曾 琳 易明波 李 衛(wèi)

術(shù)前急性擴(kuò)容血液稀釋聯(lián)合控制性降壓用于腦膜瘤手術(shù)麻醉的臨床研究

曾 琳 易明波 李 衛(wèi)

目的 觀察急性擴(kuò)容血液稀釋聯(lián)合控制性降壓對(duì)腦膜瘤手術(shù)的血液保護(hù)效果。方法 擇期32例美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（American Society of Anesthesiologists，ASA）I～I(xiàn)I級(jí)腦膜瘤手術(shù)患者，隨機(jī)分成對(duì)照組和試驗(yàn)組(n=16)。常規(guī)麻醉誘導(dǎo)后，試驗(yàn)組快速輸入羥乙基淀粉20mL/kg。術(shù)中靜脈用硝酸甘油和艾司洛爾實(shí)施控制性降壓，維持平均動(dòng)脈壓（mean arterial pressure,MAP）>65mmHg。記錄麻醉誘導(dǎo)前(T1)，血液擴(kuò)容稀釋后15min(T2)，手術(shù)開(kāi)始后60 min(T3)及手術(shù)結(jié)束(T4)時(shí)2組患者心率（heart rate,HR）、MAP、中心靜脈壓（central venous pressure，CVP）、血紅蛋白（hemoglobin，Hb）和血球壓積（hematocrit，Hct）。結(jié)果 試驗(yàn)組T2時(shí)MAP顯著高于對(duì)照組，術(shù)中T3時(shí)MAP顯著低于對(duì)照組（P<0.05）。試驗(yàn)組中有9例患者接受輸血，出血量顯著低于對(duì)照組（P<0.05）；對(duì)照組中有15例患者術(shù)中接受了異體輸血，輸血量顯著高于試驗(yàn)組（P<0.05）。結(jié)論 急性擴(kuò)容血液稀釋聯(lián)合控制性降壓可以安全應(yīng)用于腦膜瘤手術(shù)的麻醉，減少失血量。

血液稀釋?zhuān)豢刂菩越祲?；腦膜瘤；羥乙基淀粉；艾司洛爾

腦膜瘤為常見(jiàn)的顱內(nèi)良性腫瘤，藥物和放射治療均不敏感，手術(shù)切除仍是目前最佳的治療方法。然而腦膜瘤血運(yùn)極為豐富，手術(shù)中出血量多且兇猛，生命體征波動(dòng)較大，經(jīng)常需輸血治療。在確保麻醉安全的前提下，實(shí)施血液保護(hù)策略，減少出血量和輸血量是腦膜瘤手術(shù)麻醉的重要內(nèi)容[1]。江西省萍鄉(xiāng)市第二人民醫(yī)院麻醉科從2011年11月～2014年6月開(kāi)展了“術(shù)前急性擴(kuò)容血液稀釋聯(lián)合術(shù)中控制性降壓”技術(shù)用于腦膜瘤手術(shù)的臨床麻醉，效果良好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2011年11月～2014年6月在本院腦外科擇期腦膜瘤手術(shù)患者32例，ASA I～I(xiàn)I級(jí)，其中男18例，女14例，年齡45～65歲。隨機(jī)分為急性擴(kuò)容血液稀釋聯(lián)合控制性降壓的試驗(yàn)組和未采用此項(xiàng)技術(shù)的對(duì)照組（n=16）。2組患者年齡、身高、體質(zhì)量、性別比差異性無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2組患者術(shù)前血紅蛋白(Hb)≥110L或血細(xì)胞比容(Hct)>35%，凝血功能正常，心肺功能檢查無(wú)明顯異常，l周內(nèi)未服用抗血小板及其他抗凝藥物。排除標(biāo)準(zhǔn)：膠體過(guò)敏、凝血機(jī)制異常者、高血壓、糖尿病、冠心病等重要器官功能不全者。2組患者均為腦膜瘤手術(shù)，手術(shù)醫(yī)師為同一組，所有患者術(shù)前均簽署知情同意書(shū)。

1.2 麻醉方法 2組患者都采用氣管內(nèi)插管靜-吸復(fù)合全身麻醉，患者入手術(shù)室后常規(guī)行，心電圖（electrocardiogram, ECG），血氧飽和度(oxygen saturation,SPO2)和有創(chuàng)動(dòng)脈壓（arterial blood pressure,ABP）監(jiān)測(cè)。開(kāi)放上肢靜脈通道。面罩給氧去氮后開(kāi)始麻醉誘導(dǎo)，誘導(dǎo)劑量均為咪唑安定0.05mg/ kg，異丙酚1mg/kg，芬太尼3μg/kg，順式阿曲庫(kù)銨0.3mg/ kg，待BIS值降至60以下后插入加強(qiáng)鋼絲氣管導(dǎo)管，聽(tīng)診雙肺清晰對(duì)稱(chēng)后接麻醉機(jī)機(jī)械通氣，潮氣量10mL/kg，呼吸頻率12次/分，七氟烷吸入維持麻醉，新鮮氣體流量1.0L/min，調(diào)節(jié)七氟烷揮發(fā)罐使所有患者麻醉深度維持在BIS值40～60。行右側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺，用于輸液輸血，監(jiān)測(cè)CVP。術(shù)中麻醉維持采用1%～2%的七氟烷，術(shù)中間斷追加芬太尼和阿曲庫(kù)銨，呼末二氧化碳維持在30～35mmHg。2組患者血液稀釋后術(shù)中尿量與創(chuàng)面蒸發(fā)水分以平衡液維持，失血?jiǎng)t以等量膠體補(bǔ)充。術(shù)中監(jiān)測(cè)血常規(guī)，當(dāng)血紅蛋白<80g/L，Hct<0.25時(shí)輸入異體血，稱(chēng)量血紗布加吸引瓶中血量，計(jì)算出血量。

