張明雪 劉 碩 常艷鵬 (遼寧中醫(yī)藥大學(xué)，遼寧 沈陽(yáng) 0032)

心力衰竭是冠心病的主要合并疾病之一，嚴(yán)重危害人類健康，臨床上具有較高的病死率。冠心病治療不當(dāng)或遷延不愈會(huì)發(fā)展成心衰，冠心病心肌缺血是引起心力衰竭的最常見(jiàn)原因之一。本文在中醫(yī)理論的指導(dǎo)下，結(jié)合冠心病合并心衰的臨床發(fā)病特點(diǎn)，運(yùn)用德?tīng)柗品ㄖ贫ü谛牟『喜⑿乃ブ嗅t(yī)證候特征及其演變規(guī)律一線專家調(diào)查問(wèn)卷，建立三維、結(jié)構(gòu)化關(guān)聯(lián)數(shù)據(jù)庫(kù)〔1〕。對(duì)華北、東北、華東、中南、西南、西北六大地區(qū)51家醫(yī)院從事中醫(yī)或中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)療工作的臨床一線醫(yī)師進(jìn)行調(diào)查，確定了不同階段的證候特征及其證候演變規(guī)律。

1 冠心病合并心衰不同階段證候構(gòu)成情況

冠心病診斷標(biāo)準(zhǔn)參照國(guó)際心臟病學(xué)會(huì)和協(xié)會(huì)及世界衛(wèi)生組織臨床命名及標(biāo)準(zhǔn)化聯(lián)合專題組報(bào)告《缺血性心臟病的命名及診斷標(biāo)準(zhǔn)》。心衰的診斷依據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)制定的《慢性心力衰竭診斷治療指南》(2007年版)，按照心衰發(fā)生發(fā)展的全過(guò)程，將心衰分為四個(gè)階段:前心衰階段(階段A)、前臨床階段(階段B)、臨床階段(階段C)、終末階段(階段D)。階段A包括心衰的高發(fā)危險(xiǎn)人群，但尚無(wú)心臟的結(jié)構(gòu)或功能異常，也無(wú)心衰的癥狀和(或)體征。階段B是指患者從無(wú)心衰的癥狀和(或)體征，但已發(fā)展成結(jié)構(gòu)性心臟病，這一階段相當(dāng)于無(wú)癥狀性心衰，或紐約心臟病協(xié)會(huì)(NYHA)心功能Ⅰ級(jí)。階段C是指患者已有基礎(chǔ)的結(jié)構(gòu)性心臟病，以往或目前有心衰的癥狀和(或)體征;或目前雖無(wú)心衰的癥狀和(或)體征，但以往曾因此治療過(guò);這一階段包括NYHAⅡ、Ⅲ級(jí)和部分Ⅳ級(jí)心功能患者。階段D指患者有進(jìn)行性結(jié)構(gòu)性心臟病，雖經(jīng)積極的內(nèi)科治療，休息時(shí)仍有癥狀，且需要特殊干預(yù)。

1.1 前心衰階段(階段A) ①心脾兩虛(304例);②氣虛沖逆(793例)。共1 097例。此階段包括冠心病合并心衰尚未發(fā)病，但其具有較高的發(fā)病傾向，多見(jiàn)于中老年人，蓋因其“年過(guò)四十則陰氣自半”，正氣始虛，但尚能顧護(hù)機(jī)體，未致發(fā)。上工治未病，階段患者應(yīng)注重補(bǔ)益心脾，益氣降逆。

