褚紀(jì)發(fā) 詹仁雅 (平湖市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科，浙江 平湖 34200)

癥狀性椎動脈狹窄是臨床較為常見的一種心腦血管病癥，可在顱外或顱內(nèi)任何部位發(fā)生，占后循環(huán)缺血性腦卒中的20%，發(fā)病后可造成患者機(jī)體腦部供血不足，進(jìn)而誘發(fā)頭暈、頭痛等病癥，嚴(yán)重時(shí)可危及患者生命，而影響到患者的預(yù)后〔1～3〕。老年人是癥狀性椎動脈狹窄的高發(fā)人群。目前治療癥狀性椎動脈狹窄的治療方案有多種，例如血管內(nèi)介入治療、經(jīng)皮血管內(nèi)球囊成形支架置入術(shù)治療、內(nèi)科治療等〔4～6〕。為了探討癥狀性老年椎動脈狹窄血管內(nèi)支架成形術(shù)經(jīng)橈動脈途徑治療的臨床效果，本研究針對兩組患者的穿刺情況、治療情況、經(jīng)顱多普勒超聲血流動力學(xué)指標(biāo)改變情況、并發(fā)癥情況、預(yù)后情況進(jìn)行對比分析。

1 資料與方法

1.1 資料 本院2010年11月至2012年11月收治的癥狀性老年椎動脈狹窄患者85例，經(jīng)臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、頭顱CT或MRI檢查確診，椎動脈血管的狹窄程度高于70%，患者表現(xiàn)出不同程度的頭暈、頭痛、暈厥、黑矇、共濟(jì)失調(diào)、短暫性腦缺血等后循環(huán)缺血病癥，排除患有其他心肺疾病、肝腎疾病、精神疾病、血液病、免疫性疾病、非動脈粥樣硬化性狹窄、出血傾向、感染、手術(shù)禁忌證的患者。根據(jù)入路途徑分為兩組，42例患者實(shí)施經(jīng)股動脈途徑治療為對照組，年齡61～84〔平均(68.2±7.9)〕歲，男性24例，女性18例。43例患者實(shí)施經(jīng)橈動脈途徑治療為觀察組，年齡為60～83〔平均(67.9±8.2)〕歲，男25例，女18例。兩組患者年齡、性別，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。此次研究已取得患者同意，且經(jīng)醫(yī)院倫理委員會通過。

1.2 方法 指導(dǎo)患者術(shù)前口服阿司匹林300 mg/d和氯吡格雷75 mg/d，用藥3 d后，觀察組患者行全腦血管造影檢查和磁共振成像(MRI)檢查，要確定患者的尺動脈代償功能正常和橈動脈的搏動性能良好，給予患者5%利多卡因局部麻醉，使用Seldinger方法行同側(cè)橈動脈穿刺，植入椎動脈支架，選擇左側(cè)橈動脈入路，如果患者為右椎動脈支架植入可選擇右椎動脈入路，植入6F橈動脈鞘，穿刺成功后，根據(jù)患者體重靜脈注射肝素700 U/kg，6F指引導(dǎo)管植入到患者的鎖骨下動脈后，給予患者椎動脈造影，通過指引導(dǎo)管，將0.014英寸微導(dǎo)絲植入椎動脈V2段的遠(yuǎn)端，遇到重度狹窄時(shí)可給予小球囊擴(kuò)張，植入到狹窄部位時(shí)反復(fù)確認(rèn)位置，確保支架的近端可以露出鎖骨下動脈1～2 mm，釋放，退出球囊后，行椎動脈造影，確認(rèn)成功后結(jié)束手術(shù)。對照組患者經(jīng)股動脈途徑置入椎動脈支架，其余操作同觀察組。

1.3 觀察指標(biāo) 穿刺情況(穿刺成功、穿刺失敗)、治療情況(支架植入成功、支架植入失敗)、經(jīng)顱多普勒超聲血流動力學(xué)指標(biāo)改變情況(狹窄處峰值流速、狹窄處阻力指數(shù)、患側(cè)寰椎段峰值流速、患側(cè)寰椎段阻力指數(shù)、患側(cè)寰椎段血流量)、并發(fā)癥情況(假性動脈瘤、動脈夾層、支架內(nèi)血栓、腦梗死、顱內(nèi)出血)、預(yù)后情況(臨床病癥消失、臨床病癥改善、臨床病癥無改善、總有效)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS16.0軟件進(jìn)行t及χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的穿刺情況與治療情況比較 觀察組患者穿刺成功率、支架植入成功率均高于對照組(P＞0.05)。見表1。

