劉飛 金海甲 欒靜 周靜姝 丁雪峰

肌鈣蛋白等多指標(biāo)在不同程度腎損害人群中的意義探討

劉飛 金海甲 欒靜 周靜姝 丁雪峰

目的 探討心肌肌鈣蛋白以及血清胱抑素C等多指標(biāo)在不同程度腎損害分組人群中的含量變化，特別關(guān)注傳統(tǒng)心肌損傷標(biāo)志物cTnT和cTnI在腎臟損害時(shí)的判斷價(jià)值和意義。方法 分別對(duì)體檢職工300例、糖尿病無合并腎病患者50例、糖尿病腎病患者50例、腎內(nèi)科患者50例和血液透析科患者60例測(cè)定各項(xiàng)指標(biāo)并對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，對(duì)大部分病例在第2年進(jìn)行復(fù)檢再次分析。結(jié)果 血清胱抑素C聯(lián)合尿微量白蛋白及尿β2微球蛋白檢測(cè)對(duì)早期腎損害檢出率可達(dá)90%以上，cTnT和cTnI在腎損害加重過程中有升高趨勢(shì)，尤其在透析患者中比例分別達(dá)到20%和15%。透析對(duì)cTnT和cTnI影響不明。cTnT異常其他指標(biāo)正常的患者，后續(xù)發(fā)生腎損害的概率比肌鈣蛋白正常組高。cTnI異常的患者，后續(xù)心血管事件發(fā)生率高于cTnI正常組。以上差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論 血清胱抑素C聯(lián)合尿微量白蛋白及尿β2微球蛋白檢測(cè)早期腎損害檢出率優(yōu)于傳統(tǒng)腎功指標(biāo)。腎損害加重時(shí)，肌鈣蛋白，尤其cTnT有升高趨勢(shì)，cTnT和cTnI分別對(duì)后續(xù)腎病發(fā)生和心血管事件有較好的預(yù)測(cè)作用。

腎損害；心肌肌鈣蛋白T/I;血清胱抑素C

腎病是臨床的常見病，同時(shí)和心血管病關(guān)系密切。目前檢測(cè)腎功的指標(biāo)尿素氮和肌酐等從上世紀(jì)五十年代一直沿用至今，其敏感性不夠理想。而當(dāng)腎臟功能一旦受損，幾乎不可逆轉(zhuǎn)，很多腎病患者因早期癥狀不明顯而延誤治療。本研究擬對(duì)腎病患者及體檢員工進(jìn)行肌鈣蛋白等多指標(biāo)檢測(cè)，重點(diǎn)研究腎損傷時(shí)肌鈣蛋白的變化及意義。本次實(shí)驗(yàn)著重檢測(cè)從健康人群到透析患者，共五個(gè)分組的肌鈣蛋白T、肌鈣蛋白I、血清胱抑素C、尿微量白蛋白以及尿β2微球蛋白等多項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行聯(lián)合檢測(cè)，對(duì)比不同分組數(shù)據(jù),并在第2年再次檢測(cè)，探討其在不同分組中的變化及其臨床意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 來自2013年3月～2014年10月吉化集團(tuán)公司總醫(yī)院（北華大學(xué)第二附屬醫(yī)院）510名體檢、門診和住院患者。共分成5組，第1組為健康人群，共300例，其中男150例，女150例，年齡29～55歲，平均(40.25±10.85)歲。第2組為內(nèi)分泌科2型糖尿病但尚無糖尿病腎病者，共50例，男25例，女25例，年齡37～67歲，平均（55.35±11.91）歲。第3組為2型糖尿病出現(xiàn)糖尿病腎病者，共50例，男25例，女25例。年齡45～78歲，平均（59.68±15.31）歲。第4組為腎內(nèi)科患者50例，均經(jīng)穿刺診斷存在腎損害，其中男27例，女23例。年齡24～65歲，平均（45.31±15.35）歲。以上患者無合并急性冠狀動(dòng)脈綜合征。第5組為血液透析患者60例，無明顯急性冠狀動(dòng)脈綜合征，男37例，女23例，年齡31～65歲，平均（50.78±14.18）歲，平均透析充分指數(shù)（1.44±0.28）。

