周文明 楊萍

腹腔鏡早期探查在鈍性腹部外傷患者中的應(yīng)用效果

周文明 楊萍

目的 研究腹腔鏡早期探查在鈍性腹部外傷患者中的應(yīng)用效果及對hs-CRP等應(yīng)激指標(biāo)的影響。方法 回顧性分析鈍性腹部外傷患者89例，隨機(jī)分成2組，試驗(yàn)組（n=47）行腹腔鏡探查術(shù)，對照組（n=42）行剖腹探查術(shù)。比較2組手術(shù)時(shí)間、排氣時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率。結(jié)果 2組hs-CRP等應(yīng)激指標(biāo)均較術(shù)前明顯提高（P＜0.05）。與對照組相比，試驗(yàn)組hs-CRP等應(yīng)激指標(biāo)均明顯改善，平均手術(shù)時(shí)間、排氣時(shí)間及住院時(shí)間均明顯縮短，術(shù)后切口感染率、內(nèi)出血率、鎮(zhèn)痛藥使用率及死亡率均明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論 腹腔鏡技術(shù)是積極、微創(chuàng)、安全的診治方法，能有效改善患者h(yuǎn)s-CRP等應(yīng)激指標(biāo)，縮短治療時(shí)間，間接減少治療費(fèi)用，減輕患者家庭負(fù)擔(dān)，加快其恢復(fù)健康步伐，值得推廣應(yīng)用。

腹腔鏡；鈍性；腹部外傷

鈍性腹部外傷通常伴有內(nèi)臟的損傷，需要反復(fù)檢查，及時(shí)處理[1]。但傳統(tǒng)剖腹手術(shù)操作較為復(fù)雜，多數(shù)病變隱蔽較強(qiáng)而難以發(fā)現(xiàn)，不能滿足臨床需要。近年來，腹腔鏡憑借其損傷小、確診率高的特點(diǎn)越來越多的應(yīng)用于臨床診斷治療鈍性腹部外傷[2]。本研究為進(jìn)一步探索診斷和治療鈍性腹部外傷的較優(yōu)良的方法，對89例診斷不明但具有手術(shù)指征的鈍性腹部外傷患者隨機(jī)進(jìn)行了腹腔鏡探查術(shù)或剖腹探查術(shù)，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料： 選取2010年3月～2014年10月萍鄉(xiāng)市第二人民醫(yī)院收治的鈍性腹部外傷患者89例，其中男47例，女42例。多數(shù)入院患者有腹痛與腹膜刺激征進(jìn)行加重，腸鳴音明顯減弱。CT檢查腹腔積液79例，腸壁增厚16例，局部血塊11例。少數(shù)出現(xiàn)紅細(xì)胞進(jìn)行性下降以及白細(xì)胞上升，血壓不穩(wěn)定。常規(guī)查立位腹平片可見膈下游離氣體63例。腹部損傷類型：肝破裂17例，脾出血破裂35例（其中2例合并左腎破裂，6例合并小腸破裂），結(jié)腸破裂10例，胃破裂10例，腸系膜血管破裂17例。經(jīng)過8h常規(guī)治療無效，血壓脈搏波動大，或出現(xiàn)劇烈腹痛合并出血引起失血性休克等其他全身體征不穩(wěn)的狀況。在患者知情的前提下將患者隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對照組進(jìn)行手術(shù)，其中試驗(yàn)組（n=47），男25例，女22例，年齡（43.5±9.8）歲，其中肝破裂10例，脾出血破裂18例（其中1例合并左腎破裂，4例合并小腸破裂），結(jié)腸破裂6例，胃破裂5例，腸系膜血管剖裂8例。對照組（n=42），男22例，女20例，年齡（47.2±6.6）歲，其中肝破裂7例，脾出血破裂17例（其中1例合并左腎破裂，2例合并小腸破裂），結(jié)腸破裂4例，胃破裂5例，腸系膜血管剖裂9例。2組患者一般資料的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 方法 試驗(yàn)組：對所有患者行氣管插管全身麻醉，在麻醉狀態(tài)下，在臍下建立人工氣腹，常規(guī)行1cm切口，1.33KPa視為標(biāo)準(zhǔn)氣腹，通過腹腔鏡按照從上而下的順時(shí)針方向?qū)Ω骨贿M(jìn)行探查，吸出腹腔鏡內(nèi)的積血和積液，用溫鹽水徹底沖洗腹腔致清潔，對高齡、營養(yǎng)狀況差、腹腔污染重的患者放置腹腔引流管，然后確定病變部位，選擇操作孔位置。在腹腔鏡指導(dǎo)下對于脾出血者進(jìn)行電凝止血，脾破裂者行脾切除手術(shù)；對肝破裂者行電凝止血或填塞止血；腸系膜出血者行縫合手術(shù)。其他部位的損傷均在腹腔鏡幫助下進(jìn)行止血和修復(fù)[3]。

對照組：對所有患者全身麻醉。選擇上腹部腹正中垂直切口，抽出腹腔積液，做與試驗(yàn)組相同的清潔處理后行腹腔探查。探查完畢，對同時(shí)有實(shí)質(zhì)臟器和空腔臟器損傷者應(yīng)先處理實(shí)質(zhì)性臟器損傷，再修補(bǔ)空腔臟器，對于手術(shù)視野顯露不佳的修補(bǔ)術(shù)，應(yīng)根據(jù)手術(shù)的要求延長手術(shù)切口，充分顯露臟器，對損傷臟器進(jìn)行修復(fù)或切除。手術(shù)完成后關(guān)腹縫合[4]。

