羅獻(xiàn)才

超聲對小兒腹部腫塊的診斷價值探討

羅獻(xiàn)才

小兒腹部包塊多種多樣，B超可清晰顯示其內(nèi)部結(jié)構(gòu)及與周圍組織的關(guān)系[1]，為臨床診斷、治療提供依據(jù)，但對不同包塊的鑒別診斷仍有一定困難，如較大囊腫與腹水難以鑒別。本研究回顧性分析伴有腹部腫塊患兒78例，以了解小兒腹部腫塊的臨床特點，為小兒腹部腫塊的診治提供參考，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2000年1月～2013年1月在廣西科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院就診的患兒78例，其中男57例，女21例，年齡3d～14歲，平均年齡(8.3±2.7)歲。所有患兒腹部均可捫及腫塊，伴腹脹、腹痛、嘔吐57例，伴黃疸16例，伴貧血5例。所有患兒均擬診為腹部包塊。78例患者均經(jīng)手術(shù)病理證實。

1.2 超聲檢查 采用GE Vivid7超聲診斷儀，探頭頻率3.5～7MHz，B超檢查前禁食6～8h，嬰兒在少量進(jìn)乳后檢查，不配合患兒應(yīng)用適量鎮(zhèn)靜劑。常規(guī)掃查腹腔各臟器，主要檢查腫塊大小、部位、包膜、累及范圍、內(nèi)部回聲等。必要時可飲水以進(jìn)一步明確診斷。陽性包塊則攝片保存。

2 結(jié)果

78例患兒中，有61例經(jīng)超聲明確診斷，與病理診斷符合率為78.2%，其余15例(19.2%)診斷不明確，2例(2.6%)漏診。腹部腫塊主要病理類型為肝母細(xì)胞瘤、腎母細(xì)胞瘤、先天性膽囊腫、腎積水。超聲明確診斷率最高為先天性膽囊腫，其次為肝母細(xì)胞瘤，誤診或原因不明率最高是重復(fù)腎，神經(jīng)母細(xì)胞瘤、畸胎瘤誤診或不明原因也較高。肝母細(xì)胞瘤誤診1例為腎母細(xì)胞瘤；腎母細(xì)胞瘤1例誤診為腎錯構(gòu)瘤，1例誤診為腎結(jié)核；重復(fù)腎僅提示腎積水。見表1。

表1 不同類型腫塊的診斷明確率及誤診或原因不明確率比較[n（%）]

3 討論

小兒腹部包塊是臨床常見疾病，但因患兒腹腔體積小，瘤體通常較大易致腹腔結(jié)構(gòu)被擠壓，增加了臨床診斷的難度。超聲檢查可準(zhǔn)確反映腹部包括的位置和性質(zhì)，有利于醫(yī)生對疾病的診斷。

部分腹部包塊有著相同的物理性質(zhì)，聲像圖相似，但病因并不一致[2]。此時不僅需知道包括的物理性質(zhì)，還需要了解包括位置及原因，為診治提供依據(jù)。小兒腹部包括較大時，往往占據(jù)全腹，增加了對病變部位診斷的難度。此時鑒別診斷要點為腫塊包膜的完整性、內(nèi)部回聲：（1）根據(jù)病因及腫塊位置進(jìn)行分析診斷[3]。如上腹部腫塊常來源于肝膽、胃部。肝內(nèi)實性腫塊一般為肝母細(xì)胞瘤，囊性腫塊一般為先天性膽管囊腫。巨大囊腫占據(jù)全腹，病變部位難以判斷，此時主要參照囊性包括和周圍臟器的關(guān)系，如重度腎積水，一側(cè)腎正常，一側(cè)腎不顯示?；チ鐾l(fā)生于胰、腎和盆腔內(nèi)，常將臟器擠壓或移位，形態(tài)不變，且與囊腫分界清晰，據(jù)此特征與其他實性臟器囊腫區(qū)別開來。（2）將膀胱充盈后可將腸管推至兩側(cè)腹，減少超聲假象[4]。對圖像相似腫塊的鑒別，需仔細(xì)觀察其特征，結(jié)合其他征象加以分析，減少誤診。如腎母細(xì)胞瘤與神經(jīng)母細(xì)胞瘤均發(fā)生于腹膜后，在超聲上均呈實質(zhì)性腫物。前者有完整被膜，內(nèi)部以中等回聲為主，腫塊通常不會超過腹中線，常向肺部、下腔靜脈轉(zhuǎn)移；后者以強(qiáng)回聲多見，其內(nèi)部存在鈣化灶，還具有淋巴結(jié)及肝內(nèi)轉(zhuǎn)移灶及大血管擠壓征。

