吳燕玲 陶黎明 胡賢春 鄒彩亮 王洪云 疏云 夏小龍

膽道支架置入聯(lián)合三維適形放療治療惡性膽道梗阻的療效

吳燕玲 陶黎明 胡賢春 鄒彩亮 王洪云 疏云 夏小龍

目的 探討膽道支架置入聯(lián)合三維適形放療治療惡性膽道梗阻的療效。方法 選取30例惡性膽道梗阻患者作為研究對(duì)象，采用膽道支架置入聯(lián)合三維適形放療治療，觀察其臨床癥狀改善情況。結(jié)果 30例患者均完成治療治療后26例患者復(fù)查CT，其中14例患者靶區(qū)腫瘤明顯縮小，12例患者腫瘤無(wú)明顯改善，腫瘤控制率53.8%。治療后患者TBIL和DBIL水平均明顯下降，治療前后比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論 惡性膽道梗阻應(yīng)用膽道支架置入聯(lián)合三維適形放療治療可取得理想治療效果，值得推廣應(yīng)用。

三維適形放療；膽道支架；惡性膽道梗阻

近年來(lái)，介入經(jīng)皮肝膽管引流術(shù)（percutaneous transhepatic cholangial drainage,PTCD）置入膽道支架在膽道梗阻治療中的應(yīng)用效果已經(jīng)得到較多臨床研究的驗(yàn)證，其手術(shù)創(chuàng)傷小、不用攜帶引流管和有效恢復(fù)膽汁引流的特點(diǎn)使其在臨床上得到普遍歡迎[1]。有研究發(fā)現(xiàn)，單純膽道支架治療膽道梗阻后再阻塞發(fā)生率較高，且發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)與術(shù)后時(shí)間呈正相關(guān)，其中腫瘤體積過(guò)大是導(dǎo)致再阻塞發(fā)生的主要因素[2]。本研究采用膽道支架置入聯(lián)合三維適形放療治療惡性膽道梗阻，使微創(chuàng)治療和精確放療有機(jī)的結(jié)合起來(lái)，可優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，可達(dá)到理想的治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年1月～2014年10月九江市第三人民醫(yī)院收治的30例惡性梗阻性黃疸患者作為研究對(duì)象，均行經(jīng)皮膽道支架置入聯(lián)合三維適形放療進(jìn)行治療。30例患者中男17例，女13例，年齡38～65歲，中位年齡58歲，其中胰頭癌8例，壺腹癌6例，膽管癌10例，原發(fā)性肝癌6例。所有患者入院后均行腫瘤免疫學(xué)和影像學(xué)檢查確診。

1.2 治療方法

1.2.1 經(jīng)皮肝膽管引流術(shù) 術(shù)前無(wú)需腸道準(zhǔn)備，術(shù)中監(jiān)測(cè)患者生命體征，在大型C臂機(jī)下行肝內(nèi)膽管穿刺，并置入擴(kuò)張鞘管擴(kuò)大 穿刺孔，指引導(dǎo)管和6F導(dǎo)管鞘交替進(jìn)行膽管，導(dǎo)絲通過(guò)狹窄段后推注造影劑測(cè)量梗阻長(zhǎng)度，并置入膽道支架，留置引流管，觀察引流液性狀，行膽道造影確認(rèn)支架通暢后，結(jié)束手術(shù)。

1.2.2 三維適形放療 待患者膽紅素下降至正常，或者部分患者下降緩慢，在膽紅素開(kāi)始下降，即開(kāi)始放療?；颊呷∑脚P位，交叉上舉雙手，采用真空墊固定體位，靜脈注射100mL碘佛醇[規(guī)格50mL：15g(I)]，行螺旋CT增強(qiáng)掃描定位，層厚3～5mm，確定腫瘤位置和腫瘤區(qū)，根據(jù)靶區(qū)位置和體積及周圍器官制定放療計(jì)劃。本次研究為計(jì)劃靶體積覆蓋95%以上臨床靶體積，采用常規(guī)分割照射，1次/d，每次照射劑量1.8～2.0Gy，5次/周，總劑量50～54Gy。

1.2.3 觀察指標(biāo) 記錄放療后瘤體縮小情況、臨床癥狀的改善和血清膽紅素在治療前后的變化情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 本次研究采用SPSS18.0處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料采用“x±s”表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 癥狀緩解情況 30例患者均完成治療，治療期間未發(fā)生明顯并發(fā)癥。27例患者存活超過(guò)6個(gè)月，16例患者存活超過(guò)1年，平均生存時(shí)間(329.4±38.7)d，治療后26例患者復(fù)查CT，其中14例患者靶區(qū)腫瘤明顯縮小，12例患者腫瘤無(wú)明顯改善，腫瘤控制率53.8%。

