何會(huì)珍

經(jīng)子宮后路子宮修補(bǔ)術(shù)處理穿透性胎盤植入術(shù)中的應(yīng)用

何會(huì)珍

目的 探討經(jīng)子宮后路子宮修補(bǔ)術(shù)在穿透性胎盤植入術(shù)中的應(yīng)用效果。方法 收集60例胎盤植入患者的臨床資料，采用隨機(jī)對(duì)照方法將患者分為對(duì)照組和觀察組，每組30例。對(duì)照組行子宮下段橫行環(huán)狀壓迫縫合術(shù)治療，觀察組采用在胎兒娩出后行子宮下段橫行環(huán)狀壓迫縫合術(shù)和經(jīng)子宮后路子宮修補(bǔ)術(shù)處理穿透性胎盤植入術(shù)中止血方法，比較2組臨床療效。結(jié)果 穿透性胎盤植入患者病情兇險(xiǎn)，應(yīng)通過(guò)多普勒超聲、磁共振成像在分娩前診斷。觀察組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間低于對(duì)照組（P＜0.05）。結(jié)論 經(jīng)子宮后路子宮修補(bǔ)術(shù)聯(lián)合子宮下段橫行環(huán)狀壓迫縫合術(shù)處理，能減輕患者手術(shù)創(chuàng)傷，降低產(chǎn)后出血量，值得推廣應(yīng)用。

穿透性胎盤植入；剖宮產(chǎn)術(shù)；經(jīng)子宮后路子宮修補(bǔ)術(shù)

臨床依據(jù)胎盤植入深度將胎盤植入進(jìn)行分類，包括粘連性胎盤植入：胎盤絨毛侵入子宮淺肌層；植入性胎盤：胎盤絨毛侵入深肌層；穿透性胎盤植入：胎盤絨毛穿透子宮壁；復(fù)雜性胎盤植入是穿透性胎盤植入的一種特殊類型，指胎盤植入穿透子宮壁達(dá)子宮毗鄰臟器[1]。本研究采用經(jīng)子宮后路子宮修補(bǔ)術(shù)處理穿透性胎盤植入術(shù)，取得了較好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2011年12月～2014年12月江西省吉安市青原區(qū)人民醫(yī)院60例胎盤植入患者的臨床資料，采用隨機(jī)對(duì)照方法將患者分為對(duì)照組和觀察組，每組30例?；颊邔?duì)照組年齡（30.62±4.51）歲；妊娠次數(shù)（3.46±1.38）次；剖宮產(chǎn)史（1.62±0.14）次；人流史（2.37±0.25）次；孕周（35.69±2.48）周。觀察組年齡（29.74±4.46）歲，妊娠次數(shù)（3.50±1.40）次，剖宮產(chǎn)史（1.59±0.15）次，人流史（2.36±0.24）次，孕周（36.73±2.50）周。胎盤植入類型：粘連性胎盤植入（子宮淺肌層）14例，植入性胎盤（子宮深肌層）13例，穿透性胎盤植入25例，8例穿透性胎盤植入患者均有剖宮產(chǎn)術(shù)史或人工流產(chǎn)史。2組產(chǎn)婦人流史、孕周、妊娠次數(shù)等資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 方法 2組患者均給予常規(guī)方法檢查，入選患者均符合手術(shù)適應(yīng)證。對(duì)照組在胎兒娩出后行子宮下段橫行環(huán)狀壓迫縫合術(shù)，必要時(shí)聯(lián)合宮腔內(nèi)球囊壓迫或子宮動(dòng)脈上行支結(jié)扎止血。觀察組在胎兒娩出后行子宮下段橫行環(huán)狀壓迫縫合術(shù)+經(jīng)子宮后路子宮修補(bǔ)術(shù)處理穿透性胎盤植入術(shù)中止血方法。(1）手術(shù)切口的選擇：37例穿透性植入胎盤病例中，15例選擇子宮—胎盤邊緣切口剖宮產(chǎn)術(shù)[2]，12例因胎盤面積過(guò)大，穿透胎盤行剖宮產(chǎn)術(shù)，且保證在1min內(nèi)娩出胎兒。7例胎兒均安全娩出，術(shù)后1min、5min、10min Apgar評(píng)分均為10分。(2）術(shù)中止血：①對(duì)照組胎兒娩出后先行子宮下段橫行環(huán)狀壓迫縫合術(shù)[3]，術(shù)中從子宮切口左下緣2～4cm、左邊緣內(nèi)側(cè)1cm處進(jìn)針，從前壁到后壁貫穿縫合、打結(jié)；同法縫合右側(cè)。打結(jié)時(shí)放置閉合的血管鉗，避免打結(jié)過(guò)緊影響惡露排出引起產(chǎn)后出血。采用“8”字縫合法對(duì)胎盤剝離面出血點(diǎn)進(jìn)行縫合止血。②觀察組在胎兒娩出后行子宮下段橫行環(huán)狀壓迫縫合術(shù)+經(jīng)子宮后路子宮修補(bǔ)術(shù)。術(shù)中發(fā)現(xiàn)子宮下段與膀胱粘連緊密，迅速向前提拉子宮并向恥骨聯(lián)合方向牽引，充分暴露子宮后壁下段，在接近宮骶韌帶處切開(kāi)子宮后壁漿膜，用手指分離漿膜，并沿子宮側(cè)壁繞向前方，用手指分離子宮下段前壁膀胱—子宮前壁粘連處，注意分離時(shí)自下而上緩慢進(jìn)行，外推膀胱及宮旁組織，避免傷及輸尿管；充分暴露子宮下段，辨別并局部切除胎盤植入子宮部位，縫合修補(bǔ)切除部位切口，為防止產(chǎn)后出血，切除植入部位切口加固縫合1次，隨后再依照對(duì)照組方法進(jìn)行子宮下段橫行環(huán)狀壓迫縫合術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察兩種治療方法的手術(shù)時(shí)間、止血效果、子宮切除率及產(chǎn)后出血情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS16.0軟件包處理數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以“x±s”表示，比較采用t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 穿透性胎盤植入診斷 60例胎盤植入患者均經(jīng)術(shù)中及術(shù)后病理診斷予以確診。其中彩色多普勒超聲診斷符合率68.33%，磁共振成像診斷符合率為96.67%。60例經(jīng)術(shù)中確診的穿透性胎盤植入病例中，術(shù)前經(jīng)彩超診斷34例，磁共振成低檢出26例，其中2例提示胎盤組織累及膀胱，1例經(jīng)術(shù)中證實(shí)，另1例未累及膀胱。