手術(shù)完成后對2組手術(shù)療效及應(yīng)激性損傷程度進(jìn)行評價(jià)比較。

1.3 觀察指標(biāo) 比較2組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)后恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、并發(fā)癥、鎮(zhèn)痛藥使用率、死亡率。比較2組患者手術(shù)前后的血清超敏C反應(yīng)蛋白、皮質(zhì)醇及腎上腺素水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析本研究數(shù)據(jù)，計(jì)量資料的比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組手術(shù)時(shí)間、排氣時(shí)間及切口感染率等比較 與對照組相比，試驗(yàn)組平均手術(shù)時(shí)間、排氣時(shí)間及住院時(shí)間均明顯縮短（P＜0.05），術(shù)后切口感染率、內(nèi)出血率、鎮(zhèn)痛藥使用率及死亡率均明顯降低，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 2組手術(shù)時(shí)間、排氣時(shí)間、住院時(shí)間、切口感染率、內(nèi)出血率、鎮(zhèn)痛藥使用率，死亡率的比較

2.2 2組超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）、皮質(zhì)醇及腎上腺素水平的比較 與術(shù)前相比，2組hs-CRP等應(yīng)激指標(biāo)均明顯提高（P＜0.05）。與對照組相比，試驗(yàn)組hs-CRP等應(yīng)激指標(biāo)均明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 2組術(shù)前術(shù)后hs-CRP、皮質(zhì)醇、腎上腺素水平的比較(x±s)

3 討論

腹部閉合性創(chuàng)傷是較開放性創(chuàng)傷診斷相對困難的臨床疾病，其多由外界應(yīng)力引起，該病的治療時(shí)機(jī)是影響預(yù)后的重要因素，尤其對于本有臟器損傷的患者，應(yīng)盡早診斷及時(shí)治療[5-6]。本文研究結(jié)果顯示，2組hs-CRP等應(yīng)激指標(biāo)均較術(shù)前明顯優(yōu)化（P＜0.05），與對照組相比，試驗(yàn)組平均手術(shù)時(shí)間、排氣時(shí)間及住院時(shí)間均明顯縮短（P＜0.05），術(shù)后切口感染率、內(nèi)出血率、鎮(zhèn)痛藥使用率及死亡率均明顯降低，hs-CRP等應(yīng)激指標(biāo)均明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。腹腔鏡手術(shù)較剖腹探查的患者術(shù)后恢復(fù)更快，主要表現(xiàn)為住院時(shí)間和術(shù)后恢復(fù)時(shí)間的縮短；手術(shù)創(chuàng)傷對機(jī)體造成的應(yīng)激性損傷相對更小，主要表現(xiàn)為血清hs-CRP、皮質(zhì)醇及腎上腺素水平相對更低[7]。腹腔鏡探查術(shù)較傳統(tǒng)剖腹探查術(shù)在治療鈍性腹部外傷中具有優(yōu)勢：（1）對癥狀不典型，術(shù)前無法判斷病變部位的患者避免了開腹手術(shù)中探查切口遠(yuǎn)離病變部位，需延長手術(shù)切口的風(fēng)險(xiǎn)。相較于傳統(tǒng)剖腹探測術(shù)，腹腔鏡早期探測技術(shù)的檢出陽性率高，經(jīng)手術(shù)驗(yàn)證準(zhǔn)確度與可靠性高，適用于對臨床癥狀進(jìn)行快速準(zhǔn)確的探查，避免盲目觀察所導(dǎo)致的病情延誤[8]。（2）腹腔鏡視野寬闊，通過比較小的創(chuàng)傷可以觀察到整個(gè)腹腔內(nèi)的情況，避免了因錯(cuò)誤選擇切口導(dǎo)致手術(shù)視野過小，需開大傷口等給患者造成的不必要創(chuàng)傷，對鄰近臟器的影響小，此外腹腔鏡探測術(shù)還能看到剖腹探測手術(shù)難以看見的深在與潛在位置[9]。（3）腹腔鏡手術(shù)的“無縫連接”實(shí)現(xiàn)真正的微創(chuàng)，進(jìn)一步減少了開腹手術(shù)后盆腹腔不同程度的粘連。對機(jī)體產(chǎn)生的影響小，使術(shù)后疼痛減輕。（4）腹腔鏡疼痛輕，患者心理壓力小。（5）降低了術(shù)后切口感染、內(nèi)出血等并發(fā)癥的發(fā)生率。（6）行腹腔鏡探測術(shù)后住院時(shí)間減少，節(jié)約社會資源[10]。

綜上所述，腹腔鏡早期探測在診斷治療鈍性腹部外傷的應(yīng)用價(jià)值較傳統(tǒng)剖腹探測法高，更適宜于臨床應(yīng)用。

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10.3969/j.issn.1009-4393.2015.35.035

江西 337000 萍鄉(xiāng)市第二人民醫(yī)院普外科 （周文明 楊萍）