劉世懷 李 雄 陳時探 黃認(rèn)好 李秋桂

鎖骨近端骨折并胸鎖關(guān)節(jié)脫位的臨床治療研究

劉世懷 李 雄 陳時探 黃認(rèn)好 李秋桂

目的 研究鎖骨鉤鋼板固定術(shù)治療鎖骨近端骨折合并胸鎖關(guān)節(jié)脫位的可行性，并探討其臨床療效及安全性。方法 回顧性分析骨外科接受治療的鎖骨近端骨折合并胸鎖關(guān)節(jié)脫位患者，其中，2006年10月之前未采用鎖骨鉤鋼板固定術(shù)的患者7例，作為對照組；2006年10月～2013年6月期間采用鎖骨鉤鋼板固定術(shù)的患者9例，作為研究組。術(shù)后對所有患者進(jìn)行隨訪，比較2組患者治療優(yōu)良率及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果 研究組患者術(shù)后優(yōu)良率為88.89%（8/9），并發(fā)癥發(fā)生率為11.11%（1/9）；對照組術(shù)后優(yōu)良率為42.86%（3/7），并發(fā)癥發(fā)生率為57.14%（4/7）。研究組治療優(yōu)良率顯著高于對照組(P<0.05)，研究組并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組(P<0.05)。結(jié)論 鎖骨鉤鋼板固定術(shù)治療鎖骨近端骨折并胸鎖關(guān)節(jié)脫位取得了較好的治療效果，其能允許胸鎖關(guān)節(jié)有微小的活動度，不僅保護(hù)了肩關(guān)節(jié)功能的正常，而且能夠避免因反復(fù)活動造成的內(nèi)固定物松動、斷裂和穩(wěn)定性差等并發(fā)癥，手術(shù)安全性高，并且滿足了患者術(shù)后美觀的要求，因此，此方法值得在臨床上廣泛開展應(yīng)用。

鎖骨近端骨折；胸鎖關(guān)節(jié)脫位；臨床療效；安全性

近年來，由于交通、工業(yè)操作等事故頻發(fā)導(dǎo)致骨折患者也隨之增加，其中，鎖骨近端骨折合并胸鎖關(guān)節(jié)脫位因其解剖部位的特殊性及臨床經(jīng)驗(yàn)的缺少，其治療成為骨折外科手術(shù)的一大難點(diǎn)[1]。臨床上通常采取克氏針、鋼絲張力帶固定、螺釘內(nèi)固定等方法，但胸鎖關(guān)節(jié)因緊鄰胸部重要臟器,且多數(shù)伴有韌帶損傷,按照傳統(tǒng)方法治療后,很容易出現(xiàn)關(guān)節(jié)再次脫位，風(fēng)險極大[2]。本研究對9例鎖骨近端骨折并胸鎖關(guān)節(jié)脫位患者實(shí)施鎖骨鉤鋼板治療術(shù)，取得了較好的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 陽江市第三人民醫(yī)院于2006年6月引入鎖骨鉤鋼板固定術(shù)，并經(jīng)反復(fù)研究和實(shí)驗(yàn)，逐步將這一方法應(yīng)用到實(shí)際工作中?；仡櫺苑治鲆胄录夹g(shù)前鎖骨近端骨折并胸鎖關(guān)節(jié)脫位患者7例，作為對照組；引入鎖骨鉤鋼板固定術(shù)后患者9例，作為研究組。其中，患者年齡21～58歲，平均年齡（36.4±3.2）歲。男12例，女4例。左側(cè)7例，右側(cè)9例，3例合并肋骨骨折。2組患者在病情、骨折原因、年齡、性別、術(shù)后隨訪時間等方面均差異無統(tǒng)計學(xué)意義，并且無其他重要器官病變，具有可比性。