1.2.1 試驗(yàn)組：切皮前經(jīng)右側(cè)頸內(nèi)靜脈以40mL/min的速率輸入20mL/kg羥乙基淀粉130/0.4（北京費(fèi)森尤斯卡比醫(yī)藥有限公司，批號(hào)：81H1272），將目標(biāo)Hct降至25%～30%。根據(jù)MAP、HR以及CVP變化用微量泵來(lái)調(diào)整硝酸甘油[1～3μg/（kg·min）]和艾司洛爾[1～2mg/（kg·h）]的泵注速率進(jìn)行降壓、降心率，盡可能維持血流動(dòng)力學(xué)保持穩(wěn)定(MAP 60～80mmHg以及 HR 60～85次/min)，主要手術(shù)步驟完成就停止降壓，使血壓緩慢回升至術(shù)前基礎(chǔ)數(shù)值[2-3]。

1.2.2 對(duì)照組：采用常規(guī)麻醉方法，術(shù)中血壓維持在麻醉誘導(dǎo)前的基準(zhǔn)數(shù)值。

1.3 觀察指標(biāo) 連續(xù)監(jiān)測(cè)HR、MAP、SpO2、EtCO2和CVP，記錄麻醉誘導(dǎo)前(T1)，血液擴(kuò)容稀釋后15min(T2)，手術(shù)開(kāi)始后60min(T3)及手術(shù)結(jié)束(T4)時(shí)間點(diǎn)2組患者HR、MAP、SpO2、EtCO2、CVP、Hb、Hct，記錄手術(shù)時(shí)間，出血量和輸血量。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)均采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料以“±s”表示，組間各時(shí)間點(diǎn)均值比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

擴(kuò)容后15min（T2）患者M(jìn)AP顯著高于對(duì)照組，心率顯著低于對(duì)照組（P<0.05）；術(shù)中試驗(yàn)組在控制性降壓技術(shù)下，MAP數(shù)值T3低于對(duì)照組（P<0.05）；手術(shù)結(jié)束后（T4）血壓恢復(fù)術(shù)前值，2組之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。試驗(yàn)組患者急性擴(kuò)容后和術(shù)中（T2和T3），中心靜脈壓與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；試驗(yàn)組患者急性擴(kuò)容T3手術(shù)結(jié)束后，2組血紅蛋白數(shù)值和血球壓積的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表1。

表1 2組患者各時(shí)間點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)及血紅蛋白含量變化（±s，n=16)

表1 2組患者各時(shí)間點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)及血紅蛋白含量變化（±s，n=16)

注：與對(duì)照組比較,aP<0.05

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對(duì)照組中有15例患者術(shù)中接受異體輸血，輸血量顯著高于試驗(yàn)組（P<0.05）；試驗(yàn)組中有9例患者接受輸血，出血量顯著低于對(duì)照組（P<0.05）。見(jiàn)表2。

表2 2組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)后出血量和輸血量的比較（±s）

表2 2組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)后出血量和輸血量的比較（±s）

注：與對(duì)照組比較，aP<0.05

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3 討論

腦膜瘤為顱內(nèi)外雙重血供，腫瘤周?chē)Ｐ纬擅芗沫h(huán)形血管網(wǎng)，血運(yùn)豐富，術(shù)中出血量大，常需輸入大量異體血，可能給患者帶來(lái)諸如感染、過(guò)敏和免疫抑制等不良反應(yīng)[4]。為節(jié)約血源，減少輸血所帶來(lái)的弊端，目前提倡采用自身輸血、控制性降壓等血液保護(hù)措施。急性擴(kuò)容性血液稀釋是指在術(shù)前快速輸注一定量的液體，將血液稀釋稀，術(shù)中利用稀釋血液維護(hù)循環(huán)，降低血液濃度，減少丟失血液的有形成分，從而達(dá)到減少失血的目的[5-6]。這被認(rèn)為是一種有效的血液保護(hù)措施，是近年來(lái)開(kāi)展的血液保護(hù)新技術(shù)，不需要特殊采血及回輸器材，操作簡(jiǎn)單，費(fèi)用低，受污染機(jī)會(huì)小，較自體血回輸更具優(yōu)越性。

