荊福鑫

膽腸吻合術治療肝膽管結石臨床效果研究

荊福鑫

目的 探討膽腸吻合術治療肝膽管結石的臨床效果。方法 選取63例肝膽管結石患者為研究對象，并隨機分成觀察組和對照組2組，對照組32例行T管引流術，觀察組31例行膽腸吻合術治療，對比2組療效。結果 觀察組治療總有效率96.77%，對照組治療總有效率為78.13%，觀察組治療總有效率顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。結論 膽腸吻合術治療肝膽管結石的手術理念是依據外科祛除病灶、取盡結石，同時保證引流通暢，有效解除梗阻。針對患者的病理具體情況仔細確認后實施合適術式。

膽腸吻合術；肝膽管結石

膽腸吻合術是治療肝膽結石的術式之一，該項術式具有祛除病灶、取盡結石、保證引流通暢、有效解除梗阻的特點[1]，故目前臨床有廣泛使用。因此本研究以T管引流術為對照，探討膽腸吻合術治療肝膽管結石的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年3月～2014年3月赤峰市巴林左旗蒙醫(yī)中醫(yī)院的63例肝膽管結石患者，經經皮肝穿刺膽管造影（PTC）或經內鏡逆行性胰膽管造影術（ERCP）檢查確診。63例患者中男41例，女22例；年齡26～65歲，平均年齡（46.8±6.9）歲；病程7d～1.5年，平均病程（0.8±0.2）年；疾病類型：膽總管合并右肝內膽管結石35例，肝內膽管結石28例。將63例患者隨機分成觀察組和對照組2組，觀察組31例，男20例，女11例，年齡27～64歲，平均年齡（47.2±6.6）歲，病程8d～1.4年，平均病程（0.9±0.3）年，肝總管合并右肝內膽管結石17例，肝內膽管結石14例。對照組32例，男21例，女11例，年齡26～65歲，平均年齡（46.3±7.2）歲，病程7d～1.5年，平均病程（0.7±0.1）年，肝總管合并右肝內膽管結石18例，肝內膽管結石14例。2組患者的性別、年齡、病程、疾病類型等差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性。

1.2 治療方法 手術依據結石部位、肝膽管病例改變執(zhí)行具體的肝部分切除，對照組采取T管引流術治療。觀察組31例采取膽腸吻合術治療，18例患者行膽總管空腸ROUX-Y吻合術聯(lián)合肝病灶切除術治療，18例患者中10例為左外葉切除、5例右前葉下段切除、3例行左后葉下段切除。4例行空腸ROUX-EN-Y雙吻合聯(lián)合左肝管切開取石。5例患者行膽總管切開取石聯(lián)合膽囊切除。4例患者行空腸ROUX-EN-Y雙吻合聯(lián)合膽總管切除術。

1.3 效果評價標準 療效按照B超或膽道造影肝膽管進行判斷，顯效：經前者兩項檢查檢查為發(fā)現(xiàn)任何結石殘留，未有病情復發(fā)，且肝膽管結石的臨床表現(xiàn)徹底消失。有效：經兩項檢查發(fā)現(xiàn)患者有細小結石殘留，偶爾有腹痛癥狀。無效：患者的臨床癥狀無明顯改善，或者有癥狀有惡化或頻繁發(fā)生?？傆行?（顯效例數+有效例數）/該組例數×100%。

1.4 統(tǒng)計學方法 應用SPSS19.0統(tǒng)計學軟件進行處理。正態(tài)計量資料以“±s”表示，組間比較采用t檢驗；計數資料用例數（n）表示，組間率（%）的比較采用χ2檢驗；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

觀察組治療總有效率顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 2組肝膽管結石患者療效比較[n(%)]

3 討論

肝膽管結石手術方面的結石殘留率是目前臨床較難解決的問題，且病情發(fā)展多變，針對肝膽管結石要參照結石的詳細數量、部位以及肝組織有無繼發(fā)病，要考慮患者膽管是否有狹窄現(xiàn)象。因此影像學檢查的手段必不可少，同樣也是確診病例的重要手段。從肝膽管結石患者的臨床癥狀表現(xiàn)來看，多以發(fā)熱、腹痛及黃疸常見，腹痛中以右季肋區(qū)明顯，且有強烈疼痛感，部分患者腹部或劍突部位鈍痛，個別患者右肩部放射痛，且病程遷延，長期忍受疼痛。采用肝部分切除可以矯正患者膽管狹窄，達到完全去除結石、切除病灶的目的。其次，肝膽管結石患者，通常有并發(fā)肝膽管狹窄的情況，此項并發(fā)癥可致膽道感染、膽道梗阻加重，從而造成肝損加重，可致肝纖維化、肝萎縮，同樣也是膽管癌的病理基礎；此項并發(fā)癥會影響療效，多采用肝部分切除，或高位大口徑膽管空腸吻合術，且要根據實際情況考慮是否聯(lián)合肝膽管空腸吻合術、肝門部膽管整形術等[2]。此外，除治療肝膽管狹窄，肝部分切除術的手術指征包括膽管硬化無功能、局灶性肝膿腫或取石困難的患者，視病情考慮執(zhí)行局部肝段葉或是實行半肝切除術。

文獻報道[3-4]，膽腸吻合術目前廣泛應用于膽道疾病中，用于膽道損傷修復、肝外膽管病變切除后重建，以膽總管十二指腸吻合術、膽管空腸ROUX-EN-Y吻合術常見[5]。在實施手術時應嚴格掌握手術指征，對患者的膽總管下端括約肌功能要進行詳細觀察，避免盲目執(zhí)行手術。當患者膽總管括約肌過于松弛，可見肝外膽管擴張明顯，十二指腸內容物有反流現(xiàn)象，括約肌無法得以阻止，那么可以采用膽腸吻合術，實施該項術式需先將遠端膽管封閉，橫斷膽總管，從而預防術后出現(xiàn)反流性膽管炎。肝膽管結石患者行膽腸吻合術是基于糾正狹窄上進行，空腸吻合術在肝內結石、左右肝管相交處狹窄并發(fā)肝內膽管擴張中適用。如果患者術后發(fā)生膽道感染，那么應基于明確病因的前提下再手術，再手術需清楚肝內結石產生源，切除掉萎縮肝葉或肝段，避免造成肝硬變、膽管狹窄等并發(fā)癥出現(xiàn)[6-7]。

在膽腸吻合術中，術式首要第一步是有正確的切口位置，并要有良好的肝門暴露，肝外膽管暴露后應向上從前方進路解剖，將膽總管上端、左右肝管匯合處充分顯示出來，此處也是狹窄切口手術的重要區(qū)域。在手術實施過程中，肝門區(qū)是否有局部粘連、炎癥或血管走行是影響術式的難易關鍵。有研究人員表示[8]不必為了暴露肝門部膽管而做肝方葉切除，因肝方葉為病變較輕組織，或是病變未累及的組織。在實施多次膽道手術后，患者肝門處處于致密纖維瘢痕封閉狀態(tài)，對于該類情況可以在肝組織下緣處與肝十二指腸韌帶處切開肝包膜，下分離肝包膜，可以到達降低肝膽管與肝門板匯合處的目的，以此可以獲得有效的手術顯露。在實行對肝門部膽管狹窄患者的手術治療，應將狹窄段廣泛切開成形，盡可能大幅度縱向切開左右肝管壁，將多余的膽管分隔有效切除掉，再行大口徑高位膽管空腸側側ROUX-Y吻合術治療，其能有效防止膽管壁回縮，達到吻合口狹窄降低的目的。本研究結果表明，行膽腸吻合術的觀察組治療總有效率顯著高于行T管引流術的對照組，基于療效判定標準說明觀膽腸吻合術的取石率及臨床癥狀改善率均優(yōu)于T管引流，故膽腸吻合術治療肝膽管結石的效果值得肯定。

[1] 趙迎威，呂為良.探討老年膽結石患者外科治療的臨床療效[J].中國實用醫(yī)藥，2014(14):45-46.

[2] 丁勇.42例老年膽結石患者手術治療體會[J].按摩與康復醫(yī)學（中旬刊），2012，3(2):91.

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[4] 曾劍.膽腸吻合術在治療肝膽管結石的療效評價[J].醫(yī)學信息（下旬刊），2013，26(15):510.

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[6] 王建國，高靜濤，李慶懷，等.快速康復外科理念在膽腸吻合術中的臨床應用效果分析[J].肝膽胰外科雜志，2012，24(2):103-105.

[7] 林美舉，楊玉龍，張洪威，等.膽腸吻合術后肝內膽管復發(fā)結石的微創(chuàng)治療[J].肝膽胰外科雜志，2012，24(3):201-203.

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10.3969/j.issn.1009-4393.2015.6.040

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