1.2 治療方法 鎖骨鉤鋼板固定方法:患者取平臥位，全麻氣管插管，肩胛區(qū)稍墊高。以傷側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)為參照，沿胸骨柄側(cè)切開約1～2cm，外側(cè)根據(jù)骨折部位確定切開長度，逐層切開，保護(hù)胸鎖乳突肌在鎖骨上的止點(diǎn)。胸鎖關(guān)節(jié)脫位患者常出現(xiàn)關(guān)節(jié)囊破裂、韌帶損傷[3]，首先應(yīng)清除關(guān)節(jié)腔內(nèi)的血凝塊、增生的肉芽組織及破裂的關(guān)節(jié)盤，輕度裂傷的軟骨盤給予可吸收線修補(bǔ)縫合。對鎖骨近端骨折患者，嚴(yán)格保護(hù)胸鎖關(guān)節(jié)囊和韌帶，避免進(jìn)一步破壞胸鎖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性[4]。將鎖骨骨折處及胸鎖關(guān)節(jié)復(fù)位，復(fù)位過程中可先將胸鎖關(guān)節(jié)復(fù)位克氏針臨時固定，再復(fù)位鎖骨近端骨折。在鎖骨近端和第一肋之間，顯露出胸骨柄側(cè)面。取長度合適的同側(cè)鎖骨鉤鋼板，并根據(jù)復(fù)位情況對鋼板進(jìn)行塑形，將鎖骨鉤緊貼胸骨柄外緣骨面成弧形插入胸骨柄后方，鋼板體部置于鎖骨近端，復(fù)位滿意后，使用螺釘固定[5]。固定牢固后修補(bǔ)胸鎖關(guān)節(jié)囊、胸鎖韌帶、肋鎖韌帶。最后給予生理鹽水沖洗，確認(rèn)無氣泡、氣胸形成后，進(jìn)行縫合操作。術(shù)后進(jìn)行預(yù)防性抗生素消炎，患肢懸吊制動3～6周，并指導(dǎo)患者進(jìn)行肘關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)、手指、肩關(guān)節(jié)等必要的功能訓(xùn)練。術(shù)后根據(jù)患者不同情況進(jìn)行定期隨訪，隨訪時間8～22個月，平均（13.4±2.1）個月，記錄所有調(diào)查對象的術(shù)后恢復(fù)情況。

1.3 觀察指標(biāo) （1）治療效果按Rockwood評分進(jìn)行評定：疼痛無3分，輕微2分，中度1分，嚴(yán)重0分;活動范圍:正常3分，輕微受限(<25%)2分，中度受限(25%～50%)1分，重度受限(>50%)0分;肢力強(qiáng)度:正常3分，輕微減弱(<25%)2分，中度減弱(25%～50%)1分，重度減弱(>50%)0分;日常活動受限:無3分，輕微2分，中度1分，嚴(yán)重0分:主觀結(jié)果：優(yōu)3分，良2分，可1分，差0分。總分13～15分優(yōu)，10～12分良，7～9分可，小于7分差。（2）并發(fā)癥發(fā)生率：根據(jù)術(shù)后患者并發(fā)癥發(fā)生情況計算2組患者的并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 對本組研究的數(shù)據(jù)采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析。正態(tài)計量資料采用“x±s”表示，2組正態(tài)計量數(shù)據(jù)的組間比較采用t檢驗(yàn)；計數(shù)資料用例數(shù)（n）表示，計數(shù)資料組間率（%）的比較采用χ2檢驗(yàn)；以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組治療效果比較 對2組患者療效進(jìn)行比較分析，研究組的治療優(yōu)良率顯著高于對照組(χ2=3.883，P<0.05)。見表1。

表1 2組療效比較（n）

2.2 2組并發(fā)癥發(fā)生率比較 研究組出現(xiàn)1例并發(fā)癥，為切口感染；對照組出現(xiàn)4例術(shù)后并發(fā)癥，其中2例感染、1例內(nèi)固定失效，1例血?dú)庑?，研究組的并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組(χ2=3.883，P<0.05)。見表2。