1.2 前臨床階段(階段B) ①氣陰兩虛(180例);②氣虛血瘀(133例);③肝脾不調(diào)(415例);④濕阻氣結(jié)(86例);⑤陽(yáng)虛飲停(202例)，五個(gè)證候的樣本數(shù)目1 016例。此階段患者由無(wú)心衰的癥狀和(或)體征，發(fā)展成結(jié)構(gòu)性心臟病?；颊哳净夹乇裕橹静粫?，日久肝氣郁結(jié)，橫逆犯脾，致肝脾不調(diào);邪之所湊，其氣必虛，氣虛傷陰，血瘀、痰濕、飲邪內(nèi)聚，變證多端。這個(gè)時(shí)期證候構(gòu)成復(fù)雜，種類多樣，不同患者因體質(zhì)差異表現(xiàn)出不同的癥狀，但都與本病本虛標(biāo)實(shí)的病機(jī)密不可分。

1.3 臨床階段(階段C) ①宗氣虛乏(626例);②停飲阻絡(luò)(177例);③腎虛水泛(282例);④寒飲阻絡(luò)(90例)。四個(gè)證候的樣本數(shù)目1 173例。此階段患者心臟結(jié)構(gòu)已發(fā)生改變，冠心病與心衰的癥狀都很明顯?！白跉饩塾谛刂?，灌注于心肺之脈，走息道以行呼吸，貫心脈以行氣血”，宗氣不足，既可導(dǎo)致其貫心行血的功能降低，引起血行不暢，甚可出現(xiàn)“宗氣不下，脈中之血，凝而留止”，閉阻心脈，發(fā)為胸痹;又可降低其走息道以行呼吸的功能，導(dǎo)致患者呼吸困難，痰飲停聚于肺，以致心衰;氣虛日久傷陽(yáng)，陽(yáng)氣虛衰導(dǎo)致水飲、寒邪等病理產(chǎn)物停滯而形成各個(gè)證候。

1.4 終末階段(階段D) ①喘脫亡陽(yáng)(453例);②水氣凌心(510例)。兩個(gè)證候的樣本數(shù)目963例。此階段是冠心病合并心衰的晚期，患者心臟結(jié)構(gòu)已明顯改變，且癥狀危重。陽(yáng)虛日久，肺腎之陽(yáng)虛衰，氣不納腎，氣機(jī)上逆，陽(yáng)氣隨之外脫，加重本證，以致喘脫亡陽(yáng);陽(yáng)氣不足，水飲內(nèi)聚，隨上逆之氣上升，凌心射肺。患者病證危急難治。

2 概率轉(zhuǎn)移矩陣

2.1 階段A到階段B概率轉(zhuǎn)移 階段A以心脾兩虛證和氣虛沖逆證為主。此階段證型易轉(zhuǎn)化為肝脾不調(diào)證。見(jiàn)表1。心脾兩虛證:心氣虛則推動(dòng)血液無(wú)力，運(yùn)血無(wú)力，血凝脈中，瘀血內(nèi)生，瘀血又可阻滯氣機(jī)，導(dǎo)致肝氣郁結(jié)，橫逆犯脾;脾虛氣血生化不足，無(wú)以滋養(yǎng)陰液，以致氣陰兩虛;脾虛健運(yùn)失常，痰濁、飲邪內(nèi)生。故易發(fā)展為肝脾不調(diào)證，氣虛血瘀證，陽(yáng)虛飲停證，氣陰兩虛證，濕阻氣結(jié)證。氣虛沖逆證:氣虛肺氣不能肅降，胃膽之氣上沖形成沖逆證。脾與胃、肝與膽互為表里，胃膽之氣不和則易導(dǎo)致肝脾不調(diào)。氣虛則推動(dòng)、溫煦之力不足，易致瘀血、痰飲、水濕之邪內(nèi)生。故易發(fā)展為肝脾不調(diào)證，氣虛血瘀證，陽(yáng)虛飲停證，氣陰兩虛證，濕阻氣結(jié)證。

2.2 階段B到階段C概率轉(zhuǎn)移 階段B以氣陰兩虛證、氣虛血瘀證、肝脾不調(diào)證、濕阻氣結(jié)證和陽(yáng)虛飲停證為主。此階段證型發(fā)展為宗氣虛乏證。見(jiàn)表2。

