魏林 傅奕 李亞寧 王水華 吳兆東

他克莫司聯(lián)合小劑量潑尼松龍治療特發(fā)性膜性腎病的臨床療效觀察

魏林 傅奕 李亞寧 王水華 吳兆東

目的 探討他克莫司聯(lián)合小劑量潑尼松龍治療特發(fā)性膜性腎病的臨床療效。方法 選取經(jīng)腎穿刺確診為膜性腎病，同時(shí)排除繼發(fā)性腎臟病患者20例，根據(jù)不同的治療方法隨機(jī)均分他克莫司組和三聯(lián)組（n=10），他克莫司組采用他克莫司聯(lián)合小劑量潑尼松龍治療，三聯(lián)組采用“地塞米松+鹽酸氮芥+降纖酶”治療。觀察2組患者治療前、治療后1、6個(gè)月24h尿蛋白定量、血清白蛋白、血清總膽固醇、甘油三酯、血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶、血清谷草轉(zhuǎn)氨酶、血肌酐的變化。結(jié)果 他克莫司組和三聯(lián)組均未出現(xiàn)復(fù)發(fā)和反復(fù)的患者；他克莫司組治療后1、6個(gè)月總有效率均明顯高于三聯(lián)組（70%、80% vs 40%、50%），差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論 他克莫司聯(lián)合小劑量潑尼松龍治療特發(fā)性膜性腎病，可明顯地緩解病情，是治療特發(fā)性膜性腎病較為有效的方法。

膜性腎?。凰四?；潑尼松龍；小劑量；療效

特發(fā)性膜性腎病(idiopathic membranous nephropathy，IMN)病因及發(fā)病機(jī)制不清，好發(fā)于成年人，尤其是中老年男性，臨床多表現(xiàn)為大量蛋白尿和腎病綜合征，部分患者可伴有鏡下血尿、高血壓，治療較為困難，屬于較為難治的腎小球疾病[1]。本研究選取20例患者，隨機(jī)應(yīng)用兩種不同的治療方案，并探討其治療機(jī)制，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇 2011年1月～2013年7月九江市中醫(yī)院腎科收住的膜性腎病患者20例，年齡18～57歲，平均（31.99±10.48）歲；其中男12例，女8例。14例患者伴高脂血癥，16例患者伴中度至高度水腫。將20例患者隨機(jī)分為他克莫司組和鹽酸“三聯(lián)”組，每組10例。他克莫司組10例，其中男5例，女5例，平均年齡（31.55±10.28），病程1～6個(gè)月；鹽酸“三聯(lián)”組10例，其中男7例，女3例，平均年齡（32.00±10.21）歲，病程1～6個(gè)月。2組患者在性別、年齡、病程及病情等方面比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 治療方法 他克莫司組患者采用他克莫司膠囊（普樂可復(fù)1mg/粒，安斯泰來制藥（中國(guó)）有限公司），起始口服劑量0.1mg/(kg·d)，連用6個(gè)月。3d后檢測(cè)血藥物質(zhì)量濃度，間隔1個(gè)月檢測(cè)他克莫司濃度，且維持血藥質(zhì)量濃度5～8μg/L。潑尼松龍（5mg/粒，廣東南國(guó)藥業(yè)），初始劑量0.5mg/(kg·d)，如腎病綜合征緩解，原方案治療繼續(xù)2周后激素減量，若腎病綜合征不緩解，繼續(xù)原方案治療3個(gè)月后減為0.3～0.4mg/(kg·d)；再治療3個(gè)月后如無效則終止治療。

三聯(lián)組采用地塞米松、鹽酸氮芥、降纖酶三藥聯(lián)合使用，具體治療方案如下：(1)地塞米松1～1.5mg/(kg·d)(不超過60mg/d)加入10%葡萄糖250mL，靜滴，1次/d，共4d；(2)鹽酸氮芥0.08mg/(kg·d)(不超過5mg/d)靜脈推注，1次/d，共4d；(3)降纖酶0.05～0.1U/(kg·d)(不超過5U/d)+10%葡萄糖250mL靜脈點(diǎn)滴，1次/d，共4d；(4)配合止吐、升白細(xì)胞、補(bǔ)鈣等對(duì)癥治療。連續(xù)4d為1個(gè)療程，常規(guī)使用2個(gè)療程，療程之間間隔8～14d，2個(gè)療程之間、之后予強(qiáng)的松20mg，每天1次維持同時(shí)逐漸減量，視患者情況間隔4～13周再重復(fù)上述治療；如果病情緩解，則依次間隔1、3、6、12個(gè)月再鞏固治療4次，每次治療1個(gè)療程即可，療程間期以強(qiáng)的松維持[第1周0.4mg/ (kg·d)，以后每周減服0.1mg/(kg·d)，4周后停服]。

