姚小麗

早期結(jié)扎雙側(cè)子宮動(dòng)脈上行支在植入型兇險(xiǎn)型前置胎盤中的作用

姚小麗

目的 探討早期結(jié)扎雙側(cè)子宮動(dòng)脈上行支在植入型兇險(xiǎn)型前置胎盤（PPP）中的應(yīng)用效果。方法 對60例PPP患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表分組，在胎兒娩出后，觀察組（n=30）先扎雙側(cè)子宮動(dòng)脈上行支，后處理胎盤；對照組（n=30）先處理胎盤，再根據(jù)實(shí)際情況，行雙側(cè)子宮動(dòng)脈上行支結(jié)扎。另選擇同期就診的50例非植入型PPP患者進(jìn)行對照研究。結(jié)果 孕婦高齡（≥35歲）、流產(chǎn)次數(shù)≥2次及剖宮產(chǎn)2次，均是兇險(xiǎn)型前置胎盤（PPP）并發(fā)胎盤植入的危險(xiǎn)因素。組內(nèi)比較：較之治療前，2組治療后血紅蛋白（Hb）值均明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 對于PPP患者，早期結(jié)扎子宮動(dòng)脈上行支，可縮短手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中、術(shù)后出血量，降低子宮切除率，值得臨床研究應(yīng)用。

兇險(xiǎn)型前置胎盤；植入型；早期結(jié)扎雙側(cè)子宮動(dòng)脈上行支

兇險(xiǎn)型前置胎盤（pernicious placenta previa,PPP）是指既往有剖宮產(chǎn)史，當(dāng)次妊娠為前置胎盤（placenta previa,PP），且胎盤附著在原子宮瘢痕部位的情況，常伴有胎盤植入（植入型），容易誘發(fā)嚴(yán)重產(chǎn)科并發(fā)癥（如大出血），甚至可危及母嬰生命[1]。國內(nèi)外統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，近年來，隨著剖宮產(chǎn)率上升和剖宮產(chǎn)次數(shù)增加，PP尤其是PPP的發(fā)生率明顯升高，與既往孕產(chǎn)史密切相關(guān)[2-3]。本文探討在植入型PPP剖宮產(chǎn)術(shù)中行早期雙側(cè)子宮動(dòng)脈上行支結(jié)扎術(shù)的臨床應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011年1月～2012年12月在廣東省韶關(guān)市人民醫(yī)院就診的60例植入型兇險(xiǎn)型前置胎盤（PPP）患者為研究對象，術(shù)前聯(lián)合彩色多普勒超聲、磁共振成像、血清甲胎蛋白檢測等診斷，且經(jīng)術(shù)中所見及術(shù)后病理證實(shí)，均符合《婦產(chǎn)科學(xué)》中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，且簽署知情同意書。年齡27～40歲，平均（33.1±4.4）歲；孕次2～6次，平均（4.4±1.3）次；產(chǎn)次1～3次，平均（2.1±0.3）次；孕期198～266d，平均（250.3±22.3）d。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表分組，在剖宮產(chǎn)術(shù)中，觀察組30例于胎兒娩出后即結(jié)扎雙側(cè)子宮動(dòng)脈上行支，后處理胎盤；對照組30例于胎兒娩出后即處理胎盤，再根據(jù)實(shí)際情況，行雙側(cè)子宮動(dòng)脈上行支結(jié)扎。另外，選擇同期就診的50例非植入型PPP患者進(jìn)行對照研究。

1.2 方法 （1）子宮切口設(shè)計(jì)：根據(jù)術(shù)前彩色多普勒超聲確定子宮前壁胎盤的邊緣走向及其與宮頸內(nèi)口的距離，明確后在胎盤邊緣上方2cm處腹壁標(biāo)記對應(yīng)弧線，即為子宮切口大致部位。（2）腹壁切口選擇：綜合考慮前次剖宮產(chǎn)情況，明確本次腹壁切口，若術(shù)前測得胎盤邊緣弧線在低位，可考慮將前次手術(shù)切口作為此次切口；反之，重新?lián)穸ǜ贡诳v切口。進(jìn)腹后，根據(jù)術(shù)前腹壁確定的位置選擇子宮切口的切入點(diǎn)，進(jìn)入宮腔后，沿胎盤邊緣剪開子宮壁至可順利取出胎兒。（3）后續(xù)處理方法：娩出胎兒后，先注射40U縮宮素（商品名大得利，甘肅大得利制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H62020713）和500μg卡前列素氨丁三醇（商品名：欣母沛，PharmaciaUpjohn Company，批準(zhǔn)文號H20070251），以加強(qiáng)宮縮。觀察組，先行雙側(cè)子宮動(dòng)脈上行支結(jié)扎，方法為：鉗夾子宮切口殘端（雙側(cè)），將膀胱反折腹膜推至子宮切口下2～3cm處，提拉子宮并牽拉至一側(cè)，暴露闊韌帶無血管區(qū)，再從后往前穿過子宮側(cè)緣的動(dòng)靜脈叢最外側(cè)闊韌帶無血管區(qū)，注意避免輸尿管損傷，出針打結(jié)；再按照常規(guī)方法處理胎盤，若胎盤不能自行剝離，選擇人工徒手剝離，若剝離面有活動(dòng)性出血，先予以“8”字縫扎，止血效果不佳者，再行宮腔填紗布，仍未有效止血者應(yīng)考慮子宮切除。對照組，先按照常規(guī)方法處理胎盤，剝離面若有活動(dòng)性出血，先予以“8”字縫扎，止血效果不佳者，再行宮腔填紗布，仍未有效止血者可結(jié)扎雙側(cè)子宮動(dòng)脈上行支，上述方法均無效后，應(yīng)考慮子宮切除。