表1 階段A到階段B概率轉(zhuǎn)移

表2 心衰階段B到階段C概率轉(zhuǎn)移

氣陰兩虛證:本病常見(jiàn)于中老年人，隨年齡增加氣血津液逐漸由盛轉(zhuǎn)衰，影響人體的正常生理功能。陽(yáng)氣不足，推動(dòng)和溫煦功能減弱，致使血液運(yùn)行失常，影響肺的呼吸功能，傷及肺氣，肺氣不足可導(dǎo)致宗氣生成不足;氣虛日久致陽(yáng)虛。若陽(yáng)氣虧虛，內(nèi)生寒邪，同時(shí)機(jī)體衛(wèi)外減弱，致寒邪直中;氣虛無(wú)以行水，水液停聚成痰、成飲。氣虛血瘀證:氣行則血行，血在脈道中的運(yùn)行依靠氣的推動(dòng)作用。氣虛則血液瘀滯?！蹲x醫(yī)隨筆·氣血精神論》:“宗氣者，營(yíng)衛(wèi)之所合也，出于肺，積于氣海，行于氣脈之中，動(dòng)而以息往來(lái)者也”。肺主氣，司呼吸，宗氣的生成與肺的關(guān)系密切?！鹅`樞，刺節(jié)真邪》:“宗氣不下，脈中之血，凝而留止?！睔饽苄醒?，血可以載氣。宗氣不足可以導(dǎo)致血行瘀滯，而血脈瘀滯同樣可以使宗氣生成不足。

肝脾不調(diào)證:《備急千金要方·心臟方》:“病先行于心者……三日之肝，脅痛支滿，五日之脾，閉塞不通，身痛體重”。宗氣是由水谷精微和自然界的清氣所生成的。脾主運(yùn)化水谷精微，肝主疏泄。肝脾不調(diào)可致氣血生成不足，也可導(dǎo)致氣機(jī)逆亂。氣虛與氣逆均可導(dǎo)致宗氣虛乏，不能助心行血。

濕阻氣結(jié)證:濕邪重濁粘膩，屬陰邪，易阻遏氣機(jī)。濕邪亦傷脾陽(yáng)，脾喜燥惡濕，脾陽(yáng)氣受損，運(yùn)化功能減退。脾為后天之本，脾陽(yáng)損傷亦累及腎陽(yáng)，導(dǎo)致水液泛濫，形成腎虛水泛證。

陽(yáng)虛飲停證:脾主運(yùn)化水飲，腎主水，脾陽(yáng)與腎陽(yáng)的虛衰是導(dǎo)致水飲內(nèi)停的基礎(chǔ)。水液內(nèi)停會(huì)進(jìn)一步加重陽(yáng)氣的耗傷，而宗氣的產(chǎn)生主要由水谷精微和自然界的清氣化生，脾虛水谷精微不能化生，腎虛不能納氣最終導(dǎo)致宗氣虛乏證。

2.3 階段C到階段D概率轉(zhuǎn)移 階段C以宗氣虛乏證、停飲阻絡(luò)證、腎虛水泛證和寒飲阻絡(luò)證為主，往往易轉(zhuǎn)化為喘脫亡陽(yáng)證和水氣凌心證。宗氣虛乏證、停飲阻絡(luò)證、腎虛水泛證及寒飲阻絡(luò)證轉(zhuǎn)化為喘脫亡陽(yáng)證為27.39%、65.32%、67.01%、60%;轉(zhuǎn)化為水氣凌心證為72.61%、34.68%、32.99%及40%。宗氣虛乏證:宗氣不足，肺氣虧虛，日久傷及于腎，腎氣不納，陽(yáng)氣外脫，加重本證，以致喘脫亡陽(yáng);陽(yáng)氣不足，水飲內(nèi)聚，隨氣上逆，凌心射肺。停飲阻絡(luò)證:水液上泛于肺則引起呼吸困難、短氣，甚至形成張口抬肩、夜不能臥的喘脫亡陽(yáng)證;水液停留于心下則引起心悸、胸悶、煩躁、不寐的水氣凌心證。

