吳根發(fā) 陳超

經(jīng)皮椎間孔鏡與顯微內(nèi)窺鏡治療腰椎間盤(pán)突出癥對(duì)比分析

吳根發(fā) 陳超

目的 探討經(jīng)皮椎間孔鏡與顯微內(nèi)窺鏡治療腰椎間盤(pán)突出癥（LDH）的臨床應(yīng)用效果。方法 選取80例LDH患者，隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，各40例，分別給予經(jīng)皮椎間孔鏡治療和顯微內(nèi)窺鏡治療，觀察2組手術(shù)情況、術(shù)后腰痛疼痛、腰椎功能和并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果 觀察組術(shù)中出血量為（13.7±3.5）mL、住院時(shí)間為（7.2±1.5）d，均明顯少于對(duì)照組的（86.7±32.4）mL、（12.7±3.7）d（P＜0.05）；觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率7.5%，明顯低于對(duì)照組的20.0%（P＜0.05）。結(jié)論 經(jīng)皮椎間孔鏡治療LDH療效確切，安全可靠，值得臨床應(yīng)用推廣，但需保證手術(shù)適應(yīng)證。

腰椎間盤(pán)突出癥；經(jīng)皮椎間孔鏡；顯微內(nèi)窺鏡

腰椎間盤(pán)突出癥（LDH）是骨科多發(fā)病、常見(jiàn)病，對(duì)患者日常工作和生活帶來(lái)嚴(yán)重影響，雖然大多數(shù)患者經(jīng)保守治療后能夠控制患者病情，但仍存在20%左右的患者需接受外科手術(shù)治療[1]。本研究對(duì)比分析了經(jīng)皮椎間孔鏡和顯微內(nèi)窺鏡治療LDH的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年4月～2014年4月解放軍第一八四醫(yī)院收治的LDH患者80例。納入標(biāo)準(zhǔn)：腰痛、伴有單側(cè)下肢麻木感和放射痛，坐骨神經(jīng)或股神經(jīng)牽拉試驗(yàn)呈陽(yáng)性；患者的體征及臨床癥狀符合突出節(jié)段表現(xiàn)；經(jīng)椎間盤(pán)造影、CT、MRI檢查確診為單節(jié)段椎間盤(pán)突出癥；接受保守治療效果欠佳。排除標(biāo)準(zhǔn)：腰痛非椎間盤(pán)源性或根性神經(jīng)疼痛；多節(jié)段椎間盤(pán)突出；椎間盤(pán)鈣化、椎間隙狹窄、腰椎畸形明顯；病變節(jié)段椎間盤(pán)有手術(shù)或介入治療史；腰椎滑脫或腰椎不穩(wěn)；嚴(yán)重椎間盤(pán)炎。

根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為觀察組和對(duì)照組，每組40例。觀察組中男24例，女16例，年齡23～59歲，平均（38.5±4.6）歲；病程6個(gè)月～7年，平均（16.3±2.1）個(gè)月；其中7例中央型突出、22例旁中央型突出、11例椎間孔型突出。對(duì)照組中男22例，女18例，年齡25～61例，平均（41.3±5.1）歲，病程3個(gè)月～8年，平均（17.1±3.3）個(gè)月；12例中央型突出、19例旁中央型突出、9例椎間孔型突出。2組患者在年齡、性別、病程、病情等基本資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 方法 觀察組：給予經(jīng)皮椎間孔鏡手術(shù)治療。取俯臥位，微懸空腹部屈膝屈髖，保證患者體位舒適。術(shù)前，利用X線定位病變椎間盤(pán)，常規(guī)消毒，利用1%利多卡因于局部行浸潤(rùn)麻醉[2-3]；手術(shù)入路為側(cè)后方，透視下穿刺，置入導(dǎo)絲，然后拔出穿刺針，將皮膚切開(kāi)8.0mm后準(zhǔn)確置入套管，與椎間孔鏡連接，使用生理鹽水反復(fù)沖洗，辨認(rèn)解剖結(jié)構(gòu)；在椎間孔鏡指導(dǎo)下利用髓核鉗將病變髓核組織摘除，待神經(jīng)根完全減壓后將器械拔出，止血，縫合1針，術(shù)畢。

對(duì)照組：給予顯微內(nèi)窺鏡治療。麻醉消毒方法同觀察組，利用X線定位目標(biāo)椎間隙，于病變節(jié)段正中做3.0cm切口，將皮膚和皮下組織切開(kāi)，剝離椎旁肌，充分暴露病變階段，放置顯微內(nèi)窺鏡，將椎板外組織清除干凈；磨除關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)部分骨質(zhì)及部分椎板下緣，將黃韌帶部分切除；暴露硬膜囊和神經(jīng)根，將病變髓核組織摘除[4-5]。電凝止血，對(duì)靜脈叢出血可利用明膠海綿止血；若伴有根神經(jīng)管和側(cè)隱窩狹窄，應(yīng)給予解除；松解滿意為神經(jīng)根可活動(dòng)3～5mm。沖洗切口，留置引流管，縫合，術(shù)畢。