2.2 治療前后血清膽紅素變化情況對(duì)比 治療后患者TBIL和DBIL水平均明顯下降，治療前后比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表1。

表1 治療前后血清膽紅素變化情況對(duì)比（x±s）

3 討論

惡性膽道梗阻是因壺腹癌、膽囊癌、膽管癌、胰頭癌及其它相鄰部位腫瘤轉(zhuǎn)移引起膽道受壓，以及膽管癌癌栓和肝癌癌栓導(dǎo)致的梗阻性黃疸[3]。有研究認(rèn)為，惡性膽道梗阻主要發(fā)生部位是肝門部，較少于遠(yuǎn)端膽管，同時(shí)其與原發(fā)或繼發(fā)無(wú)關(guān)。而通常導(dǎo)致膽道梗阻的腫瘤已處于高度惡性晚期，此時(shí)患者的肝臟功能已經(jīng)嚴(yán)重下降，同時(shí)腎臟功能和消化道癥狀也較重[4]。因此該病發(fā)生后伴有較高的病死率，而外科根治性切除是其主要的治療方式，但發(fā)生該病的患者通?；A(chǔ)狀況較差，大多合并惡病質(zhì)表現(xiàn)，導(dǎo)致外科手術(shù)可行性降低[5]。因此非手術(shù)治療或姑息性治療就成為了該病較為常用的治療手段。

PTCD是一種微創(chuàng)術(shù)式，通過(guò)支架的擴(kuò)張主義，恢復(fù)膽道的引流功能，進(jìn)而改善黃疸癥狀。與其它引流術(shù)相比，PTCD的內(nèi)徑更大，擴(kuò)張性更好，極少發(fā)生再梗阻及感染。但需要注意的是，PTCD本身對(duì)惡性腫瘤并無(wú)治療作用，有報(bào)道指出單純PTCD治療再狹窄發(fā)生率超過(guò)50%[6]。而主要原因大多是腫瘤體積擴(kuò)大后支架受壓變性導(dǎo)致再狹窄的發(fā)生。此外，膽泥淤積和反應(yīng)性增生也是導(dǎo)致再狹窄發(fā)生的因素。因此在采用PTCD治療惡性膽道梗阻時(shí)應(yīng)加強(qiáng)腫瘤的抑制是進(jìn)一步提高其治療效果的重要途徑。

惡性膽道梗阻多因壺腹部腫瘤、膽管癌等惡性腫瘤所致，而該部位解剖位置復(fù)雜，貿(mào)然采用射頻或微波治療風(fēng)險(xiǎn)較大[7]。此外，此類腫瘤多為乏血供腫瘤，化療治療敏感性低。本次研究聯(lián)合PTCD進(jìn)行三維適形放療，取得了較為理想的治療效果，27例患者存活超過(guò)6個(gè)月，16例患者存活超過(guò)1年，平均生存時(shí)間(329.4±38.7)d，所有患者均未發(fā)生梗阻性黃疸復(fù)發(fā)。治療后3月內(nèi)19例患者黃疸消退，11例患者黃疸明顯減輕，黃疸改善率達(dá)到100.0%。26例患者回院復(fù)查CT，其中14例患者靶區(qū)腫瘤明顯縮小，12例患者腫瘤無(wú)明顯改善，腫瘤控制率53.8%。治療后患者TBIL和DBIL水平均明顯下降，治療前后比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。與文獻(xiàn)相比，本次治療效果比較理想，腫瘤控制及黃疸消退率均處于較高水平[8]。本次治療放射劑量較大，腫瘤細(xì)胞增殖得到控制，支架再狹窄發(fā)生率得到降低，因此既控制了腫瘤生長(zhǎng)，又保證了引流效果。

綜上所述，惡性膽道梗阻應(yīng)用膽道支架置入聯(lián)合三維適形放療治療可取得理想治療效果，值得推廣應(yīng)用。

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[4] 王堅(jiān),郝立校,蔡珍福，等.膽胰惡性腫瘤放療前膽道引流的方式[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合外科雜志,2010,16(6)：628-630.

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[7] 趙紹偉,賀慶,李平，等.經(jīng)動(dòng)脈灌注化學(xué)藥物聯(lián)合三維適形放療解除膽管癌所致膽道梗阻1例報(bào)告[J].中國(guó)微創(chuàng)外科雜志,2007,7(11)：1113-1114.

[8] 茹利新,紀(jì)鵬天,許建偉，等.膽道成形術(shù)在惡性梗阻性黃疸治療中的應(yīng)用價(jià)值[J].浙江臨床醫(yī)學(xué),2012,14(3)：260-262.

10.3969/j.issn.1009-4393.2015.35.047

江西 332000 九江市第三人民醫(yī)院放療一科 （吳燕玲 陶黎明胡賢春 鄒彩亮 王洪云 疏云 夏小龍）