-% β平均水平間存在顯著差異(P＜0.001)，進(jìn)一步兩兩比較發(fā)現(xiàn)，IFG、CGI組 HOMA-% β水平均低于 NGT、IGT組(P均 ＜0.01)，而IFG組與CGI組、IGT組與NGT組HOMA-% β水平間的差異無統(tǒng)計學(xué)意義。四組的△I30/△G30平均水平間存在顯著性差異(P＜0.001)，兩兩比較顯示，糖調(diào)節(jié)受損各亞組的△I30/△G30平均水平均低于NGT組(均P＜0.01)。CGI組的△I30/△G30水平低于IFG(P＜0.05)和IGT(P＜0.05)組，而IFG和IGT組之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義。見表2。

2.3 胰島素抵抗及胰島β細(xì)胞分泌功能與糖調(diào)節(jié)受損的多分類Logistic回歸分析 以NGT為對照組，IGT、IFG、CGI為病例組，建立多分類Logistic回歸模型，探討HOMA-IR、HOMA-% β、△I30/△G30與糖調(diào)節(jié)受損的關(guān)系。將三項指標(biāo)數(shù)據(jù)均從低到高按四分位進(jìn)行分級，調(diào)整因素為性別、年齡、BMI。結(jié)果顯示:隨著HOMA_IR水平的增加，IFG、CGI發(fā)生風(fēng)險均遞增(P均＜0.001);隨著HOMA-% β水平的降低，IFG、CGI發(fā)生風(fēng)險均遞增(P均＜0.001)，HOMA-% β水平＜P25者發(fā)生IGT風(fēng)險增加〔OR(95%CI)為 1.51(1.32～2.02)〕;隨著△I30/△G30水平的降低，IGT、IFG、CGI發(fā)生風(fēng)險均呈顯著遞增趨勢(P均 ＜0.001)，并且在△I30/△G30降低水平等同的情況下，IFG、IGT、CGI發(fā)生風(fēng)險依次遞增，如＜P25者與≥P75者相比，三組相應(yīng)的OR(95%CI)分別為 2.02(1.56～2.61)，3.51(2.59～4.76)，6.20(4.61～8.33)，依次遞增。見表3。

表2 四組人群HOMA-IR及胰島β細(xì)胞分泌功能比較〔OR(95%CI)〕

表3 IR及胰島β細(xì)胞分泌功能與糖調(diào)節(jié)受損的多分類Logistic回歸模型

3 討論

IR和胰島β細(xì)胞分泌功能受損被認(rèn)為是2型糖尿病的兩個重要發(fā)病機(jī)制〔9〕。國內(nèi)外的研究表明，在糖尿病前期即有不同程度的胰島素抵抗和胰島β細(xì)胞分泌功能受損，而以上兩種機(jī)制對糖調(diào)節(jié)受損各亞組的作用不盡相同〔5，6〕。目前，葡萄糖鉗夾技術(shù)被認(rèn)為是評價胰島素抵抗和胰島分泌功能的金標(biāo)準(zhǔn)，但對于大樣本人群而言，HOMA模型更方便，且對受試者創(chuàng)傷較小〔10〕。國外的研究報道，HOMA-IR與高胰島素-正糖鉗夾技術(shù)、HOMA-%β與高糖變量鉗夾技術(shù)所得結(jié)果的相關(guān)系數(shù)分別為 rs=0.88(P ＜0.000 1)和 rs=0.61(P ＜0.01)〔8〕。HOMA-IR是主要反映肝臟胰島素抵抗的指標(biāo)，HOMA-% β是主要反映空腹?fàn)顟B(tài)下胰島β細(xì)胞基礎(chǔ)分泌功能的指標(biāo)。本文還分析了△I30/△G30-評價糖負(fù)荷后早期相胰島β細(xì)胞分泌功能的指標(biāo)〔11〕，HOMA模型與△I30/△G30結(jié)合使用，能較全面地反映機(jī)體的IR程度和胰島β細(xì)胞功能。本文單因素分析顯示，CGI組HOMA-IR平均水平 ＞IFG組 ＞IGT組 ＞NGT組(均 P＜0.05)。而Abdul-Ghani等〔12〕針對墨西哥裔美國人的研究報道與該結(jié)果不盡一致，僅發(fā)現(xiàn)IFG組和CGI組HOMA-IR水平高于NGT組和IGT組，未見IFG組與CGI組HOMA-IR水平間差異有統(tǒng)計學(xué)意義。魏雯等〔13，14〕的研究顯示:IFG、CGI組的 HOMA-% β均低于IGT者，IFG與CGI組的HOMA-% β平均水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義，這與本文的研究結(jié)果一致。有關(guān)IFG組與IGT組的△I30/△G30平均水平比較，有完全不同的研究報道，國內(nèi)魏雯等〔13〕對2 139例社區(qū)人群的研究顯示，IFG組的△I30/△G30平均水平顯著高于IGT組。而Abdul-Ghani等〔12〕報道的結(jié)果則與之相反。本文未發(fā)現(xiàn)IFG組與IGT組的△I30/△G30平均水平差別有統(tǒng)計學(xué)意義。導(dǎo)致不同研究結(jié)果差異的原因可能與樣本量差異以及其他特征因素的潛在影響有關(guān)。