1.3 觀察指標(biāo) 建立專門檔案，記錄患者的組號、病案號、年齡、孕產(chǎn)史（術(shù)前）、胎盤植入類型、面積、出血量、輸血量、結(jié)扎雙側(cè)子宮動(dòng)脈上行支與否、子宮切除與否、手術(shù)時(shí)間（術(shù)中）、產(chǎn)后24h總出血量（術(shù)后）等一般情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)數(shù)資料以“n”或“%”表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以“±s”表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。按α=0.05的檢驗(yàn)水準(zhǔn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床資料 2組植入型兇險(xiǎn)型前置胎盤（PPP）患者在年齡、孕次、產(chǎn)次、孕期及胎盤植入情況等臨床資料方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。見表1。孕婦高齡（≥35歲）、流產(chǎn)次數(shù)≥2次及剖宮產(chǎn)2次，均是兇險(xiǎn)型前置胎盤（PP）并發(fā)胎盤植入的危險(xiǎn)因素。見表1、表2。

表1 2組臨床資料比較(x±s)

表2 兇險(xiǎn)型前置胎盤（PP）合并胎盤植入與既往孕產(chǎn)史的關(guān)系[n（%）]

2.2 出血量 組內(nèi)比較：較之治療前，2組治療后血紅蛋白（Hb）值均明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。組間比較：2組術(shù)前Hb值差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，術(shù)后Hb值、術(shù)中出血量及產(chǎn)后24h總出血量，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

3 討論

剖宮產(chǎn)術(shù)后，創(chuàng)傷性內(nèi)膜缺陷，原發(fā)性蛻膜發(fā)育不全、萎縮等，使得底蛻膜完全性或部分性缺乏，血供不足，為了獲得足夠營養(yǎng)，胎盤面積擴(kuò)大至子宮下段、宮頸內(nèi)口，而形成前置胎盤（PP）；絨毛、胎盤侵入深度增加，可至肌層甚至漿膜層，而形成胎盤植入；PP時(shí)，胎盤附著于內(nèi)膜較薄弱的子宮下段，使得絨毛更易侵入，也可形成胎盤植入[5]。植入型PPP是引發(fā)產(chǎn)后急性出血的重要原因，因此，如何改善此癥，保障母嬰預(yù)后值得產(chǎn)科臨床深思。

3.1 PP產(chǎn)后出血發(fā)生原因 因PP附著于子宮下段，尤其是中央性PPP完全覆蓋于子宮內(nèi)口及下段，此處肌層薄弱且收縮力差，既不能夠使附著于此的胎盤完全剝離，又不會(huì)有效收縮以壓迫血竇止血，若伴有胎盤植入，徒手剝離多有剝離面裂傷，故而常常并發(fā)量多且難以控制的產(chǎn)后出血。

3.2 子宮血液供應(yīng)特點(diǎn)及其動(dòng)脈結(jié)扎的止血原理 子宮動(dòng)脈源于髂內(nèi)動(dòng)脈前干分支，沿闊韌帶基底部、子宮旁組織達(dá)子宮外側(cè)，在距宮頸內(nèi)口平面2cm處跨輸尿管再達(dá)子宮側(cè)緣，此后分成上、下兩支[6-7]。妊娠期間，隨著子宮下段形成，子宮動(dòng)脈在子宮下段中、下約1/3交界處形成上、下兩分支，其中上行支沿子宮側(cè)壁上行（粗），主要供應(yīng)子宮及宮底血液循環(huán)，且與卵巢動(dòng)脈卵巢分支及輸卵管動(dòng)脈支吻合；下行支（細(xì)），以支持子宮下段、宮頸、陰道上1/3血液循環(huán)為主。

兇險(xiǎn)型前置胎盤（PPP）合并胎盤植入的臨床處理較為棘手，在其剖宮產(chǎn)術(shù)中胎兒娩出后早期結(jié)扎雙側(cè)子宮動(dòng)脈上行支，可明顯減少術(shù)中、術(shù)后出血量，縮短手術(shù)時(shí)間，降低子宮切除率，值得臨床研究推廣[8]。但圍術(shù)期配合也很重要，應(yīng)先做好孕婦產(chǎn)前診斷及評估，對術(shù)前準(zhǔn)備、手術(shù)方式選擇有一定指導(dǎo)作用；備好充足血源，加強(qiáng)生命體征監(jiān)測；準(zhǔn)確選擇子宮切口，保證胎兒安全娩出后再處理胎盤，使得手術(shù)有序進(jìn)行；胎兒娩出后，立即注射縮宮素、卡前列素氨丁三醇，以促進(jìn)宮縮；剝離胎盤時(shí)，若合并胎盤植入，應(yīng)根據(jù)植入情況選擇相應(yīng)方法行預(yù)處理；胎盤剝離面若有活動(dòng)性出血，應(yīng)按照常規(guī)方法處理，對于出血不止或胎盤植入面積大者，應(yīng)果斷切除子宮，切忌為保留生育能力而危及產(chǎn)婦生命。

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10.3969/j.issn.1009-4393.2015.11.047

廣東 512000 廣東省韶關(guān)市人民醫(yī)院（姚小麗）