馬璐璐，任立英，黃宇光*

(中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院 1.麻醉科； 2.麻醉科手術(shù)室， 北京 100730)

?

人工膝關(guān)節(jié)表面置換術(shù)患者術(shù)后鎮(zhèn)痛效果調(diào)查

馬璐璐1，任立英2，黃宇光1*

(中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院 1.麻醉科； 2.麻醉科手術(shù)室， 北京 100730)

目的對(duì)人工膝關(guān)節(jié)表面置換術(shù)患者術(shù)后鎮(zhèn)痛效果進(jìn)行評(píng)估。方法對(duì)2011年1月-2012年6月在北京協(xié)和醫(yī)院行人工膝關(guān)節(jié)表面置換術(shù)的430名患者術(shù)后鎮(zhèn)痛效果進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果連續(xù)股神經(jīng)阻滯組視覺(jué)模擬評(píng)分低于靜脈自控鎮(zhèn)痛組。舒芬太尼和嗎啡靜脈自控鎮(zhèn)痛效果類似，但舒芬太尼組惡心、嘔吐不良反應(yīng)發(fā)生率低于嗎啡組。結(jié)論人工膝關(guān)節(jié)表面置換術(shù)術(shù)后疼痛評(píng)分高，單一的鎮(zhèn)痛模式不能滿足術(shù)后鎮(zhèn)痛需求，應(yīng)采用多模式鎮(zhèn)痛方式，緩解術(shù)后疼痛，提高患者滿意度。

術(shù)后急性疼痛；靜脈自控鎮(zhèn)痛；連續(xù)股神經(jīng)阻滯；視覺(jué)模擬評(píng)分；人工膝關(guān)節(jié)表面置換術(shù)

人工膝關(guān)節(jié)表面置換術(shù)后通常會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的疼痛。術(shù)后鎮(zhèn)痛效果不佳，可導(dǎo)致患者，尤其是老年患者心肺并發(fā)癥及意識(shí)水平下降的發(fā)生增加。嚴(yán)重者可影響患者術(shù)后的功能鍛煉，并增加麻痹性腸梗阻、尿潴留和深靜脈血栓的風(fēng)險(xiǎn)，延長(zhǎng)住院時(shí)間和增加住院費(fèi)用[1]。

多種鎮(zhèn)痛技術(shù)均可用于人工膝關(guān)節(jié)表面置換術(shù)患者的術(shù)后鎮(zhèn)痛，如嗎啡鞘注、硬膜外鎮(zhèn)痛、連續(xù)或單次股神經(jīng)阻滯、關(guān)節(jié)腔內(nèi)藥物注射等。然而治療術(shù)后鎮(zhèn)痛時(shí)，鎮(zhèn)痛方式的選擇、藥物的種類和劑量存在著較大的個(gè)體差異[2]。選擇合適的鎮(zhèn)痛方式，優(yōu)化給藥模式，才能達(dá)到最佳鎮(zhèn)痛效果。本研究的目的是對(duì)人工膝關(guān)節(jié)表面置換術(shù)患者術(shù)后鎮(zhèn)痛進(jìn)行回顧性分析，了解不同鎮(zhèn)痛方式效果和并發(fā)癥的發(fā)生，為臨床鎮(zhèn)痛方式的選擇提供指導(dǎo)性意義。

1 材料與方法

1.1 病例

對(duì)北京協(xié)和醫(yī)院2011年1月至2012年6月行人工膝關(guān)節(jié)表面置換術(shù)并行術(shù)后鎮(zhèn)痛的430例患者進(jìn)行了回顧性分析。本研究共收集了430例患者的臨床資料，其中男性患者64例，女性患者366例?；颊叩钠骄挲g為(69±12)歲，BMI(body mass index)為26±4。病因?yàn)楣切躁P(guān)節(jié)炎(395例，92.0%)、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(26例，6%)、血友病(7例，1.6%)、強(qiáng)制性脊柱炎(1例，0.2%)和發(fā)育性異常(1例，0.2%)。

1.2 方法

排除標(biāo)準(zhǔn)：同時(shí)行全膝和全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者、翻修手術(shù)患者以及未使用術(shù)后靜脈自控鎮(zhèn)痛的患者。收集患者的相關(guān)信息，包括患者的年齡、性別、BMI和病因，通過(guò)查閱術(shù)后鎮(zhèn)痛訪視單了解患者的鎮(zhèn)痛方式、阿片類藥物種類及用量，記錄術(shù)后第1天和第2天靜止和運(yùn)動(dòng)狀態(tài)視覺(jué)模擬評(píng)分(visual analogue score，VAS評(píng)分)等相關(guān)資料，了解不同鎮(zhèn)痛方式中重度疼痛的發(fā)生率，并分析惡心、嘔吐及嗜睡等阿片類藥物不良反應(yīng)的發(fā)生。