表1 兩組患者的穿刺情況與治療情況比較〔n(%)〕

2.2 兩組患者經(jīng)顱多普勒超聲血流動力學(xué)指標(biāo)改變情況比較

治療后兩組患者狹窄處峰值流速、狹窄處阻力指數(shù)、患側(cè)寰椎段阻力指數(shù)均明顯降低，兩組患者患側(cè)寰椎段峰值流速、患側(cè)寰椎段血流量均明顯增加(P＜0.05)。觀察組患者狹窄處峰值流速、狹窄處阻力指數(shù)、患側(cè)寰椎段阻力指數(shù)均低于對照組，觀察組患者患側(cè)寰椎段峰值流速、患側(cè)寰椎段血流量均高于對照組(P＞0.05)。見表2。

表2 兩組患者經(jīng)顱多普勒超聲血流動力學(xué)指標(biāo)改變情況比較(±s)

表2 兩組患者經(jīng)顱多普勒超聲血流動力學(xué)指標(biāo)改變情況比較(±s)

組別 時(shí)間 n 狹窄處峰值流速(cm/s)阻力指數(shù)患側(cè)寰椎段峰值流速(cm/s) 阻力指數(shù) 血流量(ml)對照組 治療前 42 164.3±27.5 0.83±0.24 39.2±11.3 0.72±0.1571.3±15.8治療后 42 65.8±14.9 0.71±0.16 57.6±14.8 0.61±0.13 129.8±23.1 t/P值 19.437/0.000 4.628/0.044 7.531/0.016 4.805/0.042 10.136/0.000觀察組 治療前 43 167.2±30.1 0.81±0.23 39.4±12.0 0.71±0.16 72.0±14.3治療后 43 64.3±11.2 0.70±0.15 59.2±13.7 0.59±0.12 131.5±16.7 t/P值 20.532/0.000 4.513/0.045 8.134/0.010 4.712/0.043 10.328/0.000

2.3 兩組患者的并發(fā)癥情況比較 觀察組患者并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組患者的并發(fā)癥情況比較〔n(%)〕

2.4 兩組患者的預(yù)后情況比較 觀察組患者總有效率高于對照組(P＞0.05)。見表4。

表4 兩組患者的預(yù)后情況比較〔n(%)〕

3 討論

椎動脈狹窄是心腦血管病中較為常見的一種。老年人已成為椎動脈狹窄的高發(fā)人群，嚴(yán)重威脅身體健康，影響預(yù)后〔7～9〕。椎動脈狹窄發(fā)病機(jī)制如下:椎動脈發(fā)自于鎖骨下動脈的第一段后上方，而左側(cè)椎動脈直接發(fā)自于主動脈弓，機(jī)體椎動脈分支不同于頸內(nèi)動脈，而是幾乎總與供體血管成直角發(fā)出，其直徑約為3～5 mm，相對于鎖骨下動脈是非常小的血管，正常情況下鎖骨下動脈內(nèi)的正常血流僅有少量進(jìn)入椎動脈，這種解剖學(xué)上的差異，能夠很好地解釋頸動脈腦循環(huán)與椎基底動脈腦循環(huán)在血流動力學(xué)方面的差異，以及形成動脈粥樣硬化斑類型不同的傾向。當(dāng)椎動脈狹窄發(fā)生后，鎖骨下動脈內(nèi)的血流會有大量流入到椎動脈，使得局部的血流動力學(xué)指標(biāo)發(fā)生相應(yīng)改變。

目前臨床用于治療椎動脈狹窄的方法有多種，如血管內(nèi)支架置入術(shù)、內(nèi)科治療、藥物洗脫支架術(shù)等，其中血管內(nèi)支架成形術(shù)可明顯改善患者的臨床病癥，有效改善病灶部位的微循環(huán)狀況，進(jìn)而改善患者的預(yù)后，臨床效果顯著〔10～12〕。經(jīng)橈動脈途徑行血管內(nèi)支架成形術(shù)是臨床較為常用的一種治療方法，因?yàn)楹芏嗷颊叨歼m合6F動脈鞘，而治療椎動脈狹窄的支架也多為球擴(kuò)式支架和顱內(nèi)自膨式支架，可在6F動脈鞘指引管的作用下，經(jīng)橈動脈路徑直接送達(dá)病灶部位，對患者造成的創(chuàng)傷更小，引起的痛苦更輕，穿刺時(shí)也容易壓迫與止血，可有效避免局部出血、血管損傷等不良事件的發(fā)生，也不會對抗凝藥物和溶栓藥物造成明顯影響，有助于改善患者的預(yù)后。經(jīng)橈動脈途徑行血管內(nèi)支架成形術(shù)的操作方法也較為簡單，可明顯節(jié)省患者的治療時(shí)間，也可加速患者的術(shù)后恢復(fù)速度。