本研究認(rèn)為，糖調(diào)節(jié)受損各亞組具有不同的特征及發(fā)病機(jī)制，對糖調(diào)節(jié)受損不同亞組人群實施干預(yù)，應(yīng)針對不同病因采取相應(yīng)的防治措施，進(jìn)而提高防治效果。

本研究樣本來自社區(qū)自然人群且樣本量較大，并對組間分布不均衡可能影響IR及胰島分泌功能的性別、年齡、BMI因素進(jìn)行調(diào)整后計算發(fā)病風(fēng)險，結(jié)果更為可靠，但尚需同類研究加以驗證?？傊?，及早發(fā)現(xiàn)糖調(diào)節(jié)受損者并針對不同病因?qū)嵤└深A(yù)措施是未來糖尿病及心血管疾病預(yù)防的重點(diǎn)。

1 Tabák AG，Herder C，Rathmann W，et al.Prediabetes:a high-risk state for diabetes development〔J〕.Lancet，2012;16:2279-90.

2 Rydén L，Mellbin L.Glucose perturbations and cardiovascular risk:challenges and opportunities〔J〕.Diab Vasc Dis Res，2012;9(3):170-6.

3 中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會.中國2型糖尿病防治指南(2010年版)〔J〕.中國糖尿病雜志，2012;20(1):S1-S37.

4 王申奇，陳惠芬，侯旭宏，等.糖調(diào)節(jié)受損患者的臨床特征及2年自然轉(zhuǎn)歸分析〔J〕.上海交通大學(xué)學(xué)報(醫(yī)學(xué)版)，2011;11:1603-5.

5 Bergman M.Pathophysiology of prediabetes and treatment implications for the prevention of type 2 diabetes mellitus〔J〕.Endocrine，2013;43:504-13.

6 Faerch K，Vaag A，Holst JJ，et al.Natural history of insulin sensitivity and insulin secretion in the progression from normal glucose tolerance to impaired fasting glycemia and impaired glucose tolerance:the Inter99 Study〔J〕.Diabetes Care，2009;32(3):439-44.

7 American Diabetes Association.Diagnosis and classification of diabetes mellitus〔J〕.Diabetes Care，2011;34(S1):S62-S69.

8 Matthews DR，Hosker JP，Rudenski AS，et al.Homeostasis model assessment:insulin resistance and beta-cell function from fasting plasma glucose and insulin concentrations in man〔J〕.Diabetologia，1985;28(7):412-9.

9 Gallwitz B，KazdaC，Kraus P，et al.Contribution of insulin deficiency and insulin resistance to the development of type 2 diabetes:nature of early stage diabetes〔J〕.Acta Diabetol，2013;50(1):39-45.

10 Wallace TM，Levy JC，Matthews DR.Use and abuse of HOMA modeling〔J〕.Diabetes Care，2004;27:1487-95.

11 Wareham NJ，Phillips DI，Byrne CD，et al.The 30 minute insulin incre-mental response in an oral glucose tolerance test as a measure of insulin secretion〔J〕.Diabet Med，1995;12(10):931.

12 Abdul-Ghani MA，Jenkinson CP，Richardson DK，et al.Insulin secretion and action in subjects with impaired fasting glucose and impaired glucose tolerance〔J〕.Diabetes，2006;55:1430-5.

13 魏 雯，涂 梅，陳 彤，等.糖尿病及糖調(diào)節(jié)受損危險因素及胰島β細(xì)胞功能分析〔J〕.中華全科醫(yī)學(xué)，2012;10(4):597-603.

14 Bi Y，Zhu DL，Jing YL，et al.Decreased beta cell function and insulin sensitivity contributed to increasing fasting glucose in Chinese〔J〕.Acta Diabetol，2012;49(S1):S51-S58.