VAS評(píng)分的標(biāo)準(zhǔn)：以0～10分為標(biāo)準(zhǔn)，0分代表無(wú)痛，10分代表最劇烈的疼痛;3分以下為輕度痛,患者能忍受;4～6分為中度疼痛，并影響睡眠，尚能忍受；7～10分為重度疼痛，患者有強(qiáng)烈的疼痛,疼痛難忍。

根據(jù)患者術(shù)后鎮(zhèn)痛方式分為兩組：靜脈患者自控鎮(zhèn)痛(patient control analgesia，PCA)組(389例)和連續(xù)股神經(jīng)阻滯組(41例)。靜脈患者自控鎮(zhèn)痛組根據(jù)阿片類藥物的不同又分為：?jiǎn)岱冉M、舒芬太尼組和酒石酸布托啡諾組。連續(xù)股神經(jīng)阻滯組采用超聲或神經(jīng)刺激器引導(dǎo)下穿刺置管，局麻藥選擇0.15%～0.20%羅哌卡因，6～8 mL/h背景輸注，bolus 6～10 mL/次。本觀察中，靜脈鎮(zhèn)痛PCA阿片類藥物的選擇包括：?jiǎn)岱?99例、舒芬太尼84例和酒石酸布托啡諾6例。由于使用酒石酸布托啡諾的患者數(shù)較少，因此僅比較了嗎啡和舒芬太尼的鎮(zhèn)痛效果。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

靜脈PCA 和連續(xù)股神經(jīng)阻滯兩組患者的一般情況(表1)。

表1 靜脈PCA組和連續(xù)股神經(jīng)阻滯組患者一般情況比較

靜止?fàn)顟B(tài)下，術(shù)后第1天和第2天PCA和連續(xù)股神經(jīng)阻滯兩組患者輕度疼痛和中重度疼痛所占的比例無(wú)顯著性差異，提示兩組鎮(zhèn)痛效果相似；運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下，術(shù)后第1天神經(jīng)阻滯組的鎮(zhèn)痛效果顯著優(yōu)于PCA組(P<0.001)。盡管術(shù)后第2天連續(xù)股神經(jīng)阻滯組的鎮(zhèn)痛效果與靜脈PCA組無(wú)顯著性差異,但仍可觀察到神經(jīng)阻滯組中重度疼痛患者所占比例小于PCA組(表2)。

表2 人工膝關(guān)節(jié)表面置換術(shù)患者術(shù)后第1天和第2天靜脈PCA組和連續(xù)股神經(jīng)阻滯組鎮(zhèn)痛效果比較

*P<0.05 compared with intravenous PCA group.

術(shù)后第1天和第2天在靜止和運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下，靜脈PCA舒芬太尼和嗎啡組兩組患者鎮(zhèn)痛效果相同(表3)。

表3 人工膝關(guān)節(jié)表面置換術(shù)患者用嗎啡和舒芬太尼PCA鎮(zhèn)痛效果比較

惡心、嘔吐及嗜睡是阿片類藥物最常見(jiàn)的不良反應(yīng)。本觀察中，惡心、嘔吐及嗜睡的發(fā)生率分別為37%、29%和12%。從各組患者不良反應(yīng)的發(fā)生(表4)可見(jiàn)，嗎啡組惡心、嘔吐不良反應(yīng)的發(fā)生高于舒芬太尼組，兩組嗜睡的發(fā)生率及因不能耐受不良反應(yīng)而停用的比例相似。連續(xù)股神經(jīng)阻滯組有2例因阻滯效果不滿意而停用，無(wú)摔倒、低血壓等不良反應(yīng)的發(fā)生。

表4 患者自控PCA不良反應(yīng)比較

*P<0.05 compared with morphine.

3 討論

本研究表明，人工膝關(guān)節(jié)表面置換術(shù)后，與靜脈患者自控鎮(zhèn)痛(patient control analgesia, PCA)相比，連續(xù)股神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛效果更佳，尤其是運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下，這與文獻(xiàn)報(bào)道一致[3- 4]。連續(xù)股神經(jīng)阻滯可以緩解患者術(shù)后運(yùn)動(dòng)時(shí)疼痛，這為患者術(shù)后早期行主動(dòng)或被動(dòng)關(guān)節(jié)功能鍛煉提供了有利條件。

術(shù)后疼痛是影響患者術(shù)后整體滿意度的主要因素[5]。膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者以老年、女性和肥胖患者居多。人工膝關(guān)節(jié)表面置換術(shù)手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后疼痛程度高，且術(shù)后需要盡早進(jìn)行主動(dòng)和被動(dòng)功能鍛煉。盡管連續(xù)骨神經(jīng)阻滯的鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于靜脈PCA，但連續(xù)股神經(jīng)阻滯組仍有部分患者訴中重度疼痛，從而提示單一的鎮(zhèn)痛模式不能滿足全膝關(guān)節(jié)表面置換術(shù)患者術(shù)后鎮(zhèn)痛的需求。