本研究結(jié)果表明，血管內(nèi)支架成形術(shù)是治療癥狀性老年椎動脈狹窄的有效方法，可明顯改善患者顱內(nèi)的血流動力學(xué)指標(biāo)，有助于改善患者的臨床病癥。經(jīng)橈動脈途徑的血管內(nèi)支架成形術(shù)安全性要明顯高于經(jīng)股動脈途徑的血管內(nèi)支架成形術(shù)，原因可能為股動脈需求的穿刺位置較高，容易造成患者的腹膜后血腫等嚴(yán)重并發(fā)癥，但如果患者的椎動脈開口位置較高，起始段和鎖骨下動脈的水平段呈直角，將不適于橈動脈入路，如果患者的椎動脈開口位置較低，和鎖骨下動脈的升段呈銳角，也不適合橈動脈入路，此時(shí)可選擇股動脈入路。經(jīng)橈動脈途徑的血管內(nèi)支架成形術(shù)治療癥狀性老年椎動脈狹窄的效果顯著，可進(jìn)一步改善患者的顱內(nèi)的血流動力學(xué)指標(biāo)，顯著改善患者的臨床病癥，引發(fā)假性動脈瘤、動脈夾層、支架內(nèi)血栓、腦梗死、顱內(nèi)出血等并發(fā)癥較少，利于患者的術(shù)后恢復(fù)，有助于改善患者的預(yù)后。

綜上所述，經(jīng)橈動脈途徑的血管內(nèi)支架成形術(shù)治療癥狀性老年椎動脈狹窄的效果顯著，可明顯改善患者的臨床病癥和顱內(nèi)血流動力學(xué)指標(biāo)，并發(fā)癥少且安全性高，值得臨床推廣使用。

1 Staymann AN，Nogueira RG，Gupta R.A systematic review of stenting and angioplasty of symptomatic extracranial vertebral artery stenosis〔J〕.J Vasc Surg，2012;55(1):292.

2 Karameshev A，Schroth G，Mordasini P.Long-term outcome of symptomatic severe ostial vertebral artery stenosis(OVAS)〔J〕.J Vasc Surg，2011;53(2):550.

3 Chen XP，Huang QH，Hong B，et al.Drug-eluting stent for the treatment of symptomatic vertebral origin stenosis:Long-term results〔J〕.J Clin Neurosci，2011;18(1):47-51.

4 劉 勇，帥 杰，鄭 健，等.癥狀性頸、椎動脈狹窄的臨床診斷與血管內(nèi)介入治療〔J〕.中風(fēng)與神經(jīng)疾病雜志，2006;23(6):696-8.

5 張臨洪，徐武平，經(jīng) 屏，等.經(jīng)皮血管內(nèi)球囊成形支架置入術(shù)治療癥狀性椎動脈狹窄〔J〕.卒中與神經(jīng)疾病，2006;13(5):290-3.

6 朱紅燦，張艷華，管 生，等.癥狀性椎動脈狹窄69例支架成形術(shù)與內(nèi)科治療對比研究〔J〕.中風(fēng)與神經(jīng)疾病雜志，2010;27(3):270-1.

7 Takahiro O，Kenichi U，Akira I，et al.Staged surgical treatment for symptomatic vertebrobasilar artery stenosis:combined treatment with endovascular angioplasty and bypass surgery〔J〕.World Neurosurgery，2012;78(1-2):90-4.

8 盧海濤，張文川.藥物洗脫支架治療癥狀性椎動脈狹窄〔J〕.臨床放射學(xué)雜志，2012;31(12):1768-71.

9 盧海濤，張文川.藥物洗脫支架治療在癥狀性椎動脈狹窄中的應(yīng)用〔J〕.中國微侵襲神經(jīng)外科雜志，2012;17(11):488-90.

10 方 蕓，顧巧華，呂朋華.血管內(nèi)支架置入治療癥狀性椎動脈狹窄并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理〔J〕.護(hù)士進(jìn)修雜志，2012;27(22):2054-5.

11 李紹發(fā)，梁 柯，黃志志.經(jīng)橈動脈途徑血管內(nèi)支架成形術(shù)治療老年癥狀性椎動脈狹窄的臨床研究〔J〕.中華老年心腦血管病雜志，2013;15(7):738-40.

12 劉 超.癥狀性椎動脈狹窄支架置入與內(nèi)科治療的療效對比〔J〕.中國實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2012;15(1):74-5.