1.3 觀察項(xiàng)目

1.4 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)［2-3］完全緩解：尿蛋白(proteinuria)＜0.3g/24h，間隔至少1～2周達(dá)到正常，血清白蛋白正常，腎功能正常；部分緩解：維持在0.3～2g/24h的蛋白尿或原有水平下降50%以上，ALB≥30g/L，腎功能穩(wěn)定；無效：實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)改善不明顯或有所惡化?？傆行剩剑ㄍ耆徑饫龜?shù)＋部分緩解例數(shù)）／治療總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析。計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料采用“x±s”表示，計(jì)量資料若符合正態(tài)分布則采用t檢驗(yàn)，如果不符合正態(tài)分布，則采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)。假設(shè)檢驗(yàn)統(tǒng)一使用雙側(cè)檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.01為差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組治療效果比較見表1。

表1 2組患者治療效果比較(n)

2.2 2組患者實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的變化見表2。

2.3 不良反應(yīng) 他克莫司組出現(xiàn)了不良反應(yīng)2例（20%），其中繼發(fā)高血糖1例，腹瀉1例。三聯(lián)組出現(xiàn)了不良反應(yīng)6例（60%），其中轉(zhuǎn)氨酶升高4例，胃腸道反應(yīng)2例。2組患者經(jīng)給予對(duì)癥處理后病情均獲得控制，且退出治療。他克莫司組不良反應(yīng)發(fā)生率與三聯(lián)組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

特發(fā)性膜性腎病好發(fā)于成年男性，大約50%持續(xù)大量蛋白尿的患者在多年后最終進(jìn)展至終末期腎病。醫(yī)學(xué)界對(duì)于MN的治療一直存在很大爭(zhēng)議，國(guó)內(nèi)外尚無統(tǒng)一有效的治療方[4]。

他克莫司為大環(huán)內(nèi)酯類藥物，其有較強(qiáng)的免疫抑制作用。他克莫司的作用機(jī)制是通過與內(nèi)源性細(xì)胞內(nèi)受體(胞漿結(jié)合蛋白12-FKBPl2)結(jié)合成復(fù)合物，該復(fù)合物競(jìng)爭(zhēng)性地與鈣調(diào)素特異性地結(jié)合并抑制鈣調(diào)素，抑制了胞漿內(nèi)磷酸酶神經(jīng)鈣蛋白的活性，阻斷了IL-2轉(zhuǎn)錄，抑制了T細(xì)胞活化及TH細(xì)胞依賴性的B細(xì)胞增殖，以及淋巴因子的生成，從而發(fā)揮強(qiáng)大的免疫抑制作用[5]?！暗厝姿?鹽酸氮芥+降纖酶”組成的“三聯(lián)”療法為本院的經(jīng)典治療方案，對(duì)于多數(shù)難治性腎病綜合征具有明顯的療效。鹽酸氮芥的作用機(jī)制是通過顯著抑制具有分泌免疫球蛋白作用的B細(xì)胞的增殖及分化，減少炎性介質(zhì)的釋放，并抑制細(xì)胞纖維化的進(jìn)程[6]，地塞米松具有抗炎和抗免疫作用小劑量時(shí)可以減輕炎癥反應(yīng)，大劑量時(shí)抑制抗體的產(chǎn)生，促進(jìn)其分解，從而抑制抗原抗體反應(yīng)。降纖酶具有強(qiáng)抗凝作用，可以減少腎小球毛細(xì)血管袢內(nèi)節(jié)段性凝血[7]，減緩腎小球局灶、節(jié)段硬化的進(jìn)展[8]。

本研究通過臨床對(duì)照試驗(yàn)，結(jié)果顯示他克莫司聯(lián)合潑尼松龍可以有效的治療特發(fā)性膜性腎病，降低蛋白尿，穩(wěn)定腎功能。

綜上所述，他克莫司是治療膜性腎病更為理想的選擇，從而推廣其在臨床的運(yùn)用。

表2 不同時(shí)間的2組實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的變化（x±s）

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10.3969/j.issn.1009-4393.2015.35.097

江西 332000 九江市中醫(yī)院（魏林 傅奕 李亞寧 王水華 吳兆東）