靜脈PCA是最常用的術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛方式，嗎啡和舒芬太尼是兩種常用的阿片類藥物。本研究中兩者鎮(zhèn)痛效果是相同的。盡管靜脈PCA的安全性已經(jīng)得到多項(xiàng)研究的證實(shí)，但其惡心、嘔吐、嗜睡和呼吸抑制等不良反應(yīng)不容忽視。據(jù)報(bào)道惡心發(fā)生率高達(dá)30%，嘔吐發(fā)生率高達(dá)50%，而高?；颊邜盒膰I吐發(fā)生率可高達(dá)80%[6- 8]。本觀察中，惡心嘔吐發(fā)生率與文獻(xiàn)報(bào)道類似。盡管嗎啡組和舒芬太尼組兩組患者因嚴(yán)重不良反應(yīng)而停用的比例無(wú)顯著性差異，但嗎啡組惡心、嘔吐發(fā)生率高于舒芬太尼組。因此對(duì)于人工膝關(guān)節(jié)表面置換術(shù)患者，術(shù)后靜脈PCA選擇舒芬太尼時(shí)，患者的舒適度優(yōu)于嗎啡。

人工膝關(guān)節(jié)表面置換術(shù)術(shù)后患者疼痛評(píng)分高，鎮(zhèn)痛治療要求高，以提高患者滿意度。單一的鎮(zhèn)痛模式，靜脈PCA或連續(xù)股神經(jīng)阻滯均不能完全緩解患者術(shù)后疼痛，因此多模式鎮(zhèn)痛是解決此類患者術(shù)后疼痛的方法。

[1] Parvizi J, Porat M, Gandhi K,etal. Postoperative pain management techniques in hip and knee arthroplasty[J]. Instr Course Lect, 2009,58:769- 779.

[2] Manworren RC. Multimodal pain management and the future of a personalized medicine approach to pain[J]. AORN J, 2015,101:307- 318.

[3] Lee RM, Lim Tey JB, Chua NH. Postoperative pain control for total knee arthroplasty: continuous femoral nerve block versus intravenous patient controlled analgesia[J]. Anesth Pain Med,2012,1: 239- 242.

[4] Fischer HB, Simanski CJ, Sharp C,etal. A procedure-specific systematic review and consensus recommendations for postoperative analgesia following total knee arthroplasty[J]. Anaesthesia,2008,63:1105- 1123.

[5] Hamilton DF, Lane JV, Gaston P,etal. What determines patient satisfaction with surgery? A prospective cohort study of 4709 patients following total joint replacement[J]. BMJ OPEN, 2013,3:e002525. doi: 10.1136/bmjopen- 2012- 002525.

[6] Apfel CC, Laara E, Koivuranta M,etal. A simplified risk score for predicting postoperative nausea and vomiting:conclusions from cross-validations between two centers[J]. Anesthesiology, 1999,91:693- 700.

[7] Koivuranta M, Laara E, Snare L,etal.A survey of postoperative nausea and vomiting[J]. Anaesthesia,1997,52:443- 449.

[8] Sinclair DR, Chung F, Mezei G. Can postoperative nausea and vomiting be predicted?[J]. Anesthesiology,1999,91:109- 118.

新聞點(diǎn)擊

臉部注射肉毒桿菌影響手觸感

據(jù)英國(guó)《BBC新聞》(BBC NEWS)2013-11-27報(bào)道，瑞士蘇黎世研究人員研究了人臉部注射肉毒桿菌后的大腦反應(yīng)，發(fā)現(xiàn)肉毒桿菌讓臉部神經(jīng)癱瘓，連帶大腦對(duì)手部接觸的反應(yīng)也減弱。

蘇黎世大學(xué)神經(jīng)資訊研究所及蘇黎世聯(lián)邦綜合理工學(xué)院(EPFZ)的Arko Ghosh教授指導(dǎo)其團(tuán)隊(duì)進(jìn)行了這項(xiàng)研究。他們?cè)?5名志愿者的額頭上注射肉毒桿菌，并測(cè)量注射前后的腦電波，6周后發(fā)現(xiàn)，相關(guān)大腦區(qū)塊對(duì)手部接觸的反應(yīng)趨弱。

大腦中對(duì)臉部神經(jīng)及手部神經(jīng)的反應(yīng)區(qū)塊是相鄰的，都在體感皮層內(nèi)。在某些極端情況下，這相鄰的兩區(qū)說(shuō)明了為什么有些人手部截肢后被觸摸臉時(shí)，會(huì)覺(jué)得自己已經(jīng)不在的手也有感覺(jué)。