1.3 觀察指標(biāo) 術(shù)前及術(shù)后6個(gè)月，對(duì)患者實(shí)施隨訪，根據(jù)視覺(jué)疼痛評(píng)分（VAS）量表對(duì)患者腰腿疼痛程度進(jìn)行評(píng)價(jià)；根據(jù)Oswestry 功能障礙指數(shù)（ODI）對(duì)患者腰椎功能情況進(jìn)行評(píng)價(jià)；觀察2組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、切口長(zhǎng)度、住院時(shí)間以及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料采用“x±s”表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組手術(shù)及術(shù)后情況比較 2組手術(shù)時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；2組術(shù)中出血量、平均切口長(zhǎng)度、住院時(shí)間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 2組腰椎間盤(pán)突出癥患者手術(shù)及術(shù)后情況比較（x±s）

2.2 2組VAS、ODI評(píng)分比較 手術(shù)前后，2組患者VAS疼痛評(píng)分、ODI評(píng)分差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后6個(gè)月，2組VAS、ODI評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.136，P＞0.05）。見(jiàn)表2。

2.3 2組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組患者術(shù)后出現(xiàn)3例患肢感覺(jué)異常，對(duì)照組出現(xiàn)2例患肢無(wú)力、3例患肢感覺(jué)異常、1例硬脊膜撕裂、2例尿潴留，2組患者均無(wú)發(fā)生神經(jīng)根損傷；觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為7.5%，明顯低于對(duì)照組的20.0%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=6.742，P＜0.05）。

3 討論

目前，治療LDH的常規(guī)手術(shù)方法是腰椎后路開(kāi)放術(shù)，取得了良好的治療效果，但需對(duì)患者實(shí)施全身麻醉且手術(shù)會(huì)破壞腰椎旁組織、神經(jīng)和骨質(zhì)，術(shù)后患者容易發(fā)生腰椎不穩(wěn)、椎間隙狹窄、蛛網(wǎng)膜炎、神經(jīng)根及硬膜囊粘連等并發(fā)癥。統(tǒng)計(jì)顯示，開(kāi)放手術(shù)術(shù)后患者復(fù)發(fā)率較高，且部分患者硬膜外會(huì)形成瘢痕組織，使神經(jīng)受壓迫情況加重，需行二次手術(shù)。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，顯微鏡技術(shù)逐漸在LDH手術(shù)治療中得到應(yīng)用[6]。顯微內(nèi)窺鏡和經(jīng)皮穿刺在臨床上的應(yīng)用取得了顯著療效，得到醫(yī)學(xué)界的關(guān)注重視。

與傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)相比，顯微內(nèi)窺鏡手術(shù)治療LDH減少對(duì)椎板的開(kāi)放和椎旁肌肉剝離，在保證有效減壓的同時(shí)保留了脊柱后結(jié)構(gòu)，在椎間隙探查、擴(kuò)大側(cè)隱窩和神經(jīng)根管、分離神經(jīng)根方面具有顯著優(yōu)勢(shì)，但是顯微內(nèi)窺鏡對(duì)不同深度、不同層次的組織顯像模糊，術(shù)中需不斷調(diào)節(jié)焦距。本研究結(jié)果顯示，觀察組手術(shù)時(shí)間短于對(duì)照組，術(shù)中出血量和切口長(zhǎng)度明顯小于對(duì)照組，說(shuō)明了作為微創(chuàng)技術(shù)的經(jīng)皮椎間孔鏡手術(shù)的顯著優(yōu)勢(shì)：局部麻醉狀態(tài)下保持患者清醒，減少了麻醉風(fēng)險(xiǎn)以及對(duì)神經(jīng)根的損傷；切口小，患者疼痛小，創(chuàng)傷小，術(shù)后愈合快，且無(wú)需應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物；利用擴(kuò)張肌肉，不會(huì)對(duì)關(guān)節(jié)突、椎板、椎旁韌帶和肌肉造成破壞，避免對(duì)椎管內(nèi)結(jié)果和神經(jīng)的損害，通常術(shù)后椎管內(nèi)不會(huì)形成瘢痕組織；手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血少，縮短了患者住院時(shí)間，有利于減輕其經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[7-9]。但顯微內(nèi)窺鏡術(shù)作為開(kāi)放手術(shù)與顯微技術(shù)的結(jié)合，其手術(shù)適應(yīng)證較經(jīng)皮椎間孔鏡更加廣泛。

