魏偉強(qiáng)

青少年脛骨遠(yuǎn)端Salter-Harris II型骨骺骨折治療效果分析

魏偉強(qiáng)

目的 探討青少年脛骨遠(yuǎn)端Salter-Harris II型骨骺骨折手術(shù)與保守治療療效。方法 收集33例青少年Salter-Harris II型脛骨遠(yuǎn)端骨骺骨折病例，對(duì)其治療方法及隨訪結(jié)果進(jìn)行分析。結(jié)果 全部病例獲得平均22個(gè)月隨訪，根據(jù)《美國足踝矯形外科學(xué)會(huì)AOFAS踝-后足評(píng)分》，保守治療優(yōu)9例，良5例，差4例，優(yōu)良率77.8%；手術(shù)治療優(yōu)10例，良3例，差2例，優(yōu)良率86.7%。結(jié)論 青少年Salter-harris II型脛骨遠(yuǎn)端骨折閉合復(fù)位后移位小于2mm者可繼續(xù)保守治療；如復(fù)位后骨折移位或骨骺間隙大于2mm行手術(shù)治療，盡可能解剖復(fù)位，減少對(duì)骺板干擾，可明顯降低骨骺損傷后遺畸形發(fā)生率。如合并腓骨骨折或旋轉(zhuǎn)移位，手術(shù)治療更為可靠。即使解剖復(fù)位，仍存在骺板早閉可能。

骨骺骨折；三維重建；骨骺損傷

青少年脛骨遠(yuǎn)端Salter-Harris II型骨骺骨折在臨床工作中常見，由于骨折部位特殊性，目前對(duì)此類骨折的治療選擇存在一定的分歧，石膏固定及手術(shù)切開復(fù)位各有爭議。本研究對(duì)收治的青少年脛骨遠(yuǎn)端Salter-Harris II型骨骺損傷33例病例進(jìn)行回顧性分析，比較石膏保守治療及手術(shù)治療療效，現(xiàn)具體報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 對(duì)岳陽市第一人民醫(yī)院自2009年9月～2013年9月收治的青少年脛骨遠(yuǎn)端Salter-Harris II型骨骺損傷33例病例進(jìn)行回顧性分析。男22例，女11例，平均年齡(12±11)歲。其中高處（高于3米）墜落傷5例，低處（低于3米）墜落傷8例，平地摔傷或劇烈活動(dòng)受傷14例，車禍傷6例。所有病例均為閉合性骨折，未合并神經(jīng)、血管損傷。

1.2 治療方法 所有33例病例入院后立即行X片檢查，包括骨折側(cè)踝關(guān)節(jié)正側(cè)位、斜位片、健側(cè)正常踝關(guān)節(jié)正側(cè)位片，所有患者均行踝關(guān)節(jié)三維CT重建檢查以明確骨折類型，避免遺漏。閱片后對(duì)18例salter-Harris II型骨骺損傷病例行保守治療，試行閉合復(fù)位，復(fù)位成功后石膏固定。復(fù)查X片示骨折移位小于2mm者予保守治療制動(dòng)6～10周，定期復(fù)查踝關(guān)節(jié)正側(cè)位X片，如確定骨折愈合，予拆除石膏逐步功能鍛煉。保守治療組中1例10周后愈合仍不理想，繼續(xù)外支具固定3周后，部分愈合開始功能鍛煉。3例保守治療2～4周后出現(xiàn)再移位，移位大于2mm。15例病例腫脹消退后行手術(shù)治療，術(shù)中小心清除骨折間隙崁入組織并進(jìn)行解剖復(fù)位，其中8例行克氏針固定，4例行螺釘內(nèi)固定，3例合并有腓骨骨折或粉碎性骨折行鋼板內(nèi)固定治療。所有手術(shù)病例均達(dá)到解剖復(fù)位，所有螺紋釘均平行于骺板釘入，同時(shí)盡可能遠(yuǎn)離骺板，術(shù)后予石膏固定3～4周后復(fù)查X片觀察骨折愈合情況，盡早去除石膏行功能鍛煉。

1.3 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 所有隨訪結(jié)果根據(jù)《美國足踝矯形外科學(xué)會(huì)AOFAS踝-后足評(píng)分》進(jìn)行康復(fù)評(píng)分。評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：疼痛（40分）分無痛、輕度、中度、重度；功能（50分）分活動(dòng)、步行距離、行走平面、對(duì)線、步態(tài)異常、矢狀面及后足運(yùn)動(dòng)、踝穩(wěn)定性；對(duì)線（100分）。優(yōu)：90～100分；良：75～89分；可：50～74分；差：50分以下[1]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析全部數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

33例病例均獲隨訪，平均（11±22）個(gè)月。保守治療組（18例）中，9例結(jié)果優(yōu)（平均91分）病例無疼痛及跛行；5例良（平均79分），其中2例存在快步行走疼痛，3例踝關(guān)節(jié)僵硬，活動(dòng)度部分受限；4例差（平均47分），其中3例因骨折對(duì)位對(duì)線不良致內(nèi)、外翻畸形，1例因?qū)ξ徊涣贾瞒堪逶玳]、下肢不等長超過2cm致步態(tài)異常，同時(shí)合并踝關(guān)節(jié)僵硬。

手術(shù)組（15例）中，10例結(jié)果優(yōu)（平均94分）病例無疼痛及跛行；3例良（平均81分），其中2例表現(xiàn)為局部切口周圍疼痛，1例快步行走疼痛；2例差（平均45分），其中1例骺板早閉，下肢不等長，1例出現(xiàn)踝內(nèi)翻畸形。