Arko Ghosh教授認(rèn)為，注射肉毒桿菌會(huì)改變大腦處理感官印象的過(guò)程，注射的部位對(duì)肌肉動(dòng)作的影響大小也可能不同。

目前研究員持續(xù)探討受試者的手部感覺(jué)，但Arko Ghosh教授表示，“注射肉毒桿菌不會(huì)改變大腦”的說(shuō)法是錯(cuò)誤的。

不過(guò)與之相反的是，整形醫(yī)生說(shuō)，在臨床實(shí)踐或許多研究中，都未證明在臉上注射肉毒桿菌對(duì)手部感覺(jué)有任何影響。

女性活得久不見(jiàn)得比較健康

據(jù)美國(guó)國(guó)家科學(xué)院院報(bào)(PNAS)網(wǎng)站(2013-11-19)報(bào)道，一般認(rèn)為女性活得比較長(zhǎng)壽且比男性健康，但近日一項(xiàng)在美國(guó)過(guò)敏、氣喘與免疫學(xué)院年會(huì)(annual meeting of the ACAAI)上發(fā)表的研究卻對(duì)女性是否比男性健康提出疑問(wèn)，研究報(bào)告稱雖然女性活得比較久，但卻相對(duì)得付出一些健康代價(jià)，研究發(fā)現(xiàn)女性的免疫系統(tǒng)疾病、過(guò)敏及氣喘的風(fēng)險(xiǎn)都比男性高。

研究指出，女性的免疫系統(tǒng)比男性健全，好處是對(duì)感染有抵抗力，但壞處則是好發(fā)自體免疫疾病。在美國(guó)西部，自體免疫疾病約占所有疾病負(fù)擔(dān)的5%，但女性占多數(shù)此類疾病患者的80%以上。

研究報(bào)告舉例：自體免疫性低甲狀腺功能癥(Hashimoto’s disease)患者中90%為女性，該疾病為一種慢性炎性反應(yīng)，屬于自體免疫疾病的一種，患者從年輕時(shí)就會(huì)有輕微甲狀腺腫的問(wèn)題，但甲狀腺功能的檢查都是正常的，多半在停經(jīng)后較容易明顯發(fā)病。白斑(vitiligo)則是另一種自體免疫機(jī)制、先天黑色素細(xì)胞缺陷所產(chǎn)生的疾病，癥狀為皮膚出現(xiàn)境界鮮明、形狀不規(guī)則的雪白的斑塊，女性患者比例稍超過(guò)半數(shù)。其余女性患者比例界于之間的還包括葛瑞夫茲癥(甲狀腺亢進(jìn)癥最常見(jiàn)的一種)、多發(fā)性硬化癥、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、紅斑性狼瘡等。

而氣喘與過(guò)敏性疾病雖然在前青春期時(shí)男性患者比女性多，但進(jìn)入成年階段后女性患者的比例慢慢會(huì)高于男性，這類疾病包括鼻炎、氣喘及食物過(guò)敏，研究推測(cè)可能是激素狀態(tài)或脂肪細(xì)胞的改變所造成的影響。

研究最后認(rèn)為，過(guò)敏及免疫系統(tǒng)專家與醫(yī)生應(yīng)重視生理性別(sex)在這類疾病差異性表現(xiàn)的重要性，同時(shí)也應(yīng)了解社會(huì)性別(gender)會(huì)影響到男女取得健康照護(hù)資源的機(jī)會(huì)與渠道。

A retrospective survey of patients’ satisfaction to pain relief after total knee replacement

MA Lu-lu1, REN Li-ying2, HUANG Yu-guang1*

(1.Dept. of Anesthesiology; 2.Dept. of Anesthesiology & Operating Room, PUMC Hospital, CAMS, Beijing 100730, China)

ObjectiveTo evaluate the efficacy of postoperative analgesia in patients after total knee replacement.Methods430 patients who had total knee replacement between January 2011 and June 2012 at Peking Union Medical College Hospital were enrolled.ResultsContinous femoral nerve block showed a better pain control in patients after total knee replacement. Morphine and sufentanil had similar analgesic effect for intravenous patient control analgesia. Side effects, including nausea and vomiting were more often recorded in morphine group.ConclusionsPostoperative pain after total knee replacement is usually severe and multi-model analgesia is necessary for this group of patients.

acute postoperative pain; intravenous patient control analgesia; continous femoral nerve block; visual analogue scale; total knee replacement

2014- 12- 23

：2015- 03- 15

*通信作者(correspondingauthor)：garybeijing@163.com

1001-6325(2015)05-0680-04

研究論文

R614.2+7

：A