1.2 方法 對(duì)510例標(biāo)本進(jìn)行肌鈣蛋白T、肌鈣蛋白I、血清胱抑素C、尿微量白蛋白、尿β2微球蛋白、血清尿素氮和肌酐等7個(gè)項(xiàng)目的測(cè)定。其中，各項(xiàng)指標(biāo)異常截點(diǎn)為,Cys C＞1.5mg/L，cTnI＞0.03μg/L，cTnT＞0.014μg/ L,BUN＞7.5mol/L，Cr＞133μmol/L，malb＞20mg/L,β2-MG＞0.3mg/L。所有操作均依照全國臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程，參考值依據(jù)廠家設(shè)定。

cTnI采用化學(xué)發(fā)光法，應(yīng)用雅培I2000全自動(dòng)化學(xué)發(fā)光儀，試劑來自雅培，cTnT采用電化學(xué)發(fā)光法，應(yīng)用Cobas E601全自動(dòng)電化學(xué)發(fā)光分析儀，試劑來自羅氏；其它項(xiàng)目均采用OLYMPUS AU5800全自動(dòng)生化分析儀，其中胱抑素C采用終點(diǎn)法，試劑來自執(zhí)誠；尿素氮采用速率法，試劑來自貝克曼；肌酐采用終點(diǎn)法，試劑來自申能；尿微量白蛋白和尿β2微球蛋白均采用免疫比濁法，試劑均來自基恩。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用Excel 2003中文版建立數(shù)據(jù)庫，應(yīng)用SPSS19.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。計(jì)量資料用“x±s”表示，計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

研究結(jié)果表明，Cys C腎損害檢出率比其它單項(xiàng)指標(biāo)好，若聯(lián)合malb及β2-MG，檢出率可以達(dá)到92.3%，遠(yuǎn)優(yōu)于傳統(tǒng)尿素氮和肌酐組合。見表1～表2。50例糖尿病無合并腎病患者中有6例出現(xiàn)Cys C升高，此時(shí)尿素氮和肌酐的反應(yīng)率極低。4例cTnT升高的患者在第2年查閱時(shí)，均已臨床診斷為糖尿病腎病，而4例中僅1例第1年Cys C增高。其余46例中第2年僅1例診斷為糖尿病腎病。

從第1組到第5組，cTnT陽性比例有明顯提升，體檢組與糖尿病腎病組及透析組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。各組在第2年的復(fù)查中發(fā)現(xiàn)，cTnT陽性者第2年腎病檢出率較cTnT正常者明顯提高（P＜0.01），cTnI陽性者心血管事件發(fā)生率比cTnI正常者明顯提高(P＜0.01)。

透析患者肌鈣蛋白陽性率明顯增高，60例透析患者中，有12例cTnT升高，比例為20%，其中7例原發(fā)病是糖尿病腎病，透析前后cTnT有升高有下降，因此透析對(duì)cTnT作用不明確。9例cTnI升高，比例為15%，透析作用同樣不明確。9例中后續(xù)有7例發(fā)生心血管病事件，其中有1例患者因心血管事件死亡。見表3～表4。

表1 各組受試者Cys C、BUN、Scr比較（x±s）

表2 各組受試者malb、β2-MG、cTnT、cTnI比較（x±s）

表3 各組受試者肌鈣蛋白陽性占百分比及1年后腎病檢出和心血管事件[n（%）]

表4 各組受試者肌鈣蛋白陰性占百分比及1年后腎病檢出和心血管事件[n（%）]