2.2 手術(shù)治療效果 本研究中，1例復(fù)雜性胎盤植入病例直接行子宮切除術(shù)。觀察組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；2組子宮切除率、產(chǎn)后出血率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表1。

表1 經(jīng)子宮后路修補(bǔ)術(shù)處理穿透性胎盤植入術(shù)中的應(yīng)用效果

3 討論

穿透性胎盤植入患者病情兇險(xiǎn)[4]，常因大出血切除子宮或因子宮破裂、出血死亡。因此，術(shù)前診斷非常重要。目前臨床主要通過(guò)多普勒超聲、磁共振成像在分娩前診斷，在術(shù)中及術(shù)后通過(guò)病理檢查予以確診。彩色多普勒超聲和MRI能清楚顯示胎盤后血流情況，判斷胎盤植入的部位及深度[5]。本研究中，穿透性胎盤植入彩色多普勒超聲診斷率明顯低于粘連性胎盤植入、植入性胎盤檢出率。因此，產(chǎn)科醫(yī)生應(yīng)提高臨床經(jīng)驗(yàn)和應(yīng)變能力，根據(jù)患者影像學(xué)檢查結(jié)果，結(jié)合術(shù)中情況及時(shí)準(zhǔn)確判斷穿透性胎盤植入[6]，盡量減少出血。

穿透性胎盤植入術(shù)中止血要求短時(shí)間內(nèi)迅速、有效地控制出血[7]。采用子宮下段橫行環(huán)狀壓迫縫合術(shù)，術(shù)后配合宮腔球囊填塞止血。本研究中，觀察組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間均低于對(duì)照組（P＜0.05），提示子宮下段橫行環(huán)狀壓迫縫合術(shù)聯(lián)合經(jīng)子宮后路子宮修補(bǔ)術(shù)止血迅速，能明顯縮短手術(shù)時(shí)間，降低子宮切除率。劉曉麗等[8]在胎盤植入及植入深淺對(duì)母嬰的影響研究中指出，復(fù)雜性胎盤植入、胎盤植入面積過(guò)大或胎盤絨毛植入臨近膀胱壁，常使止血非常困難，可先結(jié)扎子宮動(dòng)脈上行支，減少術(shù)中出血；為避免嚴(yán)重大出血危及產(chǎn)婦生命安全，應(yīng)及時(shí)果斷地切除子宮，必要時(shí)切除部分膀胱壁組織。

綜上所述，穿透性胎盤植入發(fā)生率呈增高趨勢(shì)，和反復(fù)人工流產(chǎn)、剖宮產(chǎn)史密切相關(guān)。臨床應(yīng)重視計(jì)劃生育宣傳工作，鼓勵(lì)自然分娩，降低剖宮產(chǎn)率。經(jīng)子宮后路子宮修補(bǔ)術(shù)聯(lián)合子宮下段橫行環(huán)狀壓迫縫合術(shù)處理，能減輕患者手術(shù)創(chuàng)傷，降低產(chǎn)后出血量，值得推廣應(yīng)用。

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10.3969/j.issn.1009-4393.2015.35.038

江西 343000 江西省吉安市青原區(qū)人民醫(yī)院婦產(chǎn)科 (何會(huì)珍)