表2 2組并發(fā)癥發(fā)生率比較（n）

3 討論

3.1 手術(shù)要點(diǎn) 由于胸鎖關(guān)節(jié)緊鄰胸部重要臟器，且外傷性鎖骨近端骨折并胸鎖關(guān)節(jié)脫位大多數(shù)伴有韌帶損傷，實(shí)施傳統(tǒng)手術(shù)治療方案，很容易造成術(shù)后脫位或者損傷重要臟器，存在較大風(fēng)險[6]。有文獻(xiàn)顯示，中國人的胸骨柄厚度為（12.4±1.46）mm，鎖骨鉤鋼板固定術(shù)中打孔操作時小心謹(jǐn)慎，不打透對側(cè)皮質(zhì)，嚴(yán)格保護(hù)胸鎖關(guān)節(jié)囊和周圍附屬組織，放置鎖骨鉤鋼板時，緊貼胸骨外緣及后緣骨面弧形插入胸骨柄后方，不會損傷到胸骨后組織，避免出現(xiàn)損傷重要臟器的嚴(yán)重并發(fā)癥[7]。合并有胸鎖關(guān)節(jié)脫位的患者，鎖骨的胸骨端常向后移位，導(dǎo)致其后深面的頭臂干、頭臂靜脈和其屬支遭受壓迫，手術(shù)中要小心操作，切勿損傷，如需切開關(guān)節(jié)囊，應(yīng)同時觀察關(guān)節(jié)盤的損傷情況[8]。固定滿意后，要對胸鎖關(guān)節(jié)囊、胸鎖韌帶、肋鎖韌帶的損傷給予修復(fù)。

3.2 與同類技術(shù)比較 鎖骨近端骨折合并胸鎖關(guān)節(jié)脫位的手術(shù)治療方法有切開復(fù)位后應(yīng)用克氏針、張力帶鋼絲、螺釘內(nèi)固定術(shù)等[9]。若單純用克氏針或螺釘內(nèi)固定，通常固定不令人滿意，術(shù)后容易出現(xiàn)退釘、胸鎖關(guān)節(jié)再脫位等情況；張力帶鋼絲固定雖然固定較牢固，但對于鎖骨近端發(fā)生粉碎性骨折的病例，其操作難度大，固定效果差，同樣會出現(xiàn)退針進(jìn)而導(dǎo)致內(nèi)固定失敗。本次研究將鎖骨鉤鋼板固定術(shù)于傳統(tǒng)手術(shù)進(jìn)行比較，結(jié)果顯示，鎖骨鉤鋼板治療優(yōu)良率顯著高于傳統(tǒng)手術(shù)方法(P<0.05)，且鎖骨鉤鋼板固定術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于傳統(tǒng)手術(shù)(P<0.05)。這是因?yàn)殒i骨鉤鋼板固定術(shù)利用鎖骨鉤的杠桿作用，在胸骨后方形成有效固定，同時允許胸鎖關(guān)節(jié)有微小的活動度，有利于固定達(dá)到滿意狀態(tài)；其次，胸骨后有胸骨甲狀肌及胸骨舌骨肌附著于關(guān)節(jié)囊之后，對其下經(jīng)過的大血管有保護(hù)作用，為在此處進(jìn)行手術(shù)提供了良好的條件[10]；再者，鎖骨鉤鋼板固定術(shù)有現(xiàn)成的內(nèi)固定材料，避免反復(fù)塑型導(dǎo)致的鋼板疲勞斷裂；最重要的是，患者可早期進(jìn)行肩關(guān)節(jié)訓(xùn)練，有助于早日康復(fù)。

綜上所述，鎖骨鉤鋼板固定術(shù)治療鎖骨近端骨折并胸鎖關(guān)節(jié)脫位具有較好的治療效果，不僅保護(hù)了肩關(guān)節(jié)功能的正常，而且能夠避免內(nèi)固定物松動、斷裂和穩(wěn)定性差等并發(fā)癥，手術(shù)安全性高，并且滿足了患者術(shù)后美觀的要求，值得在臨床上廣泛開展應(yīng)用。

[1] 國勤,康秀宣,司艷偉,等.重建鋼板并克氏針內(nèi)固定治療鎖骨胸骨端粉碎骨折并胸鎖關(guān)節(jié)脫位5例臨床觀察[J].中國民康醫(yī)學(xué),2011,23(13):1628.

