謝嘉明 何琳

局部封閉注射與體外沖擊波治療肱骨外上髁炎的對(duì)比研究

謝嘉明 何琳

目的 探討體外沖擊波療法及局部封閉注射法治療肱骨外上髁炎的效果。方法 將我單位治療的60例肱骨外上髁炎患者隨機(jī)分成兩組，一組行體外沖擊波治療，一組行局部封閉治療，通過(guò)評(píng)估患者術(shù)前及術(shù)后的疼痛、功能及肘關(guān)節(jié)綜合評(píng)分，對(duì)比兩種方法的療效。結(jié)果 局部封閉注射及體外沖擊波療法均能明顯緩解肱骨外上髁炎患者肘關(guān)節(jié)的疼痛，恢復(fù)肘關(guān)節(jié)功能，與治療前比較差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)，體外沖擊波組的疼痛緩解和功能恢復(fù)更明顯(P＜0.01)。結(jié)論 體外沖擊波和局部封閉注射都能有效地治療肱骨外上髁炎，明顯緩解局部疼痛，恢復(fù)關(guān)節(jié)功能，體外沖擊波療法比局部封閉具有更優(yōu)良的效果。

局部注射；體外沖擊波；肱骨外上髁炎

肱骨外上髁炎又稱網(wǎng)球肘，是肱骨外上髁部伸肌總腱處，特別是橈側(cè)腕屈肌的慢性勞損性肌筋膜炎，在網(wǎng)球運(yùn)動(dòng)員、家庭主婦、廚師、打字員、木工、戰(zhàn)士等人群中，由于職業(yè)特點(diǎn)使前臂反復(fù)進(jìn)行旋轉(zhuǎn)、手腕伸展等運(yùn)動(dòng)，使肌肉止點(diǎn)形成慢性撕裂傷而發(fā)病。其臨床發(fā)生率高、易復(fù)發(fā)、病程長(zhǎng)，成為困擾患者的頑疾。治療肱骨外上髁炎的方法主要有理療、局部封閉、中醫(yī)推拿、小針刀、體外沖擊波療法等[1]。其中局部封閉屬于傳統(tǒng)的簡(jiǎn)單有效的方法，被廣大醫(yī)生所采用，但也存在復(fù)發(fā)率高、反復(fù)注射易造成肌腱損傷等缺點(diǎn)；而體外沖擊波療法對(duì)軟組織慢性損傷性疾病具有安全、無(wú)創(chuàng)、無(wú)并發(fā)癥等優(yōu)點(diǎn)，且此療法經(jīng)FDA認(rèn)證可用于肱骨外上髁炎的治療。現(xiàn)將我們近5年采用以上兩種方法治療的患者進(jìn)行比較，對(duì)比其療效，以更好地指導(dǎo)以后的臨床實(shí)踐。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取2009-01—2013-05在我院門(mén)診部治療的60名肱骨外上髁炎患者為研究對(duì)象，患者年齡18～60歲，性別不限，將60名患者采用隨機(jī)數(shù)字表法分為局部注射組和體外沖擊波組，每組各30例。

肱骨外上髁炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：①有明確慢性勞損病史，肘關(guān)節(jié)疼痛，用力時(shí)疼痛加重。②查體有肱骨外上髁、橈骨頭及二者之間局限性、極敏銳的壓痛，前臂旋前背伸時(shí)疼痛加重。③皮膚無(wú)炎癥，肘關(guān)節(jié)X線正側(cè)位片證實(shí)無(wú)骨質(zhì)病變，活動(dòng)度不受影響。④伸肌腱牽拉試驗(yàn)(Mills)陽(yáng)性。滿足以上診斷標(biāo)準(zhǔn)，排除其他嚴(yán)重疾病，患肢血管、神經(jīng)損傷者納入本研究。

