侯盤長 朱慶堯 雒建超 牛 坡 (河南省人民醫(yī)院腫瘤放療科，河南 鄭州 450003)

鼻咽癌(NPC)的常見臨床癥狀為鼻塞、涕中帶血、耳悶堵感、聽力下降、復視及頭痛等。由于老年人對聽力下降，耳悶等NPC早期癥狀不敏感，就診時腫瘤常常已經(jīng)侵犯周圍組織，為晚期腫瘤。而臨床上常用的同步放化療藥物順鉑(DDP)使老年患者很難耐受，尼妥珠單抗因經(jīng)濟原因在我國暫未廣泛應用，單獨放療導致局控率下降，5年生存期降低〔1，2〕。筆者采用奈達鉑(NDP)聯(lián)合放療對比DDP聯(lián)合放療治療老年局部晚期NPC患者，觀察其療效和安全性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2012年1月至2014年1月年齡＞60歲經(jīng)病理確診的Ⅲ、Ⅳa期NPC初治患者60例。入選標準:①按照中國NPC臨床分期工作委員會通過的NPC 2008分期標準，均為Ⅲ期或Ⅳa期;②無遠處轉移，心、肺、肝和腎功能正常;③一般狀態(tài)良好，Karnofsky氏活動狀態(tài)評分≥70分;④至少有1個單徑可測量病灶(≥1 cm)。排除標準:①4 w內參加過其他藥物試驗及進行過抗腫瘤治療者;②有嚴重心、肺、肝、腎等重要臟器并發(fā)癥;③對本研究藥物過敏者。采用隨機數(shù)字表法分為DDP聯(lián)合調強放療(IMRT)組(P組)和NDP聯(lián)合IMRT組(N組)，P組30例，男18例，女12例，平均年齡(67.4±6.1)歲，病理類型:鱗癌24例，腺癌3例，未分化癌3例，NPC臨床分期:Ⅲ期19例，Ⅳa期11例，Kamofsky活動狀態(tài)評分(78.4±7.5)分。N組30例，男21例，女9例，平均年齡(68.2±5.6)歲，病理類型:鱗癌22例，腺癌2例，未分化癌6例，NPC臨床分期:Ⅲ期17例，Ⅳa期13例，Karnofsky活動狀態(tài)評分(76.2±6.0)分。兩組性別、年齡、病理類型、NPC臨床分期及Karnofsky活動狀態(tài)評分均無顯著差異(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法 ①放療方式:兩組患者均接受IMRT:頭頸肩面膜固定，CT 2.5 cm層厚掃描，勾畫靶區(qū):GTVnx為影像學，查體，腔鏡所見腫瘤范圍;GTVnd為轉移淋巴結;CTV1為高危亞臨床病灶;CTV2為低危亞臨床病灶。外擴0.3 cm形成PGTVnx，PTV1，PTV2。同時勾畫正常器官，包括腮腺、脊髓、腦干、視交叉、視神經(jīng)、垂體、顳葉、眼球、晶體、下頜骨和顳頜關節(jié)、內耳及咽縮肌等，盡可能保護重要器官。采用瓦里安直線加速器的6 MV-X射線照射，9野IMRT技術照射。放療前拍0°、90°驗證片，處方劑量:95%PGTVnx 73.92 GY/2.24 GY/33 F;95%GTVnd 69.96 GY/2.12 GY/33 F，95%PTV1 60.06 GY/1.82 GY/33 F，95%PTV 250.96 GY/1.822 GY/28 F。②化療方式:N組:NDP(規(guī)格每瓶50 mg，國藥準字H20064295，江蘇奧賽康藥業(yè)股份有限公司)，劑量為60 mg/m2，靜脈滴注，第1～2天;3 w重復，同步應用2個周期。P組:DDP 75 mg/m2，靜脈滴注，第1～3天;每3 w重復，同步應用2個周期。兩組患者化療前常規(guī)預防應用保肝，止吐藥物干預。出現(xiàn)外周血白細胞和血小板減少者，給予粒細胞集落刺激因子和白細胞介素Ⅱ治療。

1.3 評價標準 患者于放療結束后1 w及6 w進行體檢和磁共振成像(MRI)檢查。按實體瘤療后評價標準(RECIST)對兩組的療效進行評價〔3〕，分為完全緩解(CR)、部分緩解(PR)、穩(wěn)定(SD)和疾病進展(PD)，有效率為CR+PR。消化道反應及血液學毒性評價采用WHO抗癌藥物急性不良反應分級標準;皮膚黏膜反應采用美國放射治療腫瘤協(xié)作組(RTOG)的放射反應評價標準〔4〕。

1.4 統(tǒng)計學方法 應用SPSS18.0軟件，計量數(shù)采用±s表示，采用t檢驗，計數(shù)資料組間差異采用χ2檢驗。

2 結果

2.1 治療完成情況 兩組患者均完成IMRT治療，N組2例患者未完成第2周期同步化療，其中1例因Ⅲ度骨髓抑制，1例因不能耐受黏膜反應。P組5例患者未完成第2周期化療，均因不能耐受消化道反應及黏膜炎。兩組退組情況差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。

2.2 近期療效比較 放療結束1 w，N組原發(fā)灶腫瘤CR 12例，P組10例;PR1 1例，P組9例;N組頸部轉移灶CR 17例，P組16例，PR 7例，P組5例。放療結束6 w，N組原發(fā)灶腫瘤CR 17例，P組15例;PR 9例，P組8例;N組頸部轉移灶CR 20例，P組18例;PR 7例，P組6例。兩組有效率比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。