3 討論

腎病發(fā)病特點(diǎn)有“三高”“三低”：發(fā)病率高、伴發(fā)的心血管病患病率高、病死率高；全社會(huì)對(duì)腎病的知曉率低、防治率低、伴發(fā)心血管病的知曉率低[1]。據(jù)世界衛(wèi)生組織調(diào)查顯示，目前我國各類腎臟病患者人數(shù)接近1.2億[2]，由于許多腎病患者早期癥狀不明顯而延誤早期治療。同時(shí)腎病和心血管病又聯(lián)系緊密，兩者相互影響，給公眾健康帶來巨大壓力[3]。本研究選定不同程度腎損害分組沒有按照RIFLE（Risk,Injury,Failure,Loss,ESRD(End stage renal disease)標(biāo)準(zhǔn)，原因有兩點(diǎn)：（1）腎小球?yàn)V過率是根據(jù)肌酐值計(jì)算得出，本研究認(rèn)為肌酐對(duì)腎損害仍有較強(qiáng)的滯后性，且僅能反映腎損害程度；（2）作為企業(yè)醫(yī)院，平時(shí)為大批量職工體檢，也更多地關(guān)注社會(huì)公眾這一龐大群體。我們秉承“治未病”的理念，力求早期預(yù)防、早期診斷、早期治療，旨在找到最優(yōu)的檢查項(xiàng)目組合。血清胱抑素C是一種半胱氨酸蛋白酶抑制劑，由于血清胱抑素C的生成速度和血濃度穩(wěn)定，不受其他病理變化影響，腎臟是其唯一的濾過和代謝器官，因此其可作為反映腎小球?yàn)V過率的一種理想的內(nèi)源性標(biāo)志物。腎小球出現(xiàn)輕微損傷時(shí)其在血中濃度即可出現(xiàn)升高， 并隨著病情的加重而逐漸升高，可以說血清胱抑素C最大的優(yōu)勢(shì)在反映早期腎損害，而非腎損害的嚴(yán)重程度[4]，這正符合大眾定期體檢和疑似患者初檢的需要。cTnI/cTnT被美國和歐洲心臟病協(xié)會(huì)一致評(píng)為是診斷急性心肌梗死（AMI）的高特異性和高敏感性的確診標(biāo)志物。在心肌細(xì)胞損傷早期, 游離于細(xì)胞質(zhì)內(nèi)的cTnI/cTnT快速釋放出來。即便如此，這些所謂的“特異”心肌標(biāo)記物也不是心肌唯一所有，并且其在血中的清除也要依賴腎臟的功能。正常個(gè)體中微量的肌鈣蛋白釋放入血液中能很快被腎臟分解代謝掉。而腎損傷患者則更容易蓄積達(dá)到有顯著生物學(xué)意義的標(biāo)準(zhǔn)[5]。之所以選擇合并肌鈣蛋白正是這方面的考慮，既可以關(guān)注到心血管疾患，又同時(shí)關(guān)注到腎臟早期損害。本研究結(jié)果顯示，cTnT和cTnI隨著腎損害的加重有升高趨勢(shì)。這種表現(xiàn)的原因和機(jī)制一直未能明確[5]。目前有幾種猜測(cè)：（1）使用傳統(tǒng)方法不容易檢測(cè)到的小而無癥狀的心肌損傷或微梗死灶[6]，很多因素可以引起尿毒癥患者心肌微損傷，如無癥狀缺血、滲透壓/離子流變化所致的心臟毒性、前負(fù)荷和心肌張力增加，以及尿毒癥毒素引起的非缺血性心肌損傷。肌鈣蛋白是心臟來源的,因?yàn)槿毖l(fā)作,這些患者缺血性心臟病的發(fā)生率很高,微梗死灶也是如此。（2）無功能腎臟使心臟肌鈣蛋白從血液中清除減少,或者代謝改變。也有學(xué)者認(rèn)為,腎臟承擔(dān)著肌鈣蛋白的清除任務(wù)，但并發(fā)心肌梗死的終末期腎病患者（ESRD），升高的肌鈣蛋白水平的排泄率與腎功能正常的患者沒有差異[7]。（3）透析患者蛋白代謝異常，肌鈣蛋白的代謝也是如此[8]?？梢?，腎損害患者肌鈣蛋白升高有多種假設(shè)，這些患者在沒有確鑿心肌損傷情況下，心臟肌鈣蛋白上升的真正原因尚不清楚。其中肌鈣蛋白在ESRD患者心肌損害中診斷價(jià)值的有關(guān)實(shí)驗(yàn)資料很不一致,有研究報(bào)道cTnT的敏感性高達(dá)100%，cTnI的特異性高達(dá)100%[9]，也有研究則認(rèn)為心臟肌鈣蛋白的敏感性和特異性均很低[10]。盡管沒有最終結(jié)論，但也有有效資料提示cTnI在ESRD患者心肌損傷中特異性較高[11]。本研究結(jié)果顯示，cTnT和cTnI分別有較好的腎損害和心血管事件預(yù)測(cè)價(jià)值。雖有待于進(jìn)一步證實(shí)，但我們建議可以將血清胱抑素C和肌鈣蛋白納入健康人群定期體檢范疇，實(shí)現(xiàn)更好的社會(huì)效益。

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Objective To discuss the content change of cTnT(Cardiac troponin T),cTnI(Cardiac troponin I),Cys C(Cystein C) and many other examination indicators in people of different groups of kidney damage, especially focusing on the judge value and clinical value of classic myocardial damage indicators, cTnT and cTnI when there is kidney damage. Methods To make a collection of specimen from healthy people (n=300) diabetics (n=50), diabetic nephropathy (n=50),patients from urology department (n=50) and hemodialysis (n=60), doing tests and analyzing the data, then repeated in the next year to most examples. Results We can have over 90% positive rate when Cys C goes with malb and β2-MG in detecting kidney damage, the content of cTnT and cTnI has a upward trend during the aggravation. The proportion is 20% and 15% respectively in dialysis, which has no definite effect on cTnT and cTnI.For those with higher level of cTnT when other indicators are normal, chances are more that they will have kidney damage.For those with higher level of cTnI, cardiovascular events are met more in the future.All the data showed statistical difference(P＜0.05). Conclusion The positive rate of Cys C together with malb and β2-MG is better than traditional indicators in finding early kidney damage. The content of cTnT and cTnI has a upward trend during the aggravation of kidney damage.cTnT and cTnI has a good value in predicting kidney damage and cardiovascular events respectively.

Kidney damage; cTnT/cTnI; Cystatin C

10.3969/j.issn.1009-4393.2015.35.040

吉林 132021 吉化集團(tuán)公司總醫(yī)院（北華大學(xué)第二附屬醫(yī)院）檢驗(yàn)科 （劉飛 金海甲 欒靜 周靜姝 丁雪峰）

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