1.2 治療方法 沖擊波組采用EMS公司的Dolorclast放射狀體外沖擊波治療儀，采用體表痛點(diǎn)定位法，找到肘外側(cè)最明顯的壓痛點(diǎn)1～2個(gè)，以壓痛點(diǎn)為中心行沖擊波治療，能流密度0.12 mJ/cm2，每個(gè)點(diǎn)給予沖擊波1 500次，間隔3 d重復(fù)1次，3次為1個(gè)療程。局部注射組采用醋酸曲安奈德1 mL(10 mg)和2%鹽酸利多卡因2 mL混合液，將藥物經(jīng)皮注射至肱骨外上髁處橈側(cè)腕短伸肌起始部深層，觀察封閉治療效果同時(shí)，可間隔2周追加注射一次，總注射次數(shù)不超過(guò)3次。以上兩組在治療過(guò)程中均不給予其他口服藥物、外用藥物及理療等治療手段，囑患肢適當(dāng)制動(dòng)。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 各組治療前后均進(jìn)行VAS視覺(jué)模擬疼痛評(píng)分及功能評(píng)價(jià)：VAS評(píng)分0分為完全無(wú)痛，10分為能想象的最嚴(yán)重的疼痛。功能評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)為優(yōu)：疼痛完全消失，沒(méi)有任何活動(dòng)障礙；良：偶爾略有疼痛，工作和日常生活完全沒(méi)有影響；可：疼痛減輕，但仍影響工作和日?；顒?dòng)；差：疼痛沒(méi)有任何減輕，嚴(yán)重影響日?；顒?dòng)。為綜合評(píng)價(jià)肘關(guān)節(jié)功能，采用美國(guó)特種外科醫(yī)院(HSS)肘關(guān)節(jié)評(píng)分表對(duì)所有患者進(jìn)行評(píng)估。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 VAS評(píng)分以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用兩樣本t檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，功能評(píng)價(jià)采用卡方檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)比較；所用數(shù)據(jù)均由SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件處理。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料 兩組患者治療前的性別比例、年齡、病程等方面都不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(表1)。

2.2 兩組患者的VAS疼痛評(píng)分比較 兩組患者治療后疼痛均明顯緩解，與治療前對(duì)比差異具有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)，體外沖擊波組較局部注射組疼痛緩解更明顯，兩組間治療后差異也具有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01，表2)。

2.3 功能評(píng)估比較 局部注射組達(dá)到功能優(yōu)良的患者為22例，占該組總患者數(shù)的73.3%，而體外沖擊波組優(yōu)良數(shù)為27例，占總患者數(shù)的90.0%(表3)。

2.4 HSS肘關(guān)節(jié)綜合評(píng)分 兩組患者肘關(guān)節(jié)綜合評(píng)分均較治療前有明顯提高(P＜0.01)，體外沖擊波組的功能評(píng)分更高，表明經(jīng)沖擊波治療的患者疼痛緩解更明顯，功能恢復(fù)更好，與局部封閉注射組比較差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01，表4)。

表1 一般資料對(duì)比

表2 兩組患者疼痛對(duì)比

表3 兩組患者功能對(duì)比

表4 兩組患者HSS肘關(guān)節(jié)綜合評(píng)分對(duì)比

3 討論

肱骨外上髁炎是一種慢性無(wú)菌性炎癥，多數(shù)患者無(wú)明確外傷史。該病早期，在肘外側(cè)有類似疲勞的酸痛感，常在前臂大量活動(dòng)后出現(xiàn)，休息后可緩解或消失。隨著疾病的進(jìn)展，這種感覺(jué)呈持續(xù)性疼痛，在舉臂、持工具時(shí)都會(huì)加重。關(guān)于其發(fā)病機(jī)制的病理學(xué)說(shuō)較多，常見(jiàn)的有伸肌總腱起始部損傷學(xué)說(shuō)、環(huán)狀韌帶創(chuàng)傷性炎癥變性學(xué)說(shuō)、橈神經(jīng)分支受累學(xué)說(shuō)和微血管神經(jīng)卡壓學(xué)說(shuō)等。前臂伸肌總腱的微血管神經(jīng)束在生理狀態(tài)下不會(huì)受到擠壓；在創(chuàng)傷、過(guò)度勞累、局部腫脹時(shí)才可能發(fā)生縮窄或粘連等病理變化而產(chǎn)生癥狀[2]。由于病變位置較深，常規(guī)物理因子在治療部位上往往很難到達(dá)深部軟組織。