[2] 陳進(jìn)鴻,嚴(yán)康寧.應(yīng)用橈骨遠(yuǎn)端掌側(cè)鎖定鋼板治療胸鎖關(guān)節(jié)脫位和鎖骨近端骨折[J].臨床醫(yī)學(xué),2012,32(2):17-18.

[3] 唐咸敏.58例鎖骨粉碎性骨折鎖骨鋼板內(nèi)固定治療療效觀察[J]．當(dāng)代醫(yī)學(xué),2012,18(34):83-84.

[4] 李濂.100 例鎖骨骨折手術(shù)臨床體會[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué):2013,19(18):54-55.

[5] 黎鍵,湯志剛.不同部位的鎖骨骨折手術(shù)治療體會[J].中醫(yī)正骨, 2010,22（5）:46-47.

[6] 謝慶德.鎖骨骨折克氏針內(nèi)固定刺入肺內(nèi)一例報告[J].骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2011,16(1):21.

[7] 夏克源.急診應(yīng)用解剖鋼板手術(shù)治療鎖骨中段粉碎性骨折[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2012,18(18):62-63.

[8] 李明學(xué),崔正默,徐龍吉,等.T型鎖定鋼板治療鎖骨近端骨折及胸鎖關(guān)節(jié)脫位8例[J].中國實(shí)用醫(yī)藥,2013,8(27):97-98.

[9] 郝廷,王興國,劉廣輝.鎖骨鉤鋼板治療鎖骨近端骨折及脫位的療效分析[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2011,26(3):244-245.

[10] 陳方虎,趙小平,鄭文標(biāo),等.胸鎖鉤鋼板治療胸鎖關(guān)節(jié)脫位的臨床觀察[J].中國骨傷,2013,26(5):380-382.

Objective Feasibility study clavicular hook plate fixation of proximal clavicle fracture combined sternoclavicular joint dislocation, and its clinical efficacy and safety.Methods Retrospective analysis of bone surgery Yangjiang Third People's Hospital for treatment of proximal clavicle fracture combined with dislocation of sternoclavicular patients, which, in 2006 October before using clavicular hook plate fixation in 7 patients, as control group; in 2006 October-2013 June period using lock bone hook plate fixation in 9 patients, as the study group. Of all the patients were followed up after treatment in 2 groups were compared, the excellent and good rate and postoperative complication rate.Results The study group patients were excellent 88.89% (8/9), the complication rate was 11.11% (1/9); the control group was 42.86% after excellent (3/7), the incidence of complications 57.14% (4/7). Research excellent rate of treatment group was significantly higher than the study group the incidence of complications was significantly lower than the control group (P<0.05). Conclusion Auricular hook plate fixation of proximate fractures of clavicle and sternoclavicular joint dislocation and achieved better therapeutic effect, which can allow the sternoclavicular joint has a slight activity, not only to protect the normal shoulder function, and can avoid repeating events caused by internal fixation loosening, fracture and poor stability of complications, surgery is safe and meets the requirements of postoperative appearance, therefore, this method is worthy of clinical extensive application.

Proximate clavicle fractures; Sternoclavicular joint dislocation; Clinical efficacy; Safety

10.3969/j.issn.1009-4393.2015.11.029

廣東 529500 陽江市第三人民醫(yī)院 （劉世懷 李雄 陳時探黃認(rèn)好 李秋桂）