馬立艷

瑞替普酶治療急性ST段抬高型心肌梗死的療效探討

馬立艷

目的 探討瑞替普酶治療急性ST段抬高型心肌梗死(STEAMI)的臨床療效與安全性。方法 選取同意接受藥物溶栓治療的急性ST段抬高型心肌梗死患者62例（女27例，男35例）；其中32例給予瑞替普酶10mU靜注，30min后重復(fù)上述劑量1次；30例給予尿激酶150萬單位溶栓，30min內(nèi)靜滴完成。觀察2組患者血管再通率死亡率、心血管并發(fā)癥及出血不良反應(yīng)等的發(fā)生情況。結(jié)果 瑞替普酶組與尿激酶組血管再通率比較(75.0%vs56.7%)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；瑞替普酶組出血發(fā)生率低于尿激酶組(9.38%vs20.0%)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；溶栓后2周內(nèi)死亡率、心血管并發(fā)癥與尿激酶組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)論 瑞替普酶靜脈溶栓治療急性ST段抬高型心肌梗死(STEAMI)療效、安全性優(yōu)于尿激酶。

瑞替普酶；尿激酶；急性ST段抬高型心肌梗死

急性心肌梗死起病兇險，死亡率高，治療的關(guān)鍵是盡早開通梗死相關(guān)動脈(IRA)、恢復(fù)冠脈血流，挽救瀕死的心肌，縮小梗死面積[4]。臨床上治療急性ST段抬高型心肌梗死主要行早期溶栓治療和急診經(jīng)皮冠狀動脈成形術(shù)等再灌注療法進(jìn)行治療，以恢復(fù)心肌梗死部位的心機(jī)灌注，以保護(hù)心功能，減少死亡率[4]。目前，應(yīng)用最多的治療方法仍是藥物溶栓。靜脈溶栓簡單易行，是治療急性心肌梗死的有效方法。本研究選取急性ST段抬高型心肌梗死患者62例，行尿激酶溶栓治療和瑞替普酶溶栓治療，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年1月～2014年1月丹東鳳城市中心醫(yī)院心內(nèi)科收治同意接受藥物溶栓治療的急性ST段抬高型心肌梗死62例（女27例，男35例），年齡38～73歲，隨機(jī)分為瑞替普酶組（n=32）和尿激酶組（n=30）。起病至藥物溶栓時間均在6h以內(nèi)，患者至少具備下列3條標(biāo)準(zhǔn)中的2條，即：（1）缺血性胸痛的臨床表現(xiàn)；（2）心電圖的動態(tài)演變；(3)心肌壞死血清心肌標(biāo)記物濃度的動態(tài)改變[1]。2組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。見表1。

表1 2組一般情況比較(n)

1.2 治療方法 （1）所有患者入院后立即給予吸氧、心電、血壓監(jiān)護(hù)及必要時鎮(zhèn)痛；（2）瑞替普酶推薦18mg（10MU）+氯化鈉10mL注射液分2次靜脈注射，每次緩慢靜注2min以上，2次間隔30min。注射時應(yīng)使用單獨(dú)的靜脈通路，不能與其他藥物混合給藥，2次靜推給藥期間以生理鹽水或5%葡萄糖維持管路通暢[2]。溶栓前先靜脈注射普通肝素60U/kg（最大用量4000U），繼之以12U/（kg·h）(最大不超過1000U/h)維持靜點(diǎn)，使APTT維持在對照值的1.5～2.0倍（50～70s），至少應(yīng)用48h[1]。對照組用尿激酶150萬單位溶于100mL生理鹽水中30min內(nèi)靜脈滴入。溶栓開始后腹壁皮下注射低分子肝素鈣5000U，1次/12h，連續(xù)應(yīng)用5～7d；（3）2組患者均在溶栓前嚼服腸溶阿司匹林300mg，繼以100mg/d維持，并給予氯吡格雷負(fù)荷量300mg，繼以75mg/d維持；根據(jù)患者情況予以用藥β受體阻滯劑、ACEI制劑、硝酸酯類藥物以及他汀類藥物。