體外沖擊波療法是一種非侵入性治療手段，在治療骨骼肌肉慢性損傷性疾病方面具有良好的效果，體外沖擊波的能量可以直接聚焦于所需治療部位的深部組織，也就是伸肌總腱附著點(diǎn)上面，部位準(zhǔn)確直接達(dá)到松解鎮(zhèn)痛的作用[3]。局部封閉注射將糖皮質(zhì)激素注射入損傷部位，達(dá)到最直接的局部抗炎鎮(zhèn)痛功效。在本研究中，兩種療法都取得了較好的療效，患者肘關(guān)節(jié)的疼痛、功能及綜合評(píng)分較治療前都有了顯著的提高。而兩種療法相比較而言，體外沖擊波療法在緩解疼痛 (1.07±0.31對(duì)比2.14±0.55)和綜合評(píng)估 (91.06±8.07對(duì)比82.71±7.65)中，療效要更優(yōu)于局部封閉注射的效果。

體外沖擊波療法作用機(jī)制仍不清楚，目前認(rèn)為體外沖擊波在局部形成剪切力，空化作用將力學(xué)信號(hào)轉(zhuǎn)變?yōu)轶w內(nèi)的生物信號(hào)，通過(guò)松解肌腱局部的粘連，在局部形成自由基，促進(jìn)成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子等的分泌等，達(dá)到修復(fù)肌腱的目的；同時(shí)，體外沖擊波還可以破壞疼痛感受器，影響疼痛信號(hào)的傳遞，并釋放抑制疼痛的介質(zhì)，而明顯緩解局部的疼痛[4]。而糖皮質(zhì)激素局部注射于肌筋膜及腱鞘，能減輕充血，降低細(xì)胞壁和細(xì)胞膜的通透性，減少炎性滲出，抑制組胺及其毒性物質(zhì)的形成與釋放，并能抑制結(jié)締組織的增生。

邢更彥[5]應(yīng)用該方法治療網(wǎng)球肘236例，經(jīng)8～22個(gè)月隨訪，結(jié)果顯示療效優(yōu)良率88.9%，首次治療優(yōu)良者占總優(yōu)良率的86%，并這些病例未出現(xiàn)并發(fā)癥。Hay等[6]的研究發(fā)現(xiàn)：在封閉后的6周內(nèi)可以有效地緩解患者的疼痛癥狀，但是復(fù)發(fā)率較高，約有63%的患者會(huì)復(fù)發(fā)，遠(yuǎn)期療效不確定。

總體而言，體外沖擊波治療肱骨外上髁炎效果更佳，復(fù)發(fā)率及并發(fā)癥發(fā)生率更低，但要求有體外沖擊波治療儀。而局部封閉治療具有費(fèi)用低、簡(jiǎn)單實(shí)用等優(yōu)點(diǎn)，更適合于基層衛(wèi)生院、社區(qū)服務(wù)站等。根據(jù)硬件條件和患者的特點(diǎn)選擇合適的治療方法，體外沖擊波療法和局部封閉治療都能達(dá)到較好的效果。

[1]王居勇，陳佳妮，沈惠良，等.肱骨外上髁炎局部注射治療方法的臨床探討[J].中華臨床醫(yī)師雜志，2011，5(3)：847-849.

[2]高宏鷹.肱骨外上髁炎病因探討及臨床綜合治療分析[J].中國(guó)醫(yī)藥科學(xué)，2012，2(1)：173-174.

[3]邢更彥，井茹芳，楊傳鐸.體外沖擊波治療網(wǎng)球肘、肩周炎及跟痛癥的作用探討[J].現(xiàn)代康復(fù)，2001，5(22)：30-31.

[4]樊濤，黃國(guó)志，曹安，等.體外沖擊波與超聲波治療肱骨外上髁炎的療效對(duì)比研究[J].中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2013，28(7)：628-631.

[5]邢更彥.骨肌疾病體外沖擊波療法[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2007.

[6]Hay EM，Paterson SM，Lewis M，et al.Pragmatic randomised controlled trial of local corticosteroid injection and naproxen for treatment of lateral epicondylitis of elbow in primary care[J].BMJ，1999，(319)：964-968.

2014-07-02)

1005-619X(2015)01-0045-02

10.13517/j.cnki.ccm.2015.01.018

310020武警杭州療養(yǎng)院