2.3 兩組不良反應的比較 N組患者惡心嘔吐發(fā)生率明顯低于P組(χ2=11.038，P＜0.05)。兩組患者外周血白細胞數(shù)、血紅蛋白量、谷丙轉氨酶(ALT)、尿素氮(BUN)和肌酐(Cr)異常、放射性皮膚炎及放射性黏膜炎的發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。見表1。

表1 兩組患者不良反應比較(n，n=30)

3 討論

放射治療是NPC的主要治療方式，早期NPC療效好，5年生存期達93%，但是約75%新診斷的病例已是Ⅲ～Ⅳ期〔5〕。局部晚期NPC單獨放療，5年生存率僅50%。近來Ⅲ期臨床研究結果，肯定了放化療較單純放療獲益〔6〕。推薦以DDP為基礎的同步化療治療局部晚期NPC，但對于老年患者來說，同步DDP化療胃腸反應大，放射性皮膚黏膜反應大，耐受性差。王凱等〔7〕報道，局部晚期NPC存在大量乏氧細胞是導致其對放療不敏感，治愈率低，生存期短。如何改善乏氧環(huán)境，從而提高NPC的放療敏感性是研究的熱點。

IMRT在局部晚期NPC治療中顯示出更好的靶區(qū)包繞，同時可明顯區(qū)分周圍敏感的器官和正常組織。NPC的IMRT能使高劑量區(qū)分布的形狀在三維方向上與病變靶區(qū)的形狀一致，而在靶區(qū)以外劑量迅速降低，達到提高腫瘤組織劑量、減少正常組織劑量的目的，從而使腫瘤的局部控制率明顯提高。但是在放療過程中，患者出現(xiàn)毒性反應增加，表現(xiàn)為胃腸反應大、骨髓抑制較重，因此有必要研究更為適合的放化療聯(lián)合方式和安全有效的化療藥物。

NDP是新一代鉑類化療藥物，其作用機制是與水結合形成多種離子型物質。與DNA結合，而抑制DNA的復制發(fā)揮抗腫瘤作用，其水溶性比DDP高10倍，給藥時無需水化。并且胃腸道反應和腎毒性均明顯低于DDP。NDP具有改善腫瘤乏氧環(huán)境，增加放療敏感性作用。尹麗等〔8〕報道NDP對NPC細胞明顯的放療增敏作用。有研究〔9〕報道NDP治療晚期NPC近期療效與DDP相近，但NDP有較少的胃腸道反應發(fā)生，其毒副反應主要是骨髓抑制所致的白細胞減少〔10〕。

綜上所述，NDP同期IMRT治療的老年局部晚期NPC患者的臨床近期療效肯定，可獲得較理想的近期局部區(qū)域控制率，惡心嘔吐等不良反應明顯下降，耐受性提高，但其機制有待進一步觀察。

1 曹卡加，張愛蘭，馬文娟，等.奈達鉑或順鉑聯(lián)合5-氟尿嘧啶治療鼻咽癌的隨機對照研究〔J〕.中華腫瘤雜志，2011;33(1):50-2.

2 許建華，郭文杰，卞秀華，等.局部及區(qū)域晚期鼻咽癌調強放療同期PF和TP化療比較研究〔J〕.中華放射腫瘤學雜志，2013;22(3):230-3.

3 Therasse P，Arbuck SG，Eisenhauer EA，et al.New guidelines to evaluate the response to treatment in solid tumors.European organization for research and treatment of cancer，national cancer institute of the United States，National Cancer Institute of Canada〔J〕.J Natl Cancer Inst，2000;92(3):205-16.

4 中華人民共和國衛(wèi)生部醫(yī)政司.中國常見惡性腫瘤診治規(guī)范(第九分冊)、腫瘤診治工作常用統(tǒng)計指標和統(tǒng)計方法〔M〕.第2版.北京:北京醫(yī)科大學、中國協(xié)和醫(yī)科大學聯(lián)合出版社，1991:10-5.

5 Jingu K，Matsushita H，Takeda K，et al.Long-term results of radiotherapy combined with nedaplatin and 5-fluorouracil for postoperative loco-regional recurrent esophageal cancer:update on a phase Ⅱ study〔J〕.BMC Cancer，2012;12(4):542.

6 殷蔚伯，谷銑之.腫瘤放射治療學〔M〕第4版.北京:中國協(xié)和醫(yī)科大學出版社，2003:369-81.

7 王 凱，張革化，常利紅，等.最大非毒性劑量漢防己甲素對人鼻咽癌細胞放療增敏作用的研究〔J〕.中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2014;49(3):227-31.

8 尹 麗，王德軍，吳 婧，等.奈達鉑對不同EBV狀態(tài)鼻咽癌細胞放射增敏的實驗研究〔J〕.齊齊哈爾醫(yī)學院學報，2013;34(24):3589-92.

9 鄧 穎，鄧春美，胡洪林，等.奈達鉑或順鉑聯(lián)合紫杉醇同步放化療局部晚期鼻咽癌的療效比較〔J〕.實用癌癥雜志，2011;26(2):175-7.

10 Lee AW，Lau WH，Tung SY，et al.Preliminary results of a randomized study on therapeutic gain by concurrent chemotherapy for regionally-advanced nasopharyngeal carcinoma:NPC-9901 Trial by the Hong Kong Nasopharyngeal Cancer Study Group〔J〕.J Clin Oncol，2005;23(28):6966-75.