1.3 療效評估 溶栓開始后30～180min內(nèi)應(yīng)監(jiān)測臨床癥狀、心電圖ST的動態(tài)改變和心律變化。血管再通的間接判定指標(biāo)包括：（1）60～90min內(nèi)抬高的ST段至少回落50%；（2）TnT(Ⅰ)峰值提前至發(fā)病12h內(nèi)，CK-MB酶峰提前到14h內(nèi)；（3）2h內(nèi)胸痛癥狀明顯緩解；（4）治療后2～3h內(nèi)出現(xiàn)再灌注心律失常，如房室傳導(dǎo)阻滯(AVB)或束支傳導(dǎo)阻滯突然改善或消失，加速性室性自主心律或下壁心肌梗死患者出現(xiàn)一過性竇性心動過緩、竇房傳導(dǎo)阻滯伴或不伴低血壓。上述4項中，心電圖變化和心肌損傷標(biāo)志物峰值前移最重要[2]。觀察血壓和心率變化及皮膚黏膜、消化道、泌尿系統(tǒng)出血和有無腦出血。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)采用SPSS13.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行處理，正態(tài)計量資料采用“±s”表示；2組正態(tài)計量數(shù)據(jù)的組間比較采用t檢驗(yàn)；計數(shù)資料用例數(shù)（n）表示，計數(shù)資料組間率（%）的比較采用χ2檢驗(yàn)；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組臨床療效結(jié)果 62例STEAMI患者，其中瑞替普酶溶栓治療32例，血管再通24例，再通率75%；死亡率1%；尿激酶溶栓30例，血管再通17例，再通率56.7%；死亡率1%；2組再通率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。瑞替普酶組出現(xiàn)再灌注性心律失常7例，其中頻發(fā)室性早搏3例，短陣室性心動過速1例，加速性室性逸搏心律1例，Ⅱ度房室傳導(dǎo)阻滯1例，Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯1例。尿激酶出現(xiàn)再灌注性心律失常5例；其中頻發(fā)室性早搏3例，加速性室性逸搏心律1例，Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯1例。溶栓后2周內(nèi)心血管并發(fā)癥比較：瑞替普酶組出現(xiàn)心力衰竭3例，心源性休克1例，死亡1例；尿激酶組心力衰竭3例，心源性休克2例，死亡2例；出血并發(fā)癥比較：溶栓治療過程中，治療組出現(xiàn)輕度出血3例（牙齦出血3例）（9.38%）；對照組出現(xiàn)輕度出血6例（牙齦出血4例，尿血1例，消化道出血1例）（20.0%）；2組均未出現(xiàn)重度或致命性出血及過敏反應(yīng)。見表2。

表2 2組間血管再通率、并發(fā)癥和死亡率情況比較[n(%)]

2.2 2組經(jīng)溶栓治療后再通時間分布比較 2組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表3。

表3 2組溶栓治療后再通時間比較[n(%)]

3 討論

急性ST段抬高型心肌梗死，首先需要考慮快速開通被血栓堵塞冠狀動脈，使心肌恢復(fù)再灌注，避免心肌壞死。目前再灌注治療是治療急性ST段抬高型心肌梗死的最佳方式，再灌注包括直接經(jīng)皮冠狀動脈介入(PCI),冠狀動脈旁路移植術(shù)(CABG)以及與靜脈溶栓，但我國現(xiàn)階段一般的基層醫(yī)院不具備再灌注治療的能力，而且大部分患者由于經(jīng)濟(jì)條件所限也無法承擔(dān)PCI或CABG治療的高額費(fèi)用。所以針對基層醫(yī)院，對于不具備急診PCI條件的醫(yī)院，或者雖然具備急診PCI條件，但不能及時進(jìn)行介入治療者（就診至球囊擴(kuò)張時間與就診至溶栓開始時間相差＞60min），仍然需要選擇藥物溶栓治療以達(dá)到再灌注的目的[2]。目前臨床上常用的治療藥物為瑞替普酶與尿激酶；尿激酶是臨床常用的一種溶栓藥物，是從人尿或腎細(xì)胞組織培養(yǎng)液中提取的一種雙鏈絲氨酸蛋白酶，可直接激活血纖溶酶原，進(jìn)而用以緩解、治愈心肌梗死病況。充分發(fā)揮溶栓效果的途徑主要是利用尿激酶特性影響內(nèi)源性纖維蛋白構(gòu)造，進(jìn)而將纖溶酶分裂，達(dá)到降低、緩解纖維蛋白原、凝血因子V/Ⅷ于血液循環(huán)的最終目的，幫助溶栓意義的充分發(fā)揮[3]。但尿激酶不具有纖維蛋白特異性，可導(dǎo)致系統(tǒng)性纖維蛋白（原）降解，易出現(xiàn)出血并發(fā)癥，血管開通率偏低[4]。瑞替普酶是t-PA的“缺失型突變體”，具有較強(qiáng)的纖維蛋白選擇性溶栓作用，血漿半衰期顯著延長（11～16min），可通過靜脈推注直接給藥，使用更方便[5]。

綜上所述，瑞替普酶與尿激酶相比，增加了早期梗死相關(guān)冠狀動脈再通率，臨床療效及安全性優(yōu)于尿激酶，值得臨床推廣應(yīng)用。

[1] 中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會，中華心血管病雜志編輯委員會，急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南[J].中華心血管病雜志，2010，38（8）：675-690.

[2] 瑞替普酶在STEMI溶栓治療中的中國專家共識[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)刊，2012，14(6):921-925.

[3] 畢潤宏.纖溶酶原激酶衍生物與尿激酶溶栓療效對比研究[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2012，9(6)：108-109.

[4] 劉迎午.易化的經(jīng)皮冠脈介入治療急性心肌梗死治療新策略[J].心血管病2007，28(2)：261-265.

[5] 田紅梅.瑞替普酶與尿激酶在急性ST段抬高心肌梗死溶栓治療中的臨床對比分析[J].赤峰學(xué)院學(xué)報(自然科學(xué)版)，2013，29（5）：12-13.

10.3969/j.issn.1009-4393.2015.6.094

遼寧 118100 丹東鳳城市中心醫(yī)院心內(nèi)科 （馬立艷）