目前，已有很多臨床醫(yī)生和學(xué)者進(jìn)行了臨床試驗(yàn)，證明術(shù)前用膠體血液稀釋急性擴(kuò)容，可以明顯減少術(shù)中出血量，維持血液動(dòng)力學(xué)及內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，安全可行，更優(yōu)于單純晶體液擴(kuò)容效果[7-8]。本試驗(yàn)中，采用安全系數(shù)比較高的羥乙基淀粉（賀斯）進(jìn)行血液稀釋。輸入賀斯后能迅速提高血漿的膠體滲透壓，起到顯著的擴(kuò)容效果，有效地維持血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定；并且能降低患者的血液粘滯度，增強(qiáng)血液的流動(dòng)性，增加器官組織的血流量和氧供。本試驗(yàn)中，快速輸入預(yù)定劑量賀斯15分鐘后，試驗(yàn)組患者的CVP增加明顯，MAP也顯著高于對(duì)照組(P<0.05)，顯示了賀斯強(qiáng)大的的擴(kuò)容效果；與此同時(shí)，患者的血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積下降明顯，證實(shí)了賀斯的稀釋效果，改善了血液流變學(xué)。

控制性降壓可以明顯減少手術(shù)野出血，松弛腦組織，降低顱內(nèi)壓，便于腦膜瘤的分離與摘除，有利于腦功能的保護(hù)和術(shù)野暴露，可大大提高安全性。硝酸甘油主要是松弛血管平滑肌，引起血管擴(kuò)張，主要以擴(kuò)張靜脈為主。其作用強(qiáng)度呈劑量相關(guān)性。治療劑量能降低收縮壓，舒張壓，平均動(dòng)脈壓，但能維持有效的冠狀動(dòng)脈灌注壓，但血壓過(guò)度降低或心率增快使舒張期充盈時(shí)間縮短，有效冠狀動(dòng)脈灌注壓降低[9-10]。術(shù)中聯(lián)合應(yīng)用艾司洛爾可以防止反射性心率增快，延長(zhǎng)心室充盈時(shí)間，有效維持冠狀動(dòng)脈灌注壓，同時(shí)明顯降低心肌耗氧量。聯(lián)合應(yīng)用硝酸甘油和艾司洛爾進(jìn)行控制性降壓，將稀釋的血液儲(chǔ)存于外周血管中，減輕心臟負(fù)荷，降低心肌耗氧。降壓期間不增加大腦氧代謝和顱內(nèi)壓，復(fù)壓過(guò)程平穩(wěn)，不產(chǎn)生停藥后的血壓反跳和顱內(nèi)壓增高。

綜上所述，聯(lián)合應(yīng)用擴(kuò)容稀釋和控制性降壓技術(shù)，既可以有效減少腦膜瘤手術(shù)中血液有形成分的丟失，防止降壓期間可能導(dǎo)致的重要臟器缺血，又可避免短時(shí)間內(nèi)容量負(fù)荷過(guò)重可能對(duì)心臟功能產(chǎn)生的不良影響，從而有效地預(yù)防腦缺血，缺氧，有助于腦保護(hù)。該技術(shù)也將成為目前臨床節(jié)約用血常用而又安全的有效方法。

[1] 陳合欽,歐陽(yáng)齊,毛連經(jīng),等.控制性降壓聯(lián)合急性高容血液稀釋對(duì)巨大垂體瘤手術(shù)的意義[J].臨床軍醫(yī)雜志,2009,37(6):1010-1012．

[2] 查本俊,吳志云,張誠(chéng)華,等.急性等容血液稀釋自體輸血聯(lián)合控制性低中心靜脈壓在肝癌切除手術(shù)中減少異體輸血的價(jià)值探討[J].臨床軍醫(yī)雜志,2012,40(3):716-718.

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Objective To observe the effects of acute hypervolemic hemodilution combined controlled hypotension on blood conservation in meningioma operation. Methods 32 patients(American Society of Anesthesiologists, ASA)Ⅰ-Ⅱ scheduled for meningioma operation were randomly divided into the ecperimental group and the control group(n=16). After routine induction, 20 mL/kg of hydroxyethyl starch was quickly entered through vein in the experimental group. Nitroglycerin and esmolol were used to controlled hypotension, maintaining the mean arterial pressure (MAP) > 65 mmHg. HR, MAP, CVP, Hb and Hct were monitored and recorded at the time points of pre-induction (T1), 15 min after hemodilution (T2), surgery after the start of 60 min (T3) and end (T4). Results Compared with the control group, values of MAP at T2were significantly high, and was lower than that at T3（P<0.05）. In the experimental group, 9 patients receive blood transfusions, and blood loss was significantly lower than that of control group（P<0.05）.In the control group, 15 patients receive blood transfusions, blood transfusion amount was significantly higher than that of experimental group (P<0.05). Conclusion Acute hypervolemic hemodilution combined with controlled hypotension could be safely used in meningioma operation with less blood loss.

Hemodilution; Controlled hypotension; Meningioma; Hydroxyethyl starch; Esmolol

10.3969/j.issn.1009-4393.2015.11.002

江西 337000 江西省萍鄉(xiāng)市第二人民醫(yī)院麻醉科（曾琳 易明波李衛(wèi)）

易明波 Email:yimingbo@126.com