腎虛水泛證:腎主水，與全身水液代謝相關(guān)。腎陽(yáng)虛衰，膀胱氣化不利，形成水液泛濫之證。五行中肺屬金，腎屬水，其為母子關(guān)系，金水相生。肺主氣，而腎主納氣;腎主水，而肺主行水，因此腎虛導(dǎo)致的水飲上泛易侵襲肺，導(dǎo)致喘脫之證，陽(yáng)氣不足加重亦可導(dǎo)致亡陽(yáng)。陽(yáng)虛氣化不利也可以使水氣上逆，侵襲心體，引起心陽(yáng)受損，形成水氣凌心證。

寒飲阻絡(luò)證:冠心病合并心衰患者后期多陽(yáng)氣虛極，易現(xiàn)寒象。經(jīng)絡(luò)是全身氣血運(yùn)行的通道，寒飲阻滯經(jīng)絡(luò)可導(dǎo)致周身氣血運(yùn)行不暢。心主血脈，肺朝百脈，寒飲導(dǎo)致氣血運(yùn)行不暢亦可傷及心肺，使心與肺的功能受損，加重氣血的瘀滯。

2.4 從轉(zhuǎn)移概率矩陣得出的證候演變規(guī)律 冠心病合并心衰證候概率轉(zhuǎn)移的總體規(guī)律:①階段A發(fā)展到階段B的規(guī)律是心脾兩虛證與氣虛沖逆證都易轉(zhuǎn)化為肝脾不調(diào)證;②階段B發(fā)展到階段C的規(guī)律是氣陰兩虛證、氣虛血瘀證、肝脾不調(diào)證與陽(yáng)虛飲停證都易轉(zhuǎn)化為宗氣虛乏證，而濕阻氣結(jié)證易轉(zhuǎn)化為腎虛水泛證;③階段C發(fā)展到階段D的規(guī)律是宗氣虛乏證易轉(zhuǎn)化為水氣凌心證，而停飲阻絡(luò)證、腎虛水泛證與寒飲阻絡(luò)證都易轉(zhuǎn)化為喘脫亡陽(yáng)證。

3 討論

綜上所述，通過(guò)對(duì)冠心病合并心衰證候構(gòu)成、概率轉(zhuǎn)移的分析可以看出:本病早期患者多以氣虛為主，尚未傷及元陽(yáng)，此時(shí)病情較輕，病勢(shì)緩，以心病初期的癥狀為主;到發(fā)病期，宗氣虧虛，痰飲內(nèi)生，寒邪凝滯，水濕阻滯，心衰癥狀明顯;本病發(fā)展到末期，病情危重，陽(yáng)氣亡失。冠心病合并心衰發(fā)展各期均有以氣(陽(yáng))虛為主的證型，除前心衰階段(階段A)外均有以飲邪為主的證型，表明氣(陽(yáng))虛及飲邪在冠心病合并心衰的發(fā)生和發(fā)展中起著重要作用。冠心病合并心衰起病、發(fā)展與心臟陽(yáng)氣的盛衰關(guān)系密切，心陽(yáng)有推動(dòng)溫煦的作用，如果因?yàn)槠咔閮?nèi)傷、外感邪氣、操勞過(guò)度或久病飲食不節(jié)等導(dǎo)致心陽(yáng)受損，心脈失養(yǎng)，則可誘發(fā)本病。治未病是中醫(yī)的優(yōu)勢(shì)，掌握疾病發(fā)生發(fā)展的規(guī)律可以使我們更好的發(fā)揮中醫(yī)藥的特色，解除或緩解患者疾苦。

1 張明雪，曹洪欣，常艷鵬.冠心病(穩(wěn)定性心絞痛)證候演變規(guī)律研究〔J〕.中華中醫(yī)藥雜志，2010;25(1):24-7.