小兒腹腔惡性腫塊主要包括：（1）肝母細(xì)胞瘤。以＜3歲的嬰幼兒為主，腫瘤通常較大，單發(fā)或多發(fā)結(jié)節(jié)樣，有包膜，中心處常伴有壞死、出血灶。病理以上皮細(xì)胞與間質(zhì)混合型為主。超聲圖像上表現(xiàn)為：腫物較大，肝被膜伴有局限性隆起，肝內(nèi)有清晰的圓形或橢圓形團(tuán)塊回聲，這些團(tuán)塊回聲可單個或多個大小不等融合成團(tuán)。若有壞死出血可見液性暗區(qū)，瘤內(nèi)有鈣化灶而呈強(qiáng)回聲[5]。多普勒血流顯像可見豐富的血流束。（2）腎母細(xì)胞瘤。常見于1～5歲小兒，單側(cè)常見?？砂l(fā)生于腎內(nèi)任何部位；約30%患兒伴有血尿；部分伴有高血壓，可能是腎血管受壓引起；偶伴低熱及腹痛。超聲圖像可見患腎形態(tài)失常，僅見杯口狀的腎上極或腎下極。在局部可見正常分布腎血流信號。腫瘤多呈類圓形，被膜邊界清晰，瘤內(nèi)回聲可呈勻質(zhì)性、強(qiáng)回聲及不規(guī)則無回聲等，瘤體周邊血管受壓繞行[6]。（3）神經(jīng)母細(xì)胞瘤：好發(fā)于交感神經(jīng)節(jié)細(xì)胞，且常位于腎上腺髓質(zhì)內(nèi)。多為＜2歲的嬰幼兒，＜1歲以內(nèi)患兒死亡率超過80%。偶爾可見腹部包塊，位置固定，腫物增大較快，表面有多結(jié)節(jié)，質(zhì)地堅硬，伴輕微疼痛。超聲可見腫塊位于腹膜后或脊柱雙側(cè)，呈非均質(zhì)強(qiáng)回聲，強(qiáng)回聲后見聲衰減[7]。

小兒腹腔良性腫塊：（1）先天性膽總管囊腫。是因為部分膽管壁先天薄弱或膽總管末端神經(jīng)發(fā)育不正常，使膽汁排泄受阻，引起膽總管內(nèi)壓升高而擴(kuò)大。囊腫體積不一，邊界清晰，發(fā)病早期膽總管通暢，隨著疾病進(jìn)展，囊腫遠(yuǎn)端膽管逐漸收窄，囊壁變薄。囊腫可繼發(fā)出血、穿孔或破裂。超聲圖上可見膽總管伴有囊性包塊、光滑、壁薄，近端聯(lián)通于肝管，偶爾可見遠(yuǎn)端出口。通常情況下膽囊、肝內(nèi)膽管正常。伴結(jié)石者可見強(qiáng)回聲光團(tuán)伴聲影。伴感染者囊壁增厚，囊內(nèi)可見高回聲光點及絮狀物漂移[8]。（2）重度腎積水：主要是輸尿管先天畸形、狹窄、閉鎖等引起。超聲可見腎臟形態(tài)顯著增大，腎皮質(zhì)變薄，腎被膜完整光滑，腎內(nèi)見無回聲暗區(qū)。（3）畸胎瘤：多數(shù)為良性，隨年齡增大惡性幾率也增加，超聲圖顯示：腫塊包膜完整光滑，多房狀分隔。

本組17例腎母細(xì)胞瘤中，有2例超聲診斷為大血管被腫瘤包繞，手術(shù)治療增加大出血的風(fēng)險，因此改行放射治療。1例肝母細(xì)胞瘤由于超聲提示壓迫下腔靜脈，引起術(shù)者重視，隨后重新制定手術(shù)方案，避免手術(shù)對下腔靜脈的損傷。

超聲檢查具有無創(chuàng)、診斷快捷、無禁忌證、重復(fù)性高、價格低廉且準(zhǔn)確診斷率高的優(yōu)點，對小兒腹部包塊診斷具有極高價值。

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10.3969/j.issn.1009-4393.2015.21.026

廣西 545000 廣西科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院超聲診斷科 （羅獻(xiàn)才）