保守組優(yōu)良率77.8%，手術(shù)組86.7%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 不同治療方法隨訪結(jié)果分析（n）

3 討論

青少脛骨遠(yuǎn)端骨折與成人脛骨遠(yuǎn)端骨折在受傷原因及機(jī)制、治療、預(yù)后差別較大，常為間接暴力引起，在足固定時(shí)小腿因外力引起旋轉(zhuǎn)，韌帶牽拉、距骨撞擊踝穴造成骨折，而骨折累及骨骺又是其最大特點(diǎn)。一旦損傷脛骨遠(yuǎn)端骨骺，無論損傷的輕重均可引起骺板不正常閉合，嚴(yán)重時(shí)可致肢體短縮或成角畸形，影響踝關(guān)節(jié)活動(dòng)及步行。因此，青少年中因外傷引起的踝部疼痛、活動(dòng)障礙，切勿遺漏骨折或骨骺損傷的可能，X片是最簡易的可靠檢查（踝正側(cè)位片、斜位片）[2]。X線中骨骺骨折常表現(xiàn)為骺板分離增寬、骨骺移位。隨著CT技術(shù)發(fā)展，一些在X片上無法明確的骨骺骨折可以在CT上清晰分辨，CT三維重建對(duì)骨折塊之間位置、移位清晰顯示，對(duì)骨骺骨折的診斷以及手術(shù)方案的制定意義重大，甚至更改原有治療方案[3]。

Salter-Harris分型是青少年踝關(guān)節(jié)骨折中臨床應(yīng)用最為廣泛一種分類方法，很好的指導(dǎo)了臨床治療[4]。Salter-Harris II型在兒童及青少年踝關(guān)節(jié)骨折中最為常見，目前對(duì)于Salter－Harris II型踝關(guān)節(jié)骨骺骨折治療選擇存在一定的分歧。傳統(tǒng)方法認(rèn)為手法復(fù)位石膏固定可以治療大部分S-H Ⅱ型踝關(guān)節(jié)骨骺骨折，亦有人認(rèn)為此類骨折不需要解剖復(fù)位[5]。但常有報(bào)道石膏固定存在骨折端軟組織嵌插、骨折移位、分離過大等問題，以致骨骺區(qū)畸形愈合、骺線早閉，影響骨骼發(fā)育。對(duì)于骨骺明顯分離病例，內(nèi)固定手術(shù)可以良好復(fù)位骨骺骨折，減少分離并提供必要的穩(wěn)定，從而更早的進(jìn)行功能鍛煉。傳統(tǒng)觀念認(rèn)為骨骺骨折移位小于2mm是可以接受的，但亦有學(xué)者認(rèn)為青少年踝關(guān)節(jié)骨骺骨折即便復(fù)位后移位小于2mm，也建議行手術(shù)治療以恢復(fù)骨骺正常對(duì)位對(duì)線[6-7]，因?yàn)閲鴥?nèi)外越來越多病例提示對(duì)于移位小于2mm骨骺骨折，隨訪發(fā)現(xiàn)脛骨生長紊亂、肢體畸形。本研究認(rèn)為原因可能在于：（1）小齡兒童，閉合復(fù)位遺留少許移位，兒童的矯形能力強(qiáng)可以接受少量移位；但青少年自我矯正能力差，對(duì)于II型骨折存在移位或內(nèi)外翻常不能自行矯正。（2）如閉合復(fù)位后骨折端仍存在超過2mm間隙，是不能接受的，因常存在骨膜卡壓的可能，以致骨骺早閉發(fā)生率大大增加。

本文18例保守組病例入院后即在水腫高峰前行閉合復(fù)位石膏外固定，統(tǒng)計(jì)優(yōu)良率為77.8%；手術(shù)組15例，采用螺釘、克氏針或者鋼板固定，以達(dá)到關(guān)節(jié)面、骨骺板的解剖復(fù)位，內(nèi)固定后遠(yuǎn)期療效優(yōu)良率達(dá)到86.7%，優(yōu)于保守治療組（P＜0.05）。因此亦認(rèn)為，即使干骺端沒有骨折，一旦骨折線越過骨骺和骺板，同時(shí)出現(xiàn)移位，就存在手術(shù)指征,如果同時(shí)存在有腓骨遠(yuǎn)端骨折，手術(shù)治療更為適合、效果更為可靠。手術(shù)方法多以螺釘及克氏針固定為主，部分患者需鋼板固定，亦有報(bào)道使用可吸引螺釘固定治療效果良好[8-9]。螺釘或克氏針注意盡可能平行于骨骺板進(jìn)行，同時(shí)定期復(fù)查盡早去除內(nèi)固定。另外保守治療后發(fā)現(xiàn)骨折間隙仍過大考慮存在組織卡壓時(shí)或者石膏無法維持骨折穩(wěn)定、有移位趨勢，亦建議及時(shí)手術(shù)切開復(fù)位。必須提出即使解剖復(fù)位，仍無法完全消除骨骺早閉、畸形愈合可能性。由于本組病例中樣本量較小，以上結(jié)論仍需進(jìn)一步收集病例資料分析證實(shí)。

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10.3969/j.issn.1009-4393.2015.35.048

湖南 414021 岳陽市第一人民醫(yī)院 （魏偉強(qiáng)）