本研究結(jié)果表明，2組患者術(shù)后VAS、ODI評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明兩種手術(shù)治療LDH均能取得良好效果，可有效解除髓核組織對(duì)神經(jīng)根的壓迫，有利于緩解疼痛，促進(jìn)患者腰椎功能恢復(fù)。術(shù)后，2組患者均出現(xiàn)患肢感覺(jué)異常情況，臨床表現(xiàn)為疼痛過(guò)敏、下肢麻醉，這可能與術(shù)中操作熟練程度、解剖結(jié)構(gòu)沒(méi)有明確辨認(rèn)有關(guān)，提示兩種手術(shù)均需要解剖學(xué)知識(shí)扎實(shí)的術(shù)者，熟悉椎板間隙和神經(jīng)根間關(guān)系，且嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)范，避免副損傷。本研究結(jié)果顯示，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，其原因是經(jīng)皮椎間孔鏡治療屬于間盤(pán)內(nèi)減壓，并不在椎管內(nèi)進(jìn)行操作，不會(huì)對(duì)硬膜囊、神經(jīng)根或血管造成損傷，手術(shù)安全性更高，術(shù)后患者發(fā)生硬膜囊撕裂、患肢無(wú)力的概率較低[10]。術(shù)后為了預(yù)防感染、椎間盤(pán)炎等并發(fā)癥，術(shù)中必須嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，徹底消毒器械，通常術(shù)后無(wú)需應(yīng)用抗生素。

綜上所述，經(jīng)皮椎間孔鏡治療LDH療效顯著，手術(shù)創(chuàng)傷小，對(duì)患者損傷較少，有利于降低并發(fā)癥發(fā)生率，患者可早日康復(fù)出院，具有可行性和安全性。但由于兩種手術(shù)具有不同適應(yīng)證，因此在臨床實(shí)踐中應(yīng)根據(jù)患者病情選擇最適宜的手術(shù)方式。

[1] 徐長(zhǎng)科.顯微椎間盤(pán)鏡治療腰椎間盤(pán)突出癥[J].中國(guó)綜合臨床，2003，19(8)：731-732.

[2] 賴以毅，何春軍，陳浩樑，等.椎間盤(pán)鏡治療腰椎間盤(pán)突出癥[J].醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐，2014，27(4)：489-490.

[3] 章小軍.后路顯微內(nèi)窺鏡椎間盤(pán)切除術(shù)治療腰椎間盤(pán)突出癥的療效觀察[J].微創(chuàng)醫(yī)學(xué)，2011，6(1)：15-18.

[4] 吳小程，周躍，李長(zhǎng)青.經(jīng)皮椎間孔鏡與顯微內(nèi)窺鏡治療腰椎間盤(pán)突出癥的前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究[J].第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)，2009，31(9)：843-846.

[5] 李正宇.經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)在腰椎間盤(pán)突出癥治療中的應(yīng)用與進(jìn)展[J].西南軍醫(yī)，2012，14(4)：634-636.

[6] 張毅，黃象望.后路顯微內(nèi)窺鏡微創(chuàng)治療腰椎間盤(pán)突出癥58例報(bào)告[J].脊柱外科雜志，2004，2(3)：133-135.

[7] 劉超.經(jīng)皮椎間孔鏡治療老年腰椎間盤(pán)突出癥的近中期療效[J].中國(guó)醫(yī)藥，2013，8(8)：1134-1135，1138.

[8] 王鴻晨，葉猛，張偉學(xué).經(jīng)皮椎間孔鏡治療腰椎間盤(pán)突出癥的療效分析[J].臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2014，13(5)：385-387.

[9] 高國(guó)勇，陳廖斌，鎮(zhèn)萬(wàn)新，等.經(jīng)皮椎間孔鏡微創(chuàng)技術(shù)治療腰椎間盤(pán)突出癥[J].中華顯微外科雜志，2012，35(5)：423-425.

[10] 鐘紅發(fā)，陳榮春，盧志軍，等.經(jīng)皮椎間孔鏡下髓核摘除術(shù)治療腰椎間盤(pán)突出癥的近期療效[J].實(shí)用臨床醫(yī)學(xué)，2013，14(8)：30-32.

Objective To observe the clinical application effect of percutaneous transforaminal endoscopic discectomy and microendoscopic discectomy treating lumbar disc herniation(LDH). Methods 80 cases with LDH were selected and divided into two groups, the observation group and the control group. The observation group was treated with percutaneous transforaminal endoscopic discectomy, and the control group was treated with microendoscopic discectomy. The operation condition, lumbago and lumbar function after operation, and complications of two groups were compared. Results In the observation group, the bleeding amount was (13.7±3.5) mL, and the length of stay was (7.2±1.5) d, which was less than that of the control group, (86.7±32.4) mL and (12.7±3.7) d (P＜0.05). The incidence rate of complications after operation in the observation group was 7.5%, which was evidently lower than that of the control group (20.0%) (P＜0.05）. Conclusion Percutaneous transforaminal endoscopic discectomy treating LDH not only has exact effect, but also is safe and reliable, which is worthy of clinical promotion and application, but it needs to ensure operation indications.

Lumbar disc herniation;Percutaneous transforaminal endoscopic discectomy;Microendoscopic discectomy

10.3969/j.issn.1009-4393.2015.30.035

江西 335000 解放軍第一八四醫(yī)院骨科 （吳根發(fā) 陳超）