劉明軍 王軍義

多模式鎮(zhèn)痛在全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后的應(yīng)用

劉明軍 王軍義

目的 觀察患者靜脈自控鎮(zhèn)痛(PCIA)復(fù)合帕瑞昔布注射、股神經(jīng)阻滯、吲哚美辛栓肛塞的多模式鎮(zhèn)痛方法用于全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后鎮(zhèn)痛的臨床療效。方法 選擇單側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換的患者30例，隨機(jī)均分為多模式鎮(zhèn)痛組和單純PCIA組（n=15）。2組患者均維持鎮(zhèn)痛48h，記錄術(shù)后疼痛VAS評(píng)分、被動(dòng)及主動(dòng)膝關(guān)節(jié)屈曲角度、術(shù)后48h是否開(kāi)始下床活動(dòng)。結(jié)果 多模式鎮(zhèn)痛組48h膝關(guān)節(jié)屈曲至90°者的構(gòu)成比均顯著高于單純PCIA組（P＜0.01）；多模式鎮(zhèn)痛組術(shù)后48h運(yùn)動(dòng)狀態(tài)的疼痛VAS評(píng)分＜4分的患者構(gòu)成比顯著高于單純PCIA組(P＜0.01)，靜息狀態(tài)無(wú)差異；48h開(kāi)始下床活動(dòng)例數(shù)有顯著的差異（P＜0.01）；其中單純PCIA組術(shù)不良反應(yīng)發(fā)生率為80%，顯著高于多模式鎮(zhèn)痛組13.33%，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。結(jié)論多模式鎮(zhèn)痛方法對(duì)患者下肢肌力影響輕微，且并發(fā)癥少，鎮(zhèn)痛效果良好是全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后較理想的鎮(zhèn)痛方法。

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)；多模式鎮(zhèn)痛

治療終末期膝關(guān)節(jié)疾病最主要的治療方法是全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(total knee arthroplzsty，TKA)。TKA術(shù)后康復(fù)的影響因素中，最重要的是康復(fù)訓(xùn)練方案[1]。而康復(fù)鍛煉最主要的阻力是疼痛。且TKA術(shù)后疼痛劇烈，單一鎮(zhèn)痛方法常無(wú)法達(dá)到理想的鎮(zhèn)痛效果，從而使康復(fù)鍛煉不能順利地進(jìn)行，影響TKA術(shù)后效果，所以多模式鎮(zhèn)痛治療方式已經(jīng)受到了重視。本研究通過(guò)比較TKA術(shù)后應(yīng)用多模式鎮(zhèn)痛（術(shù)后神經(jīng)刺激器引導(dǎo)下單次股神經(jīng)阻滯復(fù)合術(shù)后PCIA及肌注帕瑞昔布粉針、吲哚美辛栓肛塞）與單純PCIA的效果，為選擇多模式鎮(zhèn)痛提供有力的證據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇河南省濮陽(yáng)市人民醫(yī)院2012年6月～2013年6月行單側(cè)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者共30例作為觀察對(duì)象，其中男10例，女20例。標(biāo)準(zhǔn)為先前無(wú)患肢骨折病史及無(wú)風(fēng)濕類(lèi)風(fēng)濕病史。所有患者均在腰硬聯(lián)合麻醉下進(jìn)行?；颊弑浑S機(jī)均分為多模式鎮(zhèn)痛組和單純PCIA組（n=15）。

1.2 鎮(zhèn)痛方法 多模式鎮(zhèn)痛組在術(shù)前晨肌注帕瑞昔布粉針40mg。手術(shù)結(jié)束后用0.375%的羅哌卡因20mL行股神經(jīng)阻滯，并給予術(shù)后PCIA（舒芬太尼2μg/kg+生理鹽水稀釋至100mL）。術(shù)后肌注帕瑞昔布粉針40mg，Bid（3d）。如患者在鎮(zhèn)痛不足時(shí)根據(jù)患者疼痛情況給予吲哚美辛栓肛塞。單純PCIA組在術(shù)后給予術(shù)后PCIA（舒芬太尼2μg/kg+生理鹽水稀釋至100mL），患者在鎮(zhèn)痛不足時(shí)根據(jù)患者疼痛情況給予哌替啶50mg肌內(nèi)注射。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄2組患者術(shù)后48h靜息與運(yùn)動(dòng)狀態(tài)的疼痛VAS評(píng)分(0～3分為無(wú)痛或輕度疼痛，4～7分為中度疼痛，8～10分為重度疼痛)、記錄48h時(shí)患膝是否能屈曲90°、患者48h是否能下床活動(dòng)，同時(shí)記錄有無(wú)尿潴留、惡心嘔吐等情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 對(duì)本組研究的數(shù)據(jù)采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。正態(tài)計(jì)量資料采用“x±s”表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用例數(shù)（n）表示，組間率（%）的比較采用χ2檢驗(yàn)；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 2組間性別構(gòu)成、年齡、身高、體質(zhì)量的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表1。

表1 2組患者的一般資料比較(±s)

表1 2組患者的一般資料比較(±s)

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2.2 患膝關(guān)節(jié)屈曲情況 多模式鎮(zhèn)痛組48h膝關(guān)節(jié)屈曲至90°者的構(gòu)成比均顯著高于單純PCIA組(P＜0.01)。見(jiàn)表2。

表2 2組患者術(shù)后48h膝關(guān)節(jié)屈曲情況[n(%)]

2.3 多模式鎮(zhèn)痛組術(shù)后48h運(yùn)動(dòng)狀態(tài)的疼痛VAS評(píng)分＜4分的患者構(gòu)成比顯著高于單純PCIA組(P＜0.01)，靜息狀態(tài)無(wú)差異。見(jiàn)表3。

表3 術(shù)后48h 2組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛VAS評(píng)分比較[n(%)]

2.4 多模式鎮(zhèn)痛組與單純PCIA組48h開(kāi)始下床活動(dòng)例數(shù)有顯著的差異(P＜0.01)。見(jiàn)表4。

表4 術(shù)后48h是否開(kāi)始下床活動(dòng)[n(%)]

2.5 多模式鎮(zhèn)痛組與單純PCIA組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，其中單純PCIA組術(shù)不良反應(yīng)發(fā)生率為80%顯著高于多模式鎮(zhèn)痛組13.33%，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。見(jiàn)表5。

表5 2組不良反應(yīng)情況比較[n(%)]

3 討論

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的成功不只取決于外科手術(shù)的成功，圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛的效果同樣影響患者對(duì)手術(shù)的滿意程度。術(shù)后疼痛給患者帶來(lái)了更多痛苦，同時(shí)也影響了患者復(fù)健訓(xùn)練的進(jìn)展，如缺少有效的止痛手段則可能對(duì)早期最佳恢復(fù)其產(chǎn)生一定的不良后果[2]。國(guó)內(nèi)外許多學(xué)者甚至將術(shù)后疼痛作為繼血壓、心率、呼吸、脈搏之后的“第五生命體征”[3]。所以要給予及時(shí)有效的治療，若鎮(zhèn)痛效果不理想，還可能阻礙患者術(shù)后的早期物理治療和快速康復(fù)，并增加下肢深靜脈血栓及肺栓塞的發(fā)生率[4]。TKA術(shù)后患者的疼痛特別是運(yùn)動(dòng)時(shí)的疼痛很劇烈大部分原因是由于股四頭肌的痙攣引起的[5]。另外使用止血帶導(dǎo)致的缺血再灌注損傷以及手術(shù)創(chuàng)傷等因素可以引起明顯的炎癥反應(yīng) 導(dǎo)致大量炎癥介質(zhì)釋放也是一重要原因。因TKA術(shù)后患者需行抗凝治療，使傳統(tǒng)的硬脊膜外腔鎮(zhèn)痛方法在臨床的應(yīng)用受到限制[6-7]。單純的股神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛為近年來(lái)的研究熱點(diǎn)，良好的神經(jīng)阻滯可以達(dá)到最優(yōu)的止痛效果，同時(shí)減少藥物止痛成癮的危害發(fā)生[8]，但其本身的局限性可導(dǎo)致鎮(zhèn)痛效果不穩(wěn)定?；颊哽o脈自控鎮(zhèn)痛(PCIA)使用方便，但效果欠佳，患者易發(fā)生惡心嘔吐、尿潴留、嗜睡等阿片類(lèi)藥物的不良反應(yīng)，且行TKA手術(shù)的多為老年人，如果PCIA中的藥物濃度過(guò)高還可以引起中樞性的呼吸抑制，引起生命危險(xiǎn)。口服藥鎮(zhèn)痛簡(jiǎn)單易行，但鎮(zhèn)痛效果往往不能滿足康復(fù)鍛煉的需要。而多模式鎮(zhèn)痛使多種鎮(zhèn)痛方法通過(guò)合理的配置：（1）股神經(jīng)阻滯使股四頭肌處于放松狀態(tài)可以明顯減輕TKA術(shù)后膝前部的疼痛；（2）帕瑞昔布粉針作為選擇性環(huán)氧化酶-2抑制劑抑制炎性反應(yīng)是很好的，止痛效果明顯；（3）PCIA經(jīng)靜脈給藥，起作用快，因同時(shí)合并上述2種鎮(zhèn)痛方法，因此PCIA中的中樞性鎮(zhèn)痛藥濃度可以降低，從而減少了阿片類(lèi)藥物的副作用，同時(shí)緩解了上述2種鎮(zhèn)痛方法的不足。多模式鎮(zhèn)痛方案正是根據(jù)上述原因配置，應(yīng)用多模式鎮(zhèn)痛方案后，患者術(shù)后48h屈膝90°、下床活動(dòng)例數(shù)、術(shù)后鎮(zhèn)痛VAS評(píng)分均有顯著的差異（P＜0.01），而不良反應(yīng)明顯降低。

總之，多模式鎮(zhèn)痛對(duì)于TKA術(shù)后既能提高鎮(zhèn)痛質(zhì)量，又能改善患者早期的肢體活動(dòng)功能，同時(shí)減少靜脈鎮(zhèn)痛藥物的用量，縮短住院時(shí)間，可以廣泛推薦應(yīng)用于臨床。

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10.3969/j.issn.1009-4393.2015.6.034

河南 457000 河南省濮陽(yáng)市人民醫(yī)院骨二